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臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　101年度保險上易字第9號 上　訴　人　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　蔡宏圖 訴訟代理人　吳光陸律師 訴訟代理人　廖瑞鍠律師 被上訴人　　邱玉枝 法定代理人　邱權裕 法定代理人　張秀蓮 訴訟代理人　張幸茵律師 複代理人　　王昌鑫律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年6 月5日臺灣彰化地方法院100年度保險字第11號第一審判決提起上 訴，本院於101年8月21日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決主文第一項關於命上訴人給付超過新台幣24萬元及其利息 之部分並該部分假執行之宣告暨訴訟費用負擔之裁判均廢棄。 前開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。 其餘上訴駁回。 第一、二審訴訟費用由上訴人負擔百分之二十，餘由被上訴人負 擔。 事實及理由 一、被上訴人方面 ㈠、被上訴人於原審起訴主張：伊以自己為要保人及被保險人， 向上訴人投保「國泰新住院醫療終身健康保險」（保單號碼 ：0000000000號）、「國泰新鍾愛終身壽險」（保單號碼： 0000000000號）；而其中國泰新住院醫療終身健康保險契約 （下稱系爭保險契約）約定之內容為，若被保險人住院治療 超過30日者，除按投保之住院醫療保險金日額乘以實際住院 日數外，並對於實際住院日數超過30日的部分，每日加計一 倍的住院醫療保險金日額合併給付。伊於民國96年6月23日 因車禍受有頭部外傷致雙側偏癱，經原法院於同年9 月26日 以96年度禁字第102號裁定宣告為禁治產人，並由伊之父邱 權裕、母張秀蓮於同年10月18日辦理監護登記在案。而伊因 上開車禍傷害，自98年8月27日起即在衛生署南投醫院復健 科持續接受治療，住院醫療天數超過30日，符合上開系爭保 險契約所約定請領加計一倍之醫療保險金即日額新台幣（下 同）4000元約定之要件，且依系爭保險契約第4條第4項約定 ：「本契約所稱住院，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師 診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在 醫院接受診療者」，而伊所受傷害，業經醫院復健科醫師明 確表示：「僅在99年10月6日之後，評估不再有復建治療潛 力，症狀固定，故予以建議出院，轉至機構或居家照顧」等 語，足認伊在98年12月15日至99年10月6日於行政院衛生署 立南投醫院住院診療（期間共296日），係經醫師診斷，而 認有入住醫院診療之必要，上訴人公司即應依約給付伊保險 金。經伊向上訴人請求保險金之給付，詎上訴人不僅未依系 爭契約約定給付被上訴人保險金，又違反保險法第54條第2 項規定，擴張解釋系爭保險契約條款，以自費住院屬非必要 醫療，不在系爭保險契約承保範圍之內，逕認伊自費住院， 無積極治療，而拒絕給付云云，企圖免其責任，顯無可採。 故上訴人應給付伊自本件起訴之日起回溯二年內，即自98年 12月15日起至99年10月6日止住院期間之醫療保險金，合計 金額為118萬4,000元（計算式：4000元×296日＝0000000 元）及按年息百分之10計算之遲延利息。為此，爰依保險法 第125條、第34條及系爭保險契約約定，提起本訴，並聲明求 為命上訴人應給付伊1,184,000元，及自起訴狀繕本送達之翌 日起至清償日止，按年息百分之10計付利息之判決。並陳明 願供擔保以假執行。 ㈡、被上訴人於本院補充陳述： ⒈本案經原審向行政院衛生署南投醫院函詢，該院以100年12 月29日投醫病字第1000009658號函附周建文醫師之回覆：「 （二）住院期間未中斷，診斷書上有記載病人仍住院中；開 立診斷書日期係應病人家屬要求（空白）。（三）自願性， 且有簽立同意書（自費住院）；經醫師評估病情有住院之必 要（空白）。（四）民國99年10月5日評估可出院、原因為症 狀固定，不可恢復，建議並協助轉至護理之家或安養機構安 置（空白）」等語；嗣於101年4月9日投醫病字第1010000 793號函附周建文醫師之回覆：「1.病人為腦外傷術後併四肢 癱瘓，認知功能障礙，日常生活功能完全依賴他人協助，由 家中至本院復健，交通往返不便；而其復健之目的主要為避 免併發症，諸如肺炎、關節攣縮、褥瘡等等（以下空白）」 等語，均對被上訴人住院之必要性明確肯認。至上訴人所指 該院101年5月11日投醫復字第1010001072號函坦承病人無住 院緊急治療之必要，曾向病人家屬建議以門診方式治療云云 ，顯有斷章取義，偏離事實之處，蓋該函文內容包括被上訴 人為腦外傷病人，為需長期復健病人，住院治療可能避免併 發症之發生等語，即係對於被上訴人住院為復健治療之必要 性予以肯定，至於所謂無住院緊急治療，非謂無住院之必要 ，原審亦已就此點詳加說明，足認上訴人所辯無住院必要云 云，要無可採。 ⒉再者，上訴人以上證4、5、6之病歷記載「改門診治療」等文 字，認無住院必要云云。然上證4之病歷末頁「住院治療情形 」欄位內，已然記載被上訴人在治療後陸續轉院至沙鹿童綜 合醫院、署立彰化醫院等語，則被上訴人既未住院於彰化基 督教醫院，後續如欲前往該院診治，自僅能在彰基以門診治 療，此為當然之理，上訴人以該病歷記載「改門診治療」推 論被上訴人當時無住院治療必要云云，顯悖於論理及經驗法 則。況且，上證4、5、6均為出院病歷摘要之紀錄，一般而言 ，在病患被安排出院後，醫院在出院病歷上均會記載改門診 方式治療，蓋此時原醫院並無從安排住院治療。乃上訴人竟 以上開記載推論被上訴人住院期間無住院必要云云，顯然導 果為因，有違論理法則。另被上訴人縱於住院時有經住院之 醫院安排門診，亦屬醫院所安排之診療方武之一，並無礙其 住院接受治療與復健之必要性，非謂有門診治療即無住院必 要。 ⒊又依全民健康保險法第25、39、4l條之規定，可知該法在住 院給付項目本即在天數、日問住院定有限制，須由住院民眾 自行負擔部分費用，並非全部住院費用可一概由健保自行負 擔；且全民健康保險法不予給付之項目眾多，乃因其係為全 民健康保險目的而設之法律，屬於社會保險，有其醫療資源 分配之考量。而一般之商業保險，要保人投保目的係為填補 社會保險之不足，以分擔風險，保險公司所收取之費用亦較 社會保險高，故而約定之給付範圍與項目均大於社會保險， 顯見商業係險承保範圍、給付項目均較全民健康保險為寬， 此由兩造約定有同一次住院最高365日之住院保險金即可明瞭 。乃上訴人竟執全民健康保險法此種與本件商業保險無涉之 規定，指稱兩造問商業保險應較全民健康保險更為嚴格云云 ，作為解釋兩造間契約之依據，豈非無稽？且被上訴人除向 上訴人投保醫療保險及壽險外，另亦有向南山人壽公司投保 住院費用給付保險，而在被上訴人因本件車禍事故住院復健 期間，除在99年10月6日後之住院，曾經南山人壽公司以：經 詢問衛生署南投醫院復健科醫師回覆：自99年10月6日起即評 估不再有復健潛力，症狀固定並建議出院轉至機構或居家療 養，核與條款約定之住院定義不符；其餘被上訴人住院期間 ，南山人壽均依約給付被上訴人住院費用。足認被上訴人於 98年12月15日至99年10月6日在署立南投醫院住院期間，符合 南山人壽保單第2條所訂「同一次住院」定義，即屬「必須住 院治療」之情形。是由本件被上訴人於署立南投醫院住院復 健之事實，與系爭保險契約有相似約定之南山人壽公司予以 肯認符合「必須住院治療」之要件，可見上訴人辯稱被上訴 人於署立南投醫院住院復健，並非必要云云，並無理由等語。 