臺灣高等法院臺中分院民事判決 101年度醫上字第2號
上 訴 人 謝博宇
嚴欣怡
共 同
訴訟
代理人 詹仕沂
律師
複代 理 人 洪政國律師
尤詩嘉
被
上訴 人 郭享旭
財團法人埔里基督教醫院
上 一 人
法定代理人 陳恒常
共 同
訴訟代理人 吳梓生律師
複代 理 人 阮秀美
黃瓊慧
上列
當事人間請求
侵權行為損害賠償事件,上訴人對於中華民國
100年12月28日臺灣南投地方法院99年度醫字第6號第一審判決提
起上訴,本院於102年12月17日
言詞辯論終結,判決如下:
主 文
上訴駁回。
第二審
訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
壹、程序部分:
被上訴人財團法人埔里基督教醫院(下稱埔基醫院)之法定
代理人業已由趙文崇變更為陳恒常,有南投縣政府101年7月
1日6日投縣衛醫診字第0000000000號函影本乙份附卷
可稽,
陳恒常並具狀聲明
承受訴訟(見本院卷179、181頁),
核與
民事訴訟法第170條、第175條規定相符,應予准許。
貳、實體部分:
一、上訴人起訴主張:
㈠上訴人嚴欣怡於民國(下同)98年7、8月間懷孕,於懷孕
期
間在被上訴人埔基醫院由被上訴人郭享旭醫師為定期產前檢
查,
嗣於00年0月0日生產出四肢末梢指(趾)頭發育異常及
左下肢無腳掌之新生兒謝廷佑。上訴人於歷次產前檢查所進
行之超音波檢測,均有向被上訴人郭享旭質疑為何未見嬰兒
之四肢末梢及左掌部分,但被上訴人郭享旭均向上訴人表示
:因嬰兒姿勢的問題,所以才看不見,而看不到是否就不要
看等語。被上訴人郭享旭以此理由搪塞上訴人
上揭之質疑,
是被上訴人郭享旭未於產檢過程中檢出上訴人嚴欣怡胎兒有
上揭之缺陷,
顯有疏失。
㈡被上訴人郭享旭已於產檢中評估上訴人嚴欣怡胎兒之神經管
缺損為1:76,已達「高危險」範圍,被上訴人郭享旭卻未
告知上訴人其胎兒之神經管缺損有上揭風險,也未對胎兒上
揭神經管缺損為進一步的檢驗,以確認胎兒是否有異常,如
被上訴人郭享旭就胎兒上揭神經管缺損部分,有告知上訴人
時,上訴人即可事先預為處理,再者被上訴人郭享旭如對胎
兒進一步檢查,應可檢出胎兒有上揭之缺陷,但被上訴人郭
享旭既未告知上訴人胎兒有上揭神經管缺損之高風險,亦未
對胎兒上揭之神經管缺損為進一步的檢驗,致上訴人嚴欣怡
產下具有上揭缺陷之謝廷佑,被上訴人郭享旭之產檢行為顯
有過失。
㈢再上訴人嚴欣怡已生產二胎且均由被上訴人郭享旭為產檢並
接生,上訴人嚴欣怡懷第一胎而被上訴人郭享旭為其產檢時
,均有告知胎兒手指頭等相關狀況,但上訴人嚴欣怡懷第二
胎由被上訴人郭享旭為產檢時,被上訴人郭享旭卻沒有看出
胎兒之四肢有異常,然胎兒上揭之缺陷,應得由超音波檢查
中看出,從上訴人嚴欣怡生產二胎而被上訴人郭享旭對第一
胎均有明確指出胎兒手指頭,第二胎卻未發現胎兒之四肢狀
況觀之,被上訴人郭享旭未檢出謝廷佑上揭缺陷,顯有過失
。且依優生保健法第11條第2項規定,婦女對其體內未成獨
立生命又患有法規所賦予婦女得中止妊娠之先天性疾病之不
健康胎兒,有選擇除去之權利,因被上訴人有
前揭所述醫療
過失責任,致上訴人嚴欣怡繼續妊娠,自屬侵害婦女及其配
偶對得決定施行人工流產之權利,使上訴人未於上訴人嚴欣
怡懷孕期間為
適當之優生保健,因而產下上揭缺陷之謝廷佑
,致上訴人日後勢必需支出龐大之醫療復健及照顧費用而受
有損害,上訴人自得請求被上訴人負擔侵權行為之
損害賠償
責任。
㈣
本件上訴人嚴欣怡與被上訴人埔基醫院間成立有償之醫療契
約,此契約性質上近似委任,被上訴人郭享旭在上訴人嚴欣
怡與被上訴人埔基醫院間之契約履行上係居於使用人之地位
,是被上訴人埔基醫院就其債務履行
輔助人即被上訴人郭享
旭給付方法之瑕疵,導致給付內容不符債之本旨,致上訴人
嚴欣怡受有損害,被上訴人埔基醫院應對上訴人嚴欣怡負擔
債務不履行之損害賠償責任。為此,
爰依
民法第184條第1項
、第193條、第188條、第227條、第227條之l、第224條等規
定,提起本件訴訟,請求被上訴人應
連帶給付上訴人各246
萬3342元(含對新生兒謝廷佑自出生時起至20歲止之人力照
顧費,上訴人每人各106萬3342元,及上訴人各請求140萬元
之慰撫金)及自99年9月13日(即原審第一次言詞辯論
期日
)起至清償日止之法定
遲延利息。
㈤據醫審會第0000000號鑑定報書(下稱第一次鑑定)表示略
謂:「㈠…「羊膜結帶症候群」發生原因不明,可能合併一
些其他異常,如顱顏部異常、體形異常及肢端異常等,本症
