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臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　105年度保險上易字第1號 上　訴　人　洪培凱 訴訟代理人　洪嘉禧 被 上 訴人　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　熊明河 訴訟代理人　邱德旻 　　　　　　吳彥明 　　　　　　許崑寶 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年 10月28日臺灣臺中地方法院103年度保險字第17號第一審判決提 起上訴，本院於民國105年10月11日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決關於駁回上訴人後開第二項之訴部分，及除確定部分外訴 訟費用之裁判均廢棄。 被上訴人應再給付上訴人新台幣壹拾玖萬肆仟元，及其中新台幣 柒萬捌仟元自民國一○一年九月十七日起，其餘新台幣壹拾壹萬 陸仟元則自民國一○二年六月七日起，均至清償日止，按週年利 率百分之十計算之利息。 其餘上訴駁回。 第一審（除確定部分外）及第二審訴訟費用，由上訴人負擔百分 之六十七，餘由被上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張： （一）上訴人於民國91年9月16日向被上訴人投保鍾意終身壽險 並附加平安保險附約（下稱平安險附約）及全心住院日額 健康保險附約（下稱全心健康險附約，此附約係於101年2 月17日附加，保單號碼為0000000000號暨安康住院醫療終 身健康保險（保單號碼為0000000000號，下稱安康住院險 主約）（上開平安險附約、全心健康險附約及安康住院險 主約合稱系爭醫療保險契約）。嗣上訴人於101年5月1日 晚間10時許在住家浴室摔倒，於翌日即5月2日前往○○○ ○醫院（下稱○○醫院）就醫，經醫師診斷須立即住院進 行手術，上訴人因此住院治療2日，其後於101年5月5日再 前往臺中○○醫院（下稱○○醫院）住院復健治療至同年 月18日。被上訴人就上訴人上開住院期間（即如附表一編 號1、2所示）固已依系爭保險契約理賠醫療保險金。惟上 訴人就腰椎椎間盤突出之病症繼而先後於如附表二編號1 至6所示各該期間，分別於該表所示各該醫院住院治療， 經向被上訴人申請給付住院醫療保險金，竟遭被上訴人以 上訴人係舊疾復發，且非必須入住醫院為由，拒絕理賠。 然上訴人係依醫師要求住院，且其病況亦確須住院治療， 再依國立○○大學醫學院附設醫院（下稱○○醫院）之鑑 定意見表，亦可知是否入住醫院，需依醫師之專業知識判 定，上訴人係遵照醫師之專業判斷入住醫院接受治療，故 自得依據系爭醫療保險契約請求被上訴人給付如附表二編 號1至6所示各該住院期間共計117日之醫療保險金合計65 萬3,000元。乃被上訴人卻拒不依約給付，扣除原審已判 命被上訴人給付如附表二編號1-1其中12日住院期間之醫 療保險金6萬元後，尚欠59萬3,000元未給付。上訴人因依 系爭醫療保險契約之約定，請求被上訴人如數給付及加給 按週年利率10﹪計算之法定遲延利息。 （二）依據系爭醫療保險契約之約定，只須因疾病或傷害而住院 診療時，被保險人即須給付醫療保險金，並未約定須其他 醫學鑑定或是其他非治療機構之意見，作為成就條件之依 據。又住院之定義，並非針對疾病輕重，而是由醫師基於 其專業考量，採取「住院」治療與否即為已足。系爭醫療 保險契約並未針對個人體況、就醫效果，甚至治療結果、 治療過程等差異性，列為保險人免責的除外約定。被上訴 人以系爭醫療保險契約未具文明示之限制條件，據為拒絕 理賠本件保險金之藉口，顯然違約保險法第54條第2項規 定之意旨。更何況本件上訴人住院治療，亦均符合健保規 定，而依衛生福利部中央健康保險署（下稱健保署）103 年11月25日○○○字第0000000000號函（下稱系爭健保署 函）所載內容，亦可知對於醫療係絕對信賴醫師之專業判 斷。且上訴人經住院復健治療後，確實有明顯之進步與恢 復。上訴人於如附表二所示各該住院期間住院，係經專業 醫師臨床診斷採取之治療方式，合於系爭醫療保險契約之 約定。