二、上訴人方面 ㈠、上訴人於原審則以：⑴稽諸系爭保險契約第4條第5項之約定 ，可知「住院」被保險人因住院接受診療者，始可請求本項 保險金，並非一經住院均得請求，實務上亦以此為斷。至有 無必要住院，自應以客觀事實為斷，則在醫院已要求出院， 但被保險人自願負擔費用之自費住院，即應無住院必要，被 上訴人以有住院即認有住院必要，應有誤會。又被上訴人主 張其於98年12月15日至99年10月6日之住院，係於被宣告禁治 產之後，而依彰化基督教醫院97年10月15日診療記錄記載， 核與原法院96年度禁字第102號裁定相符，是依被上訴人當時 精神狀況已達心神喪失，不可能因治療而改進，且被上訴人 上開住院期間均係自費，而參諸全民健康保險醫療辦法第15 條、第22條所規定無住院必要，及全民健康保險法第53條所 規定不予保險給付之情形，包含無必要之住院、非必需之診 療服務，自可認被上訴人無住院之必要。⑵被上訴人雖以復 健科醫師表示其於99年10月6日之後不再有復健治療潛力，而 謂其在此之前應尚有住院之必要云云，惟被上訴人就此並未 舉證以實其說，而縱被上訴人車禍受傷後須進行復健治療， 然於被上訴人被宣告為禁治產人後是否仍有需要，尚屬不明 ，且復健並非治療，一般復健並無需住院，患者往往採門診 治療即可，無庸住院；尤其，參酌署立南投醫院之診斷書， 被上訴人於96年8月27日以後在該院住院，係接受物理、職能 等治療，且該院復健科醫師周建文意見「病人為腦外傷術後 併四肢癱瘓，認知功能障礙，日常生活功能完全依賴他人協 助，由家中至本院復健，交通往返不便；而其復健之目的主 要為避免併發症，諸如肺炎、關節攣縮、褥瘡等等」等語， 益證被上訴人在該醫院住院係為復健方便，而此復健並非有 療效之治療，可以改進其因車禍導致四肢癱瘓等症狀，則應 認此住院實為療養，並非治療，應無住院必要。並聲明求為 駁回被上訴人於原審之請求。並陳明如受不利判決，願供擔 保（或同面額之國泰世華商業銀行定期存款存單）以免為假 執行。 ㈡、上訴人於本院補充抗辯： ⒈系爭國泰新住院醫療終身健康保險第10條第5項約定：「本契 約所稱住院係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須 入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診 療者」，即被上訴人依上開保險契約請求住院醫療保險金， 其住院係指有「必要住院診療者」而言，不包含其他因素住 院診療在內。而是否符合系爭保險契約條款所指「有住院診 療」之必要性，在解釋上，不應僅以實際治療之醫師之意見 為準，而應認以具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具 有住院之必要性者始屬之，以符合保險為最大善意及最大誠 信契約之本旨。原審謂住院必要與否，應依個案診治醫師本 身專業判斷最為準確，並非確論。況坊間有不少醫院，為求 業績，不管患者之病情是否可用門診或須住院治療，卻浮濫 收治患者住院，下焉者，與保險掮客勾串，讓小病或無病者 ，也准其住院，如依原判決論點，住院必要與否，無庸以醫 理為依據，全以個案診治醫師之意見為主，法院也無權介入 調查，主治醫師准患者住院，保險人即應給付住院醫療保險金， 其論點之不當，甚為顯然。 ⒉再者，在解釋契約條款所指「必須入住醫院診療」須符合醫 理，不得違背經驗法則或論理法則。查被上訴人於98年12月 15日至99年12月6日住院期間，除99年2月5日至99年2月12日 計 8日外，其餘之住院均以自費住院，非以健保身份住院， 中央健康保險局未予保險給付；然全民健康保險係政府為增 進全體國民健康，提供醫療服務，屬強制性之社會保險（全 民健康保險法第1條規定參照），如果被保險人之身體健康 確有住院必要性，而醫師又准其住院，依全民健康保險法規 定，本應由中央健康保險局支付保險金，其根本無庸自費住 院，顯見被上訴人上揭住院期間，除99年2月5日至同年月12 日計8 日外，其餘之住院，屬社會政策之全民健康保險，已 認無住院之必要性，未予保險給付。