胎兒甚難診斷,故專家學者認為產前診斷本症實屬例外狀況
而非常規狀況。㈡…(2)以常規產前超音波之檢驗水準,
很難偵測肢體之異常…。(三)併指情形,極不易用超音波
偵測…。」
云云等語,並非可採,見訴外人張春梅所提供之
同為被上訴人埔基醫院分別於99年9月21日、97年5月24日(
第22週)所進行之一般產前超音波檢查照片及訴外人巫婉婷
所提供之同為被上訴人埔基醫院於99年6月1日所進行之一般
產前超音波檢查照片可知,一般產前超音波檢查即能發現胎
兒之肢體異常包含本件之「羊膜結帶症候群」,況且本件新
生兒即謝廷佑除『四肢末梢指(趾)頭發育異常』之異常現
象外,尚有『左下肢無腳掌』之異常現象,外觀嚴重畸形顯
而易見,實無難以察覺之問題。被上訴人郭享旭就上訴人嚴
欣怡進行超音波檢查時,未能發現
上開2項異常現象,豈能
謂無醫療疏失。
㈥況且據醫審會第0000000號鑑定報書(下稱第二次鑑定)表
示略謂:「㈡……高層次超音波檢查或許可於妊娠24週前偵
測到左腳掌缺損,
惟併指則極不易藉此超音檢查偵測得知。
……㈣…另未發現胎兒有異常前,醫生不會主動建議進行高
層次超音波檢查。」云云等語,準此可知,被上訴人郭享旭
明知胎兒產前母血檢查已呈神經管缺損高風險(1:76 High
risk)之情形,即應告知並建議上訴人嚴欣怡進行高層次超
音波檢查,惟被上訴人郭享旭卻未告知並建議上訴人嚴欣怡
進行高層次超音波檢查,以致錯失發現
系爭胎兒「羊膜結帶
症候群」之情狀,豈能謂無醫療疏失。
二、被上訴人則
抗辯稱:
㈠被上訴人郭享旭於上訴人嚴欣怡懷孕過程中所為產前檢查,
已盡必要之檢查程序及注意義務,並符合當時之科技或專業
水準,無醫療過失:
⒈所謂「羊膜結帶症候群」(Amniotic Band Syndrome,"ABS"
)是指:婦女懷孕時,子宮盛裝羊水之腔袋有兩層構造,外
層為絨毛膜,內層為羊膜。當內層羊膜破裂時,破碎羊膜之
纖維帶狀物(即羊膜帶)會浮在羊水中,糾纏到胎兒身上。
如纏繞過緊,將影響胎兒血液循環,造成血流供應減少;嚴
重者將導致胎兒不尋常的對稱性的器官缺損,甚至可能造成
死胎。但羊膜破裂之確實病因為何,在醫學上尚無清楚定論
。謝廷佑出生時因罹患罕見之「羊膜結帶症候群」四肢出現
異常,惟被上訴人郭旭享已依全民健康保險孕婦產前檢查給
付時程及服務項目
按一般例行產檢程序為上訴人進行產前檢
查,且胎兒有無肢體端(指、趾)異常或缺損並非例行產檢
超音波檢查之目的,「羊膜結帶症候群」之四肢肢端異常,
亦無法由產前超音波檢查而發現。故被上訴人郭享旭執行產
前超音波檢查行為,
難謂有何醫療過失。
⒉上訴人主張被上訴人郭享旭有過失,
無非以上訴人嚴欣怡歷
次產檢所進行之超音波檢查,被上訴人郭享旭未發現胎兒謝
廷佑四肢末梢指(趾)頭發育異常云云。惟行政院衛生署國
民健康局編印之「孕婦健康手冊」中有關「胎兒超音波篩檢
說明」即明載:「肢端異常(指、趾異常):由於胎兒常處
於握拳或活動狀態,幾乎無法確切診斷指(趾)異常。」,
「妊娠週數越大,因為胎兒在子宮無法完全伸展,骨骼肢體
重疊,導致胎兒異常不易或完全無法被診斷。」,已明白告
知孕婦超音波檢查之功能限制。又超音波是一種人類耳朵聽
不到之聲音,需要水及軟組織做為傳導媒介,超音波無法穿
透骨頭或空氣之阻隔,因此檢查的準確性會有許多限制,此
即為「超音波之物理特性」。是若母親腹部脂肪組織太厚、
胎兒趴臥、或骨頭阻擋,皆會造成許多器官無法判讀,而無
法發現某些異常。另外,若羊水過多會導致胎兒距探頭過遠
而影像不清,若羊水過少則胎兒四肢骨骼重疊、阻礙聲波進
入,均會大大減低檢查的準確性。是產前之超音波篩檢,非
最終診斷,檢查之敏感度及專一性均有其限制,並非所有之
胎兒問題均可透過超音波檢查出來。
⒊所謂「高階超音波」,即本件行政院衛生署醫事審議委員會
第0000000號鑑定報告
所稱之「高層次超音波」,而據「孕
婦健康手冊」中有關「胎兒超音波篩檢說明」之說明:「依
美國超音波醫學會的產前超音波準則,常規超音波的使用在
於測量胎兒的頭徑與腹圍等生長測量、以及胎盤和羊水的描
述。另有所謂高階超音波,用意在對胎兒的器官做一系統性
的掃瞄。高階掃瞄並非使用的機器有所不同或胎兒暴露能量
較高,且其使用,一樣受到上述超音波物理特性及胎兒發育
的限制…」等語,可知高層次超音波
乃針對胎兒器官作系統
性之掃瞄,其所使用之機器與常規超音波所使用之機器相同
,檢查功能所受到超音波物理特性等限制,及超音波之解析
度,均概與常規超音波相同,並無二致。
申言之,常規超音