被上訴人違反保險契約之約定及精神，破壞臨床醫 師之處置權，以上訴人住院復健治療並非絕對唯一必要， 尚得以門診或其他治療方式可取代，以為拒付本件醫療保 險金之論據云云，顯係以系爭醫療保險契約所無之約定以 為免責之藉口，殊非可採。 （三）綜上，上訴人雖曾於86年間因車禍事故受傷而施行腰部椎 板切除手術，但本件係因於101年5月1日在浴室跌倒受傷 進行手術後，續因腰椎椎間盤突出症狀，經醫師診斷後分 別於如附表二所示各該醫院住院進行復健治療，自符合系 爭醫療保險契約有關「住院必要性」之約定，則被上訴人 依約即應給付如附表二所示得該住院期間之醫療保險金合 計65萬3千元及其法定遲延利息。惟原審僅判命被上訴人 給付如附表二編號1-1所示醫療保險金6萬元及其遲延利息 ，因依系爭醫療保險契約之約定，求為命：被上訴人應再 給付上訴人如附表二編號1-2至6所示各該醫療保險金合計 59萬3千元，及其中32萬9,000元（即附表二1-2、2、3所 示各該保險金）自101年9月17日起，另26萬4,000元（即 附表二編號4、5、6所示各該保險金）則自102年6月7日起 ，均至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息之判決 （上訴人於原審起訴請求被上訴人給付65萬3,000元本息 ，經原審判命被上訴人給付6萬元本息，而駁回其餘之請 求。被上訴人就原審判命其給付部分，未據其聲明不服， 已告確定）。 二、被上訴人則以： （一）上訴人於投保系爭醫療保險契約前，即有腰椎疾病之求診 紀錄，依保險法及系爭醫療保險契約之約定，被上訴人不 負給付保險金之義務： 系爭醫療保險契約所稱之「疾病」，係指被保險人於契約 生效日起30日以後或自復效日起所發生之疾病。惟本件上 訴人早於86年間即曾因第五腰椎及第一薦椎椎間盤突出接 受椎板切除手術，其後於97年2月12日復因腰部椎間盤移 位及神經痛至○○○○大學附設醫院（下稱○○醫院）診 療，足見上訴人於系爭醫療保險契約成立生效前即有腰椎 疾病。而上訴人於如附表二所示各該住院期間既均因腰椎 間盤突出住院，則依保險法第127條規定及全心險附約第 第2條第5項、安康住院險主約第4條第1項約定，本件住院 即非系爭醫療保險契約保障之範圍。故上訴人主張被上訴 人應給付本件醫療保險金云云，自不足採。 （二）縱認上訴人之腰椎疾病係投保系爭醫療保險契約後所發生 之疾病，然上訴人住院與該保險契約條款所約定之「住院 」定義不符，被上訴人並無給付保險金之責任： （1）系爭醫療保險契約所稱之「住院」，係指被保險人因疾病 或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，且經正式辦理 住院手續並確實在醫院接受診療。又所謂「經醫師診斷有 住院之必要性」之意義，解釋上不應僅以實際治療之醫師 認定「有住院之必要性」而收治住院即屬符合，而應以具 有相同專業醫師，依醫學常規，於相同情形通常會診斷具 有住院必要性者，始克相當，俾符合保險為最大善意及最 大誠信契約之契約本旨。且依上訴人所提出之診斷證明書 ，其上顯示上訴人於如附表二所示各該住院期間，並未接 受任何手術治療，竟自101年6月起至102年4月間止，陸續 住院累計長達117日，顯有悖於一般就醫之經驗法則，則 上訴人是否有住院之必要，即有探究之餘地。經原審函詢 如附表二所示各該醫院，亦認上訴人住院治療非屬必要。 且財團法人金融消費評議中心（下稱金融消費評議中心） 000年度○字第0000號評議書（下稱0000號評議書）就如 附表二編號1至4所示各該住院接受復健治療，亦認上訴人 之腰椎椎間板突出病症之治療內容，均屬門診可從事之復 健及藥物治療，不須密切住院，並無住院之必要。況慢性 疾病之後續治療多於原診療醫院，以求治療之連續，乃上 訴人卻接續於不同醫院求診，實與常理有違，足徵上訴人 確無於如附表二所示各該住院期間住院之必要，被上訴人 自不負給付本件醫療保險金之義務。 （2）至○○醫院之鑑定意見僅依上訴人主治醫師之主觀認定， 作為判斷本件是否有住院必要性之依據，尚嫌率斷，應不 足為採。且是否依健保制度住院，並不足以作為判斷是否 符合系爭醫療保險契約所約定住院必要性之依據。