則系爭保險係商業保險 ，非以照顧全民健康為對象，其承保條件自較全民健康保險 嚴格，相同之住院，屬社會政策之全民健康保險認被上訴人 之身體健康無住院必要性，無法給付住院醫療保險金，何以 承保條件較嚴格之系爭商業保險卻可認有住院之必要性，並 認上訴人應給付住院醫療保險金？邏輯上已有違論理法則。 又參諸被上訴人曾於96年11月6日至彰化基督教醫院住院至 同年月13 日出院時，被上訴人之意識雖未完全清醒，但因 生命徵象已穩定，醫囑改門診治療，如果被上訴人之病況仍 有繼續住院治療之必要性，醫院不可能趕人，可見被上訴人 之身體健康狀態可以門診方式治療，無繼續住院之必要性。 由此益見，原審對有無住院必要性乙節，謂非以被上訴人健 保或自費住院為準，亦有違經驗及論理法則。 ⒊又查，行政院衛生署南投醫院101年5月11日投醫復字第1010 001072號函也坦承，病人無住院緊急治療之必要，曾向病人 家屬建議以門診方式治療。而如果被上訴人病情確須住院治 療，以健保身份住院，依全民健康保險法規定，中央健康保 險局定會給予保險給付，不可能不給付，無須自行花費費用 住院。然南投醫院醫師既曾建議以門診方式治療，足見縱認 被上訴人有長期復健之必要，是可以門診方武為之，非必要 住院復健。雖該函另謂住院治療可能避免併發症之發生云云 ，然查，被上訴人於96年6月24日發生車禍，經過手術，至少 於同年9月26日經法院宣告為禁治產人時，其病情雖無法痊癒 ，但已告穩定，已無住院之必要，其所需者應僅係在家療養 或在療養院接受療養，而非仍須住院。醫院是接受診療之場 所，因疾病發生須緊急治療或門診無法處理而須接受非住院 無法施行之治療者，始有住院之必要，對病況已穩定之病人 ，尚無新之疾病發生，而以所謂「住院治療可能避免併發症 」為由，認仍有住院之必要，此對病情已穩定、固定之患者 ，以預防將來不確定事實之可能發生，而認有住院之必要性 ，有違醫理，無論係全民健康保險或商業保險，均無法認可 。且醫院豈非一床難求而塞爆？ ⒋更何況，署立南投醫院檢送原審之病歷係從98年12月18日起 ，漏缺98年12月15日、16日、17日之病歷，原判決如何認該3 日有住院接受診療之必要？且該院之病歷也漏缺98年12月15 日至99年2月11日住院期間之護理記錄，原判決又如何認定該 段期間有住院事實及有住院接受診療之必要性？又稽諸南投 醫院所檢送之病歷，被上訴人於該院復健科接受診療全係以 門診方式為之，豈有住院之必要性？而觀諸該院之出院病歷 摘要記載（住院日期99年2月5日，出院日期99年2月12日)， 被上訴人於99年2月12日出院時，醫囑：「改門診治療」，另 99年2月12日之護理記錄也記載：「（患者）精神可，經醫師 診視後，因病情穩定准予出院」等語；則如果認被上訴人有 住院之必要，其於99年2月12日出院時，病情已穩定，醫師也 認可改門診治療，何以自99年2月13日起仍有住院之必要性？ 原審謂99年2月13日起至99年10月6日間均有住院之必要性， 此與出院病歷摘要或護理記錄之記載，豈非互為矛盾？等語 。 三、原審經審酌兩造所提出之攻擊防禦方法後，以被上訴人於98 年12月15日至99年10月6日止之期間，有住院接受診療之必要 ，而認被上訴人請求上訴人給付其於自98年12月15日起至99 年10月6日止，住院期間共296日之醫療保險金1,184,000 元 ，及自起訴狀繕本送達之翌日即100年12月22日起至清償日止 ，按年息百分之10計算利息，為有理由，應予准許，因而為 被上訴人勝訴之判決，並依兩造之聲請，分別為附條件之假 執行及免為假執行之宣告。上訴人對於上開判決結果聲明不 服，提起上訴，求為：㈠原判決廢棄。㈡上廢棄部分，被上 訴人在第一審之訴及假執行聲請均駁回。㈢第一、二審訴訟 費用由被上訴人負擔。被上訴人則答辯聲明：㈠上訴駁回。 ㈡第一、二審訴訟費用由上訴人負擔。 