波與高層次超音波二者之差異僅在於使用目的及檢查項目之
不同,常規超音波檢查只做一些簡單成長測量,來估計胎兒
大小(或體重)以及明顯重大之畸形或異常;高層次超音波
檢查則是對胎兒器官做系統性之狀況檢測。是高層次超音波
通常需要花費較多時間進行檢驗及判讀。行政院衛生署未將
高層次超音波檢驗列為一般產檢之項目,其考量可能為常規
產檢時,並無必要針對各類細項作系統性檢查,如同體檢亦
有檢查項目之多寡,而無必要每一細項都作,否則將大幅度
增加常規產檢所需花費之人力、費用及時間。甚至健保僅給
付一次常規超音波檢驗費。如孕婦認為需請醫師多花時間對
其進行高層次超音波之系統性檢查時,則由孕婦自費負擔。
又許世賓婦產科診所網頁內容,不過僅籠統表示以高層次超
音波可能發現之異常症狀種類。而據「孕婦健康手冊」
所載
:「早期正常的胎兒篩檢,並無法保證妊娠後期或出生時仍
為正常,因為有許多特殊疾病出現於妊娠末期,甚至在出生
後才開始發生或出現,故無法在早期(16-24週)即由超音
波檢查發現所有胎兒疾病,同時也無法由單次檢查即斷言以
後均不會有任何問題發生。」等語,已明確表示超音波之檢
查報告,只能判讀為在這個週數之檢查下,有否篩檢出胎兒
任何異常況狀。若無篩檢出異常狀況,並不代表胎兒就是正
常、沒有疾病,因有些胎兒疾病會在較大週數、甚或出生後
才出現,或已出現但超音波並無法診斷這類問題,並將超音
波檢查之限制詳予說明。
⒋上訴人嚴欣怡於98年11月16日自費接受「第二孕期四指標母
血唐氏症篩檢」,由被上訴人醫院取得檢體後,送往訊聯醫
事檢驗所(下稱訊聯醫檢所)進行檢驗。依訊聯醫檢所出具
之「第二孕期指標母血唐氏症篩檢報告」記載,上訴人嚴欣
怡血液甲型胎兒蛋白濃度為2.59MoM,略高於正常值,經評
估胎兒神經管缺損風險值為1:76,屬高風險群(High risk
)。被上訴人郭享旭乃於98年12月14日為上訴人嚴欣怡進行
20週產檢時,即告知上情,並於當日安排上訴人嚴欣怡作進
一步超音波檢查。該次檢查結果,並未發現胎兒有何異常情
況。況上訴人嚴欣怡之女謝廷宇之肢端異常部位佔身體比例
甚微,且其於98年12月14日當時不過僅為懷孕20週之胎兒,
身長不過20公分左右,無論高層次超音波或常規超音波檢查
,礙於超音波檢查之功能限制,均難以清楚診斷胎兒肢體末
端,更遑論該次超音波檢查之重點係就胎兒可能發生之神經
管缺陷之高風險,針對胎兒大腦、脊柱等器官進行系統性掃
瞄,而非肢端。是謝廷佑罹患罕見之「羊膜結帶症候群」,
既與神經管缺陷無關,且被上訴人郭享旭業已針對上訴人嚴
欣怡「第二孕期四指標母血唐氏症篩檢」之檢測結果,安排
其作進一步超音波檢查,確認胎兒並無神經管缺損疾病如無
腦症、脊柱裂等相關症狀,足見被上訴人郭享旭確已盡其醫
療照顧之義務,無醫療過失可言。至於上訴人稱於歷次產檢
所進行之超音波檢查之際,均質疑為何未見胎兒之四肢末梢
,身為醫師之被上訴人郭享旭當時均以嬰兒因姿勢問題所以
才看不見為由搪塞敷衍云云,與事實不符。蓋超音波檢查本
非用以檢查胎兒之四肢末梢,且胎兒本即常處於握拳或活動
狀態,又何來搪塞敷衍?上訴人對其女謝廷佑四肢異常,心
中傷痛,被上訴人殊可理解並同情。但若事後藉詞苛責,被
上訴人實難以接受。
㈡依原審及本院審理時分別委請醫審會進行鑑定之結果(按即
醫審會第一次鑑定與第二次鑑定),已清楚指明被上訴人郭
享旭所為之產前檢查等醫療行為,並無過失,並與前揭醫學
理論及常規相符:
⒈醫審會第一次鑑定結果
足證本件新生兒之肢體缺陷發生原因
不明,且依當時醫療技術水準,甚難於產前診斷中偵測得知
,故無法於孕期產檢時以超音波得知上開「羊膜結帶症候群
」之肢體異常情形。另就上訴人嚴欣怡之第二孕期指標母血
唐氏症篩檢報告中「神經管缺損OSB」項顯示「1:76(High
risk)」乙事,醫審會鑑定意見可知上訴人嚴欣怡神經管缺
損之評估數值雖有異常,但既與新生兒肢體異常無關,自不
得以此苛責被上訴人郭享旭未能以此診斷出本件新生兒肢體
異常情形。
⒉醫審會第二次鑑定結果可知,胎兒罹患「羊膜結帶症候群」
之可能時點雖為懷孕開始後至3個月期間,然胎兒因受羊膜
帶纏繞而逐漸影響及阻礙正常器官及組織發育,可能產生之
症狀並非固定,其形成時間在臨床上並無法確定。以本件而
言,新生兒謝廷佑之「左下肢無腳掌」、「四肢末稍指(趾
)頭發育異常」等症狀,其形成之時點係在妊娠24週之前或
之後,無從確定;而經醫審會審酌上訴人嚴欣怡之產檢醫療
紀錄後,亦無法斷定謝廷佑之症狀究係何時發生。
⒊醫審會第二次鑑定報告亦已清楚說明,縱透過高層次超音波
檢查,或許可能發現謝廷佑之「左下肢無腳掌」症狀;就謝
廷佑之「併指」症狀,則極不易透過超音波檢查得知。此與
行政院衛生署國民健康局編印之「孕婦健康手冊」中有關「
胎兒超音波篩檢說明」:「肢端異常(指、趾異常):由於胎
兒常處於握拳或活動狀態,幾乎無法確切診斷指(趾)異常。
」,「妊娠週數越大,因為胎兒在子宮無法完全伸展,骨骼
肢體重疊,導致胎兒異常不易或完全無法被診斷。」等語相
符。足見縱使本件胎兒於妊娠24週之前已有「左下肢無腳掌
」、「四肢末稍指(趾)頭發育異常」等症狀(被上訴人否
認),且於當時已有進行高層次超音波檢查,亦難以診斷出
胎兒有上開症狀;換言之,可能發見之機率甚低。
⒋醫審會於第二次鑑定意見亦再次重申第一次鑑定報告之內容
,足見謝廷佑之「左下肢無腳掌」、「四肢末稍指(趾)頭
發育異常」等症狀,與神經管缺損無關。因此被上訴人郭享
旭於檢驗後發現胎兒可能有過高之神經管缺損機率,在產前
超音波檢查時即有加強神經管部分之檢查,而謝廷佑出生後
亦已確認並無神經管異常,足見被上訴人郭享旭執行產前超
音波檢查,難謂有何醫療過失可言。是上訴人請求被上訴人
郭旭享負民法第184條第1項之侵權行為損害賠償責任,確屬
無據。
㈢懷孕婦女施行產前檢查,醫師如發現有胎兒不正常者,應將
實情告知本人或其配偶,認為有施行人工流產之必要時,應
勸其施行人工流產,為優生保健法第11條第2項所明定,
是
以醫師僅有於發現有胎兒不正常時,始有告知本人或其配偶
之義務,而非課產前檢查之醫師有檢查出胎兒不正常之義務
。換言之,醫師不負「絕對安全性」之義務。因此,被上訴
人郭享旭於正常例行之產檢程序未發現胎兒有何異常狀況,
自無違反優生保健法第11條第2項之告知義務,亦無侵害上
訴人嚴欣怡決定施行人工流產之權利可言。
㈣被上訴人埔基醫院與上訴人謝博宇間並無契約關係,自毋須
對其負債務不履行之責任。而上訴人謝博宇之
請求權基礎究
竟為何?亦未見其明確主張。上訴人為謝廷佑之雙親,於其
20歲成年前,本即負有保護教養謝廷佑之義務。因此,其所
謂因被上訴人醫療過失行為受有損害,究竟為何?未見上訴
人敘明並舉證。上訴人蓋然請求被上訴人負擔謝廷佑20歲前
之所有人力照顧費用,
顯非可採,甚至就其所謂慰撫金,亦
未舉證。
三、原審經審酌
兩造所提出之攻擊
防禦方法後,認上訴人依民法
第184條第1項、第193條、第188條、第227條、第227條之l
、第224條之規定,請求被上訴人連帶賠償上訴人各246萬33
42元及自99年9月13日起至清償日止之法定遲延利息,為無
理由,為上訴人敗訴之判決。上訴人對原審判決不服提起上
訴,其
上訴聲明為:㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付
上訴人各246萬3342元及均自99年9月13日起至清償日止,
按
年息百分之五計算之利息。㈢上訴人願供
擔保請准宣告
假執
行。被上訴人答辯聲明為:㈠上訴駁回。㈡如受不利判決,
願供擔保,請准
宣告免為假執行。
四、本院判斷:
㈠本件上訴人嚴欣怡於懷胎期間分別於98年8月28日、98年9月
21日、98年10月19日、98年11月16日、98年12月14日、99年
1月11日、99年2月8日、99年2月24日、99年3月10日、99年3
月22日、99年4月5日均由被上訴人埔基醫院之醫師即被上訴
人郭享旭為其作產前檢查,並於98年8月28日、98年10月19
日、98年12月14日由被上訴人郭享旭為3次超音波檢查,其
結果均未發現胎兒有何異常,但其於98年11月16日採樣血液
送檢經訊聯醫事檢驗所提出第二孕期篩檢報告,風險值評估
結果為神經管缺損OSB(NTD)risk 1:76(High risk)。嗣
於00年0月0日產下四肢末梢指(趾)頭發育異常及左下肢無
腳掌而屬中度肢障之謝廷佑等事實,為兩造所不爭執,並有
上訴人嚴欣怡產前檢查
記錄在卷
可憑,故可認為真實。
㈡依優生保健法第9條第1項第4款及優生保健法施行細則第12
條之規定,懷孕婦女經診斷或證明有醫學上理由,足以認定
胎兒有畸型發育
之虞者,得依其自願,施行人工流產。關於
胎兒畸型發育理由之認定即優生保健法第9條第1項第4款所
稱足以認定胎兒有畸型發育之虞之醫學上理由,其有關醫學
上理由,認定胎兒有畸形發育之虞之範圍,關於胎兒者由下
列產前診斷方法,可確知胎兒為畸形者。(一)羊膜腔穿刺
術⒈羊水生化檢查,發現開放性神經管缺損、先天代謝異常
疾病等。⒉羊水細胞培養後,經鑑定,發現有染色體或基因