四、兩造不爭執之事實： ㈠、被上訴人向上訴人投保「國泰新住院醫療終身健康保險」、 「國泰新鍾愛終身壽險」，保險始期為90年3月8日起，依該 契約規定，若被保險人住院治療超過30日者，除按投保之住 院醫療保險金日額乘以實際住院日數外，並對於實際住院日 數超過30日的部分，每日加計一倍之住院醫療保險金日額合 併給付。 ㈡、嗣被上訴人於96年6月23日因車禍受有頭部外傷致雙側偏癱， 經原審法院於96年9月26日以96年度禁字第102號禁治產事件 宣告為禁治產人，並由被上訴人父邱權裕、母張秀蓮於96年 10月18日辦理監護登記在案。 ㈢、以上兩造不爭執之事實，有原審法院96年度禁字第102號民事 裁定影本、戶籍謄本、保險契約書影本為證，堪予採信。 五、本院得心證理由： ㈠、被上訴人起訴主張：被上訴人因前開車禍受傷，自98年8月27 日起即在衛生署南投醫院復健科住院，並持續接受治療，住 院醫院天數已超過30天，核符國泰新住院醫療終身健康保險 第1條第2款所定得請求加倍給付之要件，為此請求自98年12 月15日起至99年10月6日止之住院期間醫療保險金，按每日 4,000元計，自98年12月15日起至99年10月6日止，共296 天 ，合計1184, 000元。上訴人則否認有給付前開醫療保險金之 義務，並抗辯稱：被上訴人於所請求之前開住院，並無接受 積極治療之事實，應無住院之必要，其請求為無理由等語。 ㈡、按依國泰新住院醫療終身健康保險契約之約定：若被保險人 住院治療超過三十日者，除按投保之住院醫療保險金日額乘 以實際住院日數外，並對於實際住院日數超過三十日之部分 ，每日加計一倍的住院醫療保際金日額合併給付，此有系爭 新住院保險契約書影本足參。又查，被上訴人自98年2月2日 起即自費在署立南投醫院住院迄99年12月6日，此亦有行政 院衛生署南投醫院101年5月11日以投醫復字第1010001072號 函覆附住院明細表可按（原審卷第170頁），被上訴人主張 ：其住院期間自98年8月27日起算，已超過一個月以上之期 間，應屬可採。 ㈢、再查，被上訴人雖以其係自99年10月6日始經署立南投醫院評 估：「不再有復健治療之潛力，症狀固定，故予建議出院轉 至機構或居家照顧」，據以主張其於98年12月15日起至99 年 10月6日均有住院治療之必要。然依「國泰新住院醫療終身健 康保險」契約條款第4條第5項之約定：「本契約所稱『住院 』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院 診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」 足證須醫師本於專業之判斷，認依病人之病情，非住院將無 法或難以治療，或無法判知是否有康復之可能，基於治療、 控制病情之目的確有住院之必要，並有實際在醫院接受治療 者，始符合該條之規定，並得據以請求保險金，非謂只要經 醫院同意住院即得據以請求給付保險金。參以同保險契約17 條第4款亦明定：「被保險人因健康檢查、療養或靜養之目 的而住院者，保險公司不負給付各項保險金的責任」，益證 所謂住院仍以必要者為限。而所謂住院必要與否，原則上應 尊重個案診治醫師本其專業所為之判斷及意見，固非以被保 險人係健保或自費住院為依據，但如所謂之住院，係為預防 將來不確定之感染，並依病患家屬家庭之因素或解決交通往 返之不便而住院者，自難認有住院之必要。 ㈣、被上訴人主張：其係自99年10月6日始經署立南投醫院評估 ：「不再有復健治療之潛力，症狀固定，故予建議出院轉至 機構或居家照顧」，據以主張其於98年12月15日起至99年10 月6日均有住院治療之必要，已據其提出98年10月10日之診 斷證明書為證（原審卷第41頁）。參諸前開診斷證明書雖記 載：「病患自98年8月27日住院至98年10月30日接受物理、 職能、藥物治療目前仍在住院中」等語，然被上訴人於97年 間即轉至南投醫院復健治療，其間於97年11月20日至97年11 月28日因疑似腦部引流感染而住院治療至98年1月15日出院 後，於98年2月2日即出具書面同意自費住院迄至99年12月6 日，此有南投醫院前開住院日期明細表可參，足見被上訴人 於98年2月2日以後即一直在住院中，並無於98年8月27日因 病或傷勢之必要，而重新再住院之情形。