異常者,如唐氏症、黏多醣貯積症等。(二)超音波診斷術
:如水腦症、無腦症、脊柱裂、尾骨腫瘤、裂腹畸形等。(
三)胎兒內視鏡術發現胎兒外貌畸形,難以矯治者。(四)
子宮內胎兒血液取樣檢查術:如血紅素病變、血友病、子宮
內胎兒感染等。(五)絨毛取樣取術取樣細胞經鑑定有染色
體或基因異常者,如唐氏症、重型海洋性貧血、黏多醣貯積
症等。
經查,上開條文中有關胎兒之「超音波診斷術:如水
腦症、無腦症、脊柱裂、尾骨腫瘤、裂腹畸形等。」係屬
例
示規定乙節,有行政院衛生署101年8月13日署授國字第0000
000000號函可憑(見本院卷150頁)。而本件上訴人嚴欣怡
之胎兒謝佑廷出生後為「四肢末梢指(趾)頭發育異常」及
「左下肢無腳掌」之症狀,係符合新生兒「羊膜結帶症候群
」及上述優生保健法第9條第4款與優生保健法施行細則第12
條所稱得施行人工流產之病症
等情,亦有醫審會第二次鑑定
之鑑定意見可據(見本院卷198頁反面)。故本件上訴人嚴
欣怡之胎兒之症狀,應已符合優先保健法第9條第1項第4款
所稱足以認定胎兒有畸形發展之虞之醫學上理由而得依自願
施行人工流產之情形。
㈢本件上訴人嚴欣怡於懷孕期間均至被上訴人埔基醫院由被上
訴人郭享旭醫師為定期產前檢查,故上訴人嚴欣怡與被上訴
人埔基醫院間自存在醫療契約之
法律關係,而被上訴人郭享
旭係被上訴人埔基醫院所聘任之醫師並為上訴人嚴欣怡實施
產檢行為,則被上訴人郭享旭自可認係被上訴人埔基醫院之
債務履行輔助人,依民法第224條之規定,倘被上訴人郭享
旭對上開醫療契約之債之履行有故意或過失時,被上訴人埔
基醫院自應與自己之故意或過失負同一責任。本件上訴人主
張被上訴人郭享旭未於上訴人嚴欣怡產檢期間所進行之超音
波檢查檢測出胎兒有上揭之缺陷,致上訴人無法預為處理因
應而產下有上揭缺陷之謝廷佑之事實,顯有疏失並有違
善良
管理人之注意義務云云。然為被上訴人所否認,並以前詞置
辯。本件須審究者係被上訴人郭享旭是否有未依債之本旨為
給付致侵害上訴之權利?或有無因故意過失行為致侵害上訴
人權利之情事?經查:
1.按所謂醫療契約,係約定醫療提供者運用符合當代醫療水準
之醫學知識及技術,為病患儘速正確的診斷疾病,並施以適
當安全醫療行為之
有償契約。上開醫療給付之提供,宥於醫
學科技上所存在不能加以克服之限制,而具有科技上之有限
性及醫療結果之不確定性,是醫療提供者是否已依債務本旨
提出給付,尚不得僅依結果論斷之。
苟醫療提供者就病患之
情形,已依醫療法第63條、第81條之規定,就可能發生之併
發症、危險及不良反應,已於事前盡告知及說明之義務,並
已提出符合當代一般合理醫學科技水準之給付,雖因無法克
服之科技限制,致正面療效不如預期,或造成負面損害之結
果,而該結果之發生,依當時醫療科技之水準,乃無可避免
者,自應認該醫療提供者已盡善良管理人之注意義務,而無
債務不履行之
可歸責事由,且亦
難認其具有不法侵權行為之
故意或過失。又侵權行為法規範目的,在於合理分配損害,
因此過失認定應採客觀標準。就醫療事故而言,所謂醫療過
失行為,係指行為人違反依其所屬職業(如醫師),通常所
應預見及預防侵害他人權利行為義務。從而行為人只要依循
一般公認臨床醫療行為準則,以及正確地保持相當方式與程
度之注意,即屬於已盡其應有注意義務。
2.懷孕婦女施行產前檢查時,醫師如發現有胎兒不正常者,應
將實情告知本人或其配偶;認為有施行人工流產之必要時,
應勸其施行人工流產,優生保健法第11條第2項定有明文,
此謂產前檢查醫師之告知義務及勸導義務。故
倘若醫師經檢
查「發現」有胎兒不正常者,而怠於履行告知義務時,其違
反善良管理人之注意義務,
自不待言。然優生保健法上揭規
定,係在規範醫師發現胎兒有不正常現象後之告知義務,即
發現後始有告知義務,並非在規範醫師於實施產檢時必須當
然發現胎兒之不正常現象,此從法條文義即可知之。本件上
訴人嚴欣怡妊娠期間,由被上訴人郭享旭施作超音波檢查,
均未「發現」上訴人嚴欣怡之胎兒有上揭缺損之情形,已為
兩造所不爭執,且本件亦無其他證據可以證明被上訴人郭享
旭確已發現上訴人嚴欣怡之胎兒有上述缺損,並隱匿不宣而
未向上訴人告知實情。故被上訴人郭享旭為超音波檢查,既
未「發現」上訴人嚴欣怡之胎兒有上述缺陷,而無從告知上
訴人,自不能認為有違前開告知義務情事。
3.茲有爭執者,係本件被上訴人郭享旭是否有應於為產檢時發
現上訴人嚴欣怡胎兒之不正常現象,而因被上訴人郭享旭之
過失致未能發現之情事?查依優生保健法第15條第1項本文
規定可知,人工流產應於妊娠24週內施行。故本件首應探究
者,係上訴人嚴欣怡胎兒之不正常現象,是否妊娠24週前即
可能發現?能否證明於被上訴人郭享旭於上訴人嚴欣怡懷孕
22週為產檢行為時即已發生?又被上訴人郭享旭有無進行高
層次超音波檢查之義務?查:
⑴依據醫審會第二次鑑定報書略謂:「㈡羊膜結帶症候群多
數可能發生於懷孕後至3個月期間,且逐漸影響及阻礙正
常器官及組織發育,臨床上不易斷定要經多久之時間始會
出現上開畸形。高層次超音波檢查或許可於妊娠24週前偵
測到左腳掌缺損,惟併指則極不易藉此超音檢查偵測得知
。」等語(見本院卷198頁反面)。故本件就上訴人嚴欣
怡之胎兒之上開缺陷,確有可能於妊娠24週內發現,而非
係於妊娠24週以後始可能發現,倘若可於妊娠24週內發現
,上訴人於
被告知後,即有機會決定是否實施人工流產。
而因羊膜結帶症候群係逐漸影響及組織發育,於產前診斷
本症係例外狀況而非常規狀況,發現不易。本件產生爭執
者,乃可否證明被上訴人郭享旭為產檢行為時,上訴人嚴
欣怡之胎兒即已有上開缺陷存在?就本件而言,對於上訴
人嚴欣怡之胎兒係於妊娠幾週時發生上開缺陷,原審將此
問題請醫審會為鑑定時,醫審會亦無法判定,且本件上訴
人嚴欣怡妊娠期間,由被上訴人郭享旭施作超音波檢查時
,均未「發現」上訴人嚴欣怡之胎兒有上揭缺損之情形。
故本件並無何證據可據以認定,被上訴人郭享旭為產檢行
為時,上訴人嚴欣怡之胎兒即已存在上開缺陷。既然無法
確認,則被上訴人郭享旭於實施產檢行為時未發現上訴人
嚴欣怡之胎兒存在上述缺陷,即不能認被上訴人郭享旭有
何醫療疏失。
⑵依據行政院衛生署國民健康局編印之「孕婦健康手冊」中
有關「胎兒超音波篩檢說明」即明載:「肢端異常(指、
趾異常):由於胎兒常處於握拳或活動狀態,幾乎無法確
切診斷指(趾)異常。」,「妊娠週數越大,因為胎兒在子
宮無法完全伸展,骨骼肢體重疊,導致檢查結果較差。」
,此有行政院衛生署國民健康局編印之孕婦健康手冊關於
胎兒超音波篩檢說明影本
可佐(原審卷82頁
參照)。故被
上訴人郭享旭對上訴人嚴欣怡之胎兒使用產前超音波檢查
時,確有可能因胎兒於檢查當時處於握拳、活動狀態或骨
骼肢體重疊,而無法檢查出胎兒肢體客觀狀態。故產檢未
能確認胎兒肢體正常,並非代表胎兒肢體當然有缺陷,且
即使胎兒肢體在產檢之前已存在缺陷,亦非藉由超音波檢
查可當然檢查出來。醫審會第一次鑑定意見,就此問題亦
表示「以常規產前超音波之檢驗水準,很難偵測肢體之異
常,因胎兒經常會有胎動、位置不固定,尤其胎兒肢體更
因超音波掃描之角度及胎兒活動而不易檢驗,故胎兒肢體
之檢驗,通常未列入產前超音波之檢驗項目中。」等語(
見原審卷183頁至同頁反面)。故本件尚無法以被上訴人
郭享旭利用超音波檢測未能檢查出上訴人嚴欣怡之胎兒肢
體有缺損為由,
遽認被上訴人郭享旭所為之產檢行為當然
有過失。
⑶又本件之產前超音波並未將胎兒肢體列入產前超音波之檢
查項目,而被上訴人郭享旭為上訴人嚴欣怡實施之婦產科
常規超音波檢查,主要提供常規之胎兒檢測及測量,檢查
項目有:1.胎心音、胎兒數、胎位。2.胎兒大小:含頭徑
、腹圍、大腿骨之測量,並估計胎兒體重及懷孕週數大小
。3.胎盤位置。4.子宮及卵巢狀況評估。被上訴人郭享旭
並以書面告知上訴人嚴欣怡「超音波為一種篩檢方式,非
最終診斷方式,所以檢查之敏感度及專一性有其限制,絕
非百分之百。對於胎兒器官之異常,可能需要進一步作更
精密的檢查,然而並非所有胎兒異常皆可由超音波篩檢出
,常規超音波檢查的目的不在終止妊娠,而在能為產檢提
供適當之諮詢…。」此有上訴人嚴欣怡簽立之婦產科常規
超音波檢查說明及同意書(見原審卷103頁)可憑。因此
婦產科常規超音波檢查並無法百分之百檢查出胎兒異常之
狀況,超音波檢驗有其功能之有限性,該事實且為上訴人
嚴欣怡於實施檢查前所明知。故被上訴人郭享旭使用此種
有限性功能之儀器而無法檢出胎兒肢體上之缺陷,難謂因
此即具有醫療過失。
⑷上訴人另主張被上訴人郭享旭已於產檢中評估上訴人嚴欣
怡胎兒之神經管缺損為1:76,已達「高危險」範圍,被
上訴人郭享旭卻未告知,也未對嚴欣怡胎兒上揭神經管缺
損為進一步的檢驗,以確認嚴欣怡胎兒是否異常云云。然
為被上訴人郭享旭所否認,並以前詞置辯。經查:①上訴
人嚴欣怡施作第二孕期母血唐氏症篩檢,未將胎兒肢體列
入檢查項目,此有上訴人嚴欣怡簽立之第二孕期母血唐氏
症篩檢同意書及第二孕期四指標母血唐氏症篩檢報告(原
審卷15頁及同頁反面)可佐。故被上訴人郭享旭為上訴人
嚴欣怡實施之第二孕期母血唐氏症篩檢主要是檢測胎兒有