依據行政院衛生署 南投醫院檢附被上訴人病歷摘要，內容亦記載：「㈡被上訴 人住院期間未中斷，診斷書上有記載病人仍住院中；開立診 斷書日期係應病人家屬要求」（原審卷第164頁）；足證被 上訴人於診斷證明書所載之期間，即98年8月27日～98年10 月30日確實係在南投醫院住院中，其記載98年8月27日住院 ，無非係應被上訴人之要求而為，不能因此即否認被上訴人 在該期間有住院接受治療之事實。 ㈤、次查，被上訴人係於96年6月24日至彰化基督教醫院接受開 臚及清除血塊、腦室外引流及臚內壓監器植入手術治療，96 年7月9日接受氣切手術，96年7月26日出院，96年11月7日接 受臚骨成形手術，96年11月13日出院，此有彰化急診病歷足 參。上訴人雖抗辯：依醫療臨床實務經驗得知，被上訴人之 體況已逾半年至一年之黃金治療期，再改善之可能性有限， 且其98年8月27日以後之住院期間，距事故日已逾二年以上 ，顯無住院之必要等語。然被上訴人於彰化基督教醫院完成 手術後，97年11月20日又因疑似腦部引流感染而住院，於98 年1月15日出院，於99年2月5日復發生泌尿道感染，可見被 上訴人於97年至98年間，依其身體健康之情形，仍有發生感 染及併發症之高度危險，為免其受到感染導致病情惡化及穩 定其病情，於手術後之相當期間內，自無法排除被保險人尚 有繼續住院之必要性。至上訴人所謂之黃金治療期，缺乏客 觀及科學之論據，且因人而異，上訴人亦無法舉證證明關於 頭部受創致雙側偏癱之黃金治療期何以以半年至一年為限， 其醫學上依據何在？且醫學上縱有大略之統計數字，亦因取 樣、年齡、個案身體狀況之不同，而無法作為統一適用之標 準。故就個案是否有復原之可能及潛力，仍應視病人身體之 具體狀況個別認定。上訴人抗辯被上訴人已逾一年之黃金治 療期，無住院之必要，核屬其個人意見之詞，並無可採。 ㈥、上訴人固又抗辯：被上訴人於96年9月26日即經宣告為禁治 產人，難有完全回復之可能。然所謂住院之必要，不單限於 須使病情（腦部外傷)經治療後已有所回復，尚應包含有使 病情趨於穩定，不致使病情惡化及避免其他併發症狀發生有 必要之情形在內。再禁治產之宣告係為處理被上訴人之日常 事務而設，至受宣告人是否有住院治療之必要，並非考量之 因素，且禁治產之宣告，與是否符合商業健康保險之住院醫 療給付，更屬兩件事，自不能僅以被上訴人已受禁治產宣告 ，即謂其病情已趨穩定及改善空間已有限而否認其有住院之 必要性。次按，上訴人雖又辯稱：有無住院之必要，可參考 健保住院給付之標準，並由法院介入審查及囑託中立之醫療 單位為鑑定，並非以主治醫師之判斷為依據。然全民健保係 屬社會保險性質，與本件係依當事人合意簽訂之商業保險， 兩者性質有別，系爭保險契約中既未明文規定應以全民健保 之住院標準，作為認定之依據，反明文約定；以經醫師診斷 認須住院診療者，作為給付保險金之要件，核其文義已臻明 確，並無別事探求之餘地，是不能以是否符合健保給付之住 院標準，作為本件有無住院必要之判定依據。 ㈦、再查，系爭保險契約關於住院診之判斷標準，已明文約定； 「經醫師診斷，必須入住醫院診療」，依醫師法第1條之規 定，所謂醫師，復係指經醫師考試及格並依法領有醫師證書 ，即足充之，則被上訴人有無住院治療之必要，自應以診治 被上訴人之醫師，依其專業知識就被上訴人當時之病情作為 判斷，即符合契約約定之意旨，而不能超出文義範圍以外， 認住院與否尚須經第三鑑定機關之鑑定。又查，病患之身體 狀況及復康情形如何，有無受感染及產生併發症之危險，應 以負責臨床治療之醫師最為清楚，且醫師並非保險受益人， 就被上訴人投保情形及約定如何並不清楚，在一般正常之情 形下，亦不致配合被上訴人請領保險金而為不實登載之必要 ，是在無其他事證之情況下，自不能單依上訴人之主張，即 逕謂南投醫院醫師之判斷不符醫學常規。