無罹患唐氏症、神經管缺損或愛德華氏症等症狀,作為評
估胎兒有無罹患神經管缺損之依據,藉以供上訴人嚴欣怡
決定是否應施做其他檢查以確認胎兒是否罹患神經管缺損
之疾病,而非確認胎兒是否有肢體缺陷,此部分應為上訴
人所明知。②而依檢驗後之風險值評估結果,上訴人嚴欣
怡之胎兒神經管缺損OSB(NTD)risk 1: 76(High risk)
(見原審卷15頁)。而正因有該情事,被上訴人郭享旭乃
於98年12月14日為上訴人嚴欣怡再次進行產檢,並於當日
安排上訴人嚴欣怡作進一步超音波檢查。此由當日超音波
檢驗單上明載:「objective: 0000-00-00 Risk of Down
Syndrome < 1:38500,Risk of open spina bifida 1:76」
(目的:2009年11月20日,唐氏症風險小於1:38500;神
經管缺損風險1:76」等語(見原審卷17頁)。即可知悉
該次超音波檢查即係因胎兒神經管缺損風險值為1:76而
安排進行,針對有關胎兒神經管部分即大腦、脊柱等器官
進行系統性掃瞄之超音波檢查,而未發現胎兒之神經管有
異常情事。故本件被上訴人郭享旭已有針對上訴人嚴欣怡
之胎兒之神經管缺損高風險問題,為進一步之超音波檢測
,而事後新生兒謝廷佑出生後,亦確無神經管缺損之症狀
,可見被上訴人郭享旭之醫療行為並無疏失。③況本件新
生兒謝廷佑之四肢末梢指(趾)頭發育異常及左下肢無腳
掌等症狀,與神經管缺損無關,故並非上訴人嚴欣怡之胎
兒被檢測出有神經管缺損之高風險情形,即認被上訴人郭
享旭有義務對胎兒之肢體為高層次超音波檢查。況就本件
醫療過程而言,被上訴人郭享旭基於產檢過程中所發現上
訴人嚴欣怡之胎兒有神經管缺損高風險情事,就該部分乃
有進一步追蹤檢查之義務,而被上訴人郭享旭就該神經管
缺損高風險問題,亦已確實有進一步進行檢查,事後亦證
明新生兒謝廷佑並無神經管缺損之問題。至於有關四肢發
育缺損部分,因於產檢過程中均未發現有異狀,則被上訴
人郭享旭自無就該問題進行進一步檢查或利用高層次超音
波再為檢查之義務。而醫審會第一次鑑定亦認為:「㈣⑴
篩檢報告中『神經管缺損OSB』項目顯示「1:76(High
risk)」代表胎兒可能有過高之神經管缺損機率,
本案之
胎兒出生後無神經管異常,前揭二項異常(按指胎兒肢體
缺損部分)與神經管缺損無關。⑵醫師可由該數值在產前
超音波檢查時,加強神經管部分之檢查,然前揭二項異常
與神經管無關」等情(原審卷183頁反面)。足見上訴人
嚴欣怡胎兒神經管缺損雖屬高危險範圍,但卻與胎兒肢體
有無缺損無關,在此種兩者無關之情形下,被上訴人郭享
旭未由胎兒神經管缺損為高風險,而進一步檢驗胎兒之肢
體是否有缺陷,尚難認因此即具有過失。
⑸
綜上所述,本件並無證據證明上訴人嚴欣怡之胎兒於被上
訴人郭享旭為產檢時,即已發生該肢體缺損之症狀,且被
上訴人郭享旭未特別就胎兒之肢體部分進行高層次超音波
檢查,並無違反醫療契約義務之情事。
4.上訴人陳稱:嚴欣怡懷第一胎由被上訴人郭享旭產檢時,被
上訴人郭享旭有告知胎兒手指頭相關狀況,但上訴人嚴欣怡
懷第二胎,同樣由被上訴人郭享旭為產檢,但被上訴人郭享
旭卻沒有看出胎兒有上揭缺陷,而胎兒上開缺陷應可自超音
波檢查看出,況上訴人已對被上訴人郭享旭表示胎兒左掌看
不到,但被上訴人郭享旭卻回復,看不到是否就不要等語,
主張被上訴人郭享旭未盡告知義務。然就上訴人所主張就胎
兒之肢體缺陷可自超音波看出,且其等有表示左掌看不到等
事實,已為被上訴人郭享旭所否認,又本件被上訴人郭享旭
於產檢時,利用超音波檢測無法發現胎兒之肢體異常現象,
並未違反醫療常規乙節,業如前述,故上訴人就上開主張,
尚無可採。
5.上訴人雖提出板橋國泰醫院網頁內容,自由時報2011年6月
21日報導,及許世賓婦產科診所網頁內容等資料,主張「羊
膜帶綜合症候群發生的機會約是1/1200 -1/15000,…一般
而言,羊膜帶的診斷可在12-13週時以陰道超音波進行。」
及「目前的醫學技術,從超音波就可看出來。」云云。然查
,「羊膜結帶症候群」發生之原因不明,可能合併一些其他
異常,如顱顏部異常、體型異常及肢端異常等(參閱醫審會
第一次鑑定報告,見原審卷183頁),而就本件而言,從上
揭所述之產檢醫療過程觀之,被上訴人郭享旭對於上訴人嚴
欣怡之胎兒是否有「羊膜結帶症候群」,並無義務須為該項
檢查。況依上訴人所提之許世賓婦產科診所網頁資料,已明
確記載「高層次超音波檢查是一種非侵襲性的產前篩檢方法
,用來篩檢胎兒有無重大異常,敏感度及專一性均有其限制
,並非所有的胎兒先天異常均可檢查出來,一般而言,高層
次超音波可篩檢出大約80%的胎兒先天性的構造異常」等語
(見本院卷38頁),亦在表明各種超音波檢測方法並非萬能
而有其有限性。就本件而言,被上訴人郭享旭所為產檢行為
過程中,並無證據證明其有未盡善良管理人之注意義務之情
事,自不應認被上訴人郭享旭為產檢行為時有過失存在。至
上訴人於本院言詞辯論期日復提出訴外人張春梅所提供之同
為被上訴人埔基醫院分別於99年9月21日、97年5月24日(第
22 週)所進行之一般產前超音波檢查照片及訴外人巫婉婷
所提供之同為被上訴人埔基醫院於99年6月1日所進行之一般
產前超音波檢查照片等證據,用以主張一般產前超音波檢查
即能發現胎兒之肢體異常包含本件之「羊膜結帶症候群」云
云;然查以超音波檢查胎兒狀況,係有其有限性而非萬能,
故超音波檢查而未能檢查出胎兒之不正常現象時,並非當然
可認定胎兒係完全正常無缺陷;因此上訴人所提上開訴外人
張春梅及巫婉婷之超音波檢查照片,尚難執為對上訴人有利
之認定。
㈣從而,上訴人嚴欣怡於被上訴人埔基醫院為產檢,被上訴人
郭享旭對上訴人嚴欣怡所為之產檢行為,應已符合醫療常規
且已盡善良管理人之注意義務,難謂有何不法侵權行為之故
意或過失,尚與侵權行為之要件不合,被上訴人對此自
無庸
對上訴人負損害賠償責任。至於上訴人另主張被上訴人埔基
醫院所提供予上訴人嚴欣怡之醫療給付顯不符合醫療契約債
之本旨,被上訴人埔基醫院所為係
不完全給付,應負債務不
履行之損害賠償責任,上訴人依此主張不完全給付之損害賠
償,自須視被上訴人埔基醫院有無可歸責之事由為判斷,查
被上訴人郭享旭前揭醫療行為並無疏失之處,且其之醫療給
付亦無債務不履行之情事,已如前述,則被上訴人埔基醫院
自亦無可歸責之事由存在。此外,上訴人復未提出其他證據
證明被上訴人埔基醫院就其與上訴人嚴欣怡間之醫療契約有
何給付不完全情形,被上訴人埔基醫院自毋庸對上訴人負債
務不履行損害賠償責任。
㈤綜上,本件並無證據證明被上訴人郭享旭為上訴人嚴欣怡為
產檢行為時有何過失行為存在,且被上訴人郭享旭亦無違反
產檢之醫療常規而怠於檢查致未發現胎兒肢體之不正常現象
之情事。則被上訴人郭享旭之醫療行為,應無上訴人所指之
違反善良管理人之注意義務可言,自不能令被上訴人郭享旭
負侵權行為損害賠償責任。又被上訴人郭享旭既無違反醫療
契約義務之情事,則被上訴人埔基醫院自無不完全給付之債
務不履行之情事。另被上訴人郭享旭依醫療常規對上訴人嚴
欣怡實施產檢,既未發現胎兒肢體上之缺陷,其自無可能告
知上訴人嚴欣怡胎兒之症狀,則被上訴人郭享旭自亦無侵害
上訴人得決定施行人工流產之權利可言。上訴人主張被上訴
人郭享旭上開所為侵害其權利,且被上訴人埔基醫院係郭享
旭之僱主,應負連帶損害賠償責任;另被上訴人埔基醫院亦
應負不完全給付之債務不履行損害賠償責任云云,均無理由
,應予駁回。
五、從而,上訴人主張依民法第184條第1項、第193條、第188條
、第227條、第227條之l、第224條之規定,請求被上訴人連
帶賠償上訴人各246萬3342元及自99年9月13日起至清償日止
,按年息百分之5計算之利息,為無理由,不應准許。原審
所為上訴人敗訴及駁回假執行
聲請之判決,
核無不合,上訴
論旨指摘原判決不當,聲明求為廢棄改判,非有理由,應予
駁回。
六、本件事證
已臻明確,兩造其餘之主張及舉證,核與判決之結
果不生影響,爰無庸一一論述,併此敘明。
七、據上論結,本件上訴為無理由,依民事訴訟法第449條第1項
、第78條,判決如主文。
中 華 民 國 102 年 12 月 31 日
民事第四庭 審判長法 官 陳蘇宗
法 官 宋富美
法 官 李悌愷
以上
正本係照原本作成。
如對本判決上訴,須於收受判決送達後20日內向本院提出上訴書
狀,其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院提出上
訴理由書(須按
他造人數附具
繕本)。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之
委任狀。具有民事訴訟法
第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者,另應附具
律師及格證書及釋明
委任人與
受任人有該條項所定關係之釋明文
書影本。如委任律師提起上訴者,應一併繳納上訴審
裁判費。
書記官 蔡嘉萍
中 華 民 國 103 年 1 月 6 日