本件被上訴人於98 年12月15日起至99年2月12日係因判斷被上訴人仍有復健之 潛力，故認有住院之必要，有南投醫院回函影本及100年12 月29日投醫病字第1000009658號函為證（原審卷第54-5 5 、66頁），參以行政院衛生署南投醫院101年4月9日投醫病 字第1010000793號函檢送被上訴人完整病歷及病歷資料內容 記載：「1.病人為腦外傷術後併四肢癱瘓，認知功能障礙， 日常生活功能完全依賴他人協助，由家中至本院復健，交通 往返不便；而其復健之目的主要為避免併發症，諸如肺炎、 關節攣縮、褥瘡等等」，再由被上訴人於99年2月5日至99年 2月12日住院期間確曾因引發泌尿道感染等其他併發病症， 可見醫師係基於其專業之判斷，認被上訴人於96年保險事故 發生時，年僅32歲，具復健及漸次恢復活動之潛力，再加上 其於97年11月間尚發生腦部引流感染，倘因復健不足，仍具 有引起感染及併發症之危險，且其是否因復健以回復其肢體 活動力，非經相當之觀察及住院，無可判知，故認被上訴人 尚有住院治療以穩定其病情之必要，自不能以其住院治療後 之數月間並無併發症產生及無進步，即回過來否認其住院之 必要性，再99年2月5日至同年月12日（共計8日），被上訴 人確因併發肺炎、泌尿道感染而轉為健保給付住院，上訴人 對於該期間之住院醫療保險金給付，亦無異議。從而，被上 訴人請求98年12月15日起至99年2月12日止，計60天之住院 理賠金共24萬元(60×4000/日＝240,000），自屬有理由。 六、至99年2月13日以後之住院期間，參諸南投醫院99年2月12 日之住院護理紀錄已記載「精神可，經醫師檢視病情穩定准 予出院」，另觀之署立南投醫院出院病歷摘要記載（住院日 期為99年2月5日～12日）：「醫囑：改門診治療」（本院卷 第53-55頁上證5、6），足見於99年2月12日以後因被上訴人 住院已有相當之期間，且復健是否有改善之可能，已呈現穩 定之狀況，並無為預防不確定之併發症及感染，而繼續住院 之必要，南投醫師之醫師乃同意被上訴人辦理出院，並依被 上訴人之身體情形，囑咐改依門診追蹤治療，斯時被上訴人 縱為避免交通往返之不便而同意自費住院，亦無從據以認定 有住院治療之必要，此觀行政院衛生署南投醫院101年5月11 日投醫復字第1010001072號函文所示，亦可知自99年2月13 日以後被上訴人已無「住院接受緊急治療」之必要，故建議 改以門診持續治療，經向家人說明後，同意改以自費身分持 續住院，核與其病歷資料載明：醫囑改門診治療相符，故上 訴人抗辯：自99年2月13日起即無再住院接受治療之必要、 其此部分之住院期間，不得請求保險金之給付，自屬可採。 被上訴人超過前開24萬元以外之請求，核屬無理由，應予駁 回。 七、綜上所述，被上訴人於98年12月15日至99年2月12日期間， 仍有住院接受診療之必要，已如前述，依系爭保險契約第18 條第2項復明定遲延利息按年利一分計息給付，是被上訴人 請求上訴人應給付前開住院期間之理賠保險金24萬元及自起 訴狀繕本送達之翌日即100年12月22日起至清償日止，按年 息百分之10計算利息，自無不合，上訴人仍執前詞指摘此部 分之判決為不當，求予廢棄改判，核屬無據，應予駁回。至 超過24萬元本息以外之部分，被上訴人並無住院之必要，不 能因其有住院即認其得請求住院期間之保險給付，原審就此 部分為被上訴人勝訴之判決，尚有未合，上訴意旨請求將此 部分不利之判決廢棄，核屬可採，爰將原審此部分判決予以 廢棄並駁回被上訴人原審此部分之請求及假執行之聲請。 據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法 第四百四十九條第一項、第四百五十條、第七十九條，判決如主 文。 中 華 民 國 101 年 9 月 4 日 民事第二庭 審判長法 官 邱森樟 法 官 翁芳靜 法 官 謝說容 以上正本係照原本作成。 不得上訴。 書記官 許美惠 中 華 民 國 101 年 9 月 5 日