蓋若以 保戶主觀上自認有需要住院即認有住院之必要，恐使保險 制度淪為不當獲利之工具，提高道德危險，喪失保險承擔 社會危險共同團體不可預料風險之社會價值與功能，不可 不慎。況健保給付係採抽樣方式，而非逐案審查病歷或診 療相關證明文件，則有無住院之必要性，自無從以上訴人 是否以健保身分住院或是否通過健保局之審查加以判定， 台大醫院之鑑定意見有關有無住院之必要建議參考是否以 健保身分住院或通過健保局之審查，尚非的論。故是否以 健保身分住院應不得作為判斷住院必要性之依據，而應依 原審函詢如附表二所示各該醫院就上訴人病情所為之判斷 意見。另觀諸上訴人於歷次住院中之護理記錄，皆多次記 載可自行上下床活動、日常生活可自理、大小便正常、臥 床可自行調整臥姿等。且本件保險事故發生之時間為101 年5月1日，與上訴人歷次住院已相隔一段時間，上訴人應 早已脫離急性期。故上訴人之病症應屬一般輕度腰椎椎間 盤突出，其歷次住院顯無必要。 （三）綜上，本件上訴人既無住院之必要性，顯與系爭醫療保險 契約約定之住院定義有間，被上訴人自不負給付本件醫療 保險金之責任等語，資為抗辯。 三、經原審為上訴人一部勝訴一部敗訴之判決，上訴人對原審判 決其敗訴部分不服，提起本件上訴，兩造之聲明為： （一）上訴人之上訴聲明：(1)原判決關於駁回後開第2項之訴部 分廢棄。(2)上開廢棄部分，被上訴人應再給付上訴人59 萬3,000元，及其中32萬9,000元自101年9月17日起，其餘 26萬4,000元則自102年6月7日起，均至清償日止，按週年 利率百分之10計算之利息。 （二）被上訴人之答辯聲明：駁回上訴。 四、兩造不爭執之事項： （一）上訴人於91年9月16日向被上訴人投保鍾意終身壽險並附 加平安險附約及全心健康險附約（後者保險附約係於101 年2月17日附加）暨安康住院險主約。 （二）上訴人因椎間盤突出病症，曾分別於如附表二所示各該醫 院住院復健治療。 （三）上訴人曾於86年間因腰椎間盤突出住院，嗣於101年5月1 日在住處浴室跌倒受傷，被上訴人已就上訴人於如附表一 編號1至3所示各該醫院住院治療期間，依系爭醫療保險契 約給付上訴人醫療保險金。 （四）若上訴人主張被上訴人依系爭醫療保險契約，應給付如附 表二編號1至6所示各該住院期間之醫險保險金為有理由， 則被上訴人應給付之保險金金額為65萬3,000元（按含原 審判命被上訴人給付如附表二編號1-1所示保險金6萬元） ，及其中38萬9,000元自101年9月17日起，另26萬4,000元 則自102年6月7日起，均至清償日止，按週年利率百分之 10計算之利息。 五、上訴人主張伊於101年5月1日在住家浴室跌倒受傷，經醫師 診斷後分別於如附表二編號1至6所示各該醫院住院治療，則 伊自得依系爭醫療保險契約請求被上訴人給付如附表二所示 各該住院期間之醫療保險金合計65萬3,000元本息，扣除原 審已判命被上訴人給付6萬元本息，尚欠59萬3,000元本息未 給付，爰依法請求被上訴人如數給付等情。惟被上訴人拒絕 支付，並以前揭情詞置辯。是本件兩造爭執之重點，顯在於 ：⑴上訴人是否係因系爭醫療保險契約成立生效前之疾病而 於附表二所示各該醫院住院治療？（2）上訴人於如附表編 號1-2至6所示各該醫院住院治療，是否符合系爭醫療保險契 約有關「住院必要性」之約定？並被上訴人依約是否負有給 付醫療保險金之責任？經查： （一）上訴人是否係因系爭醫療保險契約成立生效前之疾病而於 附表二所示各該醫院住院治療？ （1）查上訴人於91年9月16日向被上訴人投保安康住院險主約 及鍾意終身壽險，後者並附加平安險附約，其後於101年2 月17日又另附加全心健康險附約。嗣上訴人於101年5月1 日在住家浴室跌倒受傷，並於如附表一編號1、2所示○○ 醫院及○○醫院住院治療，嗣又分別於如附表二所示各該 醫院住院復健治療，然被上訴人迄仍拒不給付如附表二編 號1-2至6所示各該住院期間之醫療保險金合計59萬3,000 元之事實，為兩造所不爭執，並有0000號評議書、○○醫 院、○○○○醫院、○○醫療財團法人嘉義○○紀念醫院 （下稱○○○○醫院）、臺北○○○○醫院之各該診斷證 明書、病歷、護理記錄、人身保險要保書、國泰安康住院 醫療終身健康保險、全心住院日額健康保險附約及平安保 險附約，暨被上訴人拒絕理賠函附卷可稽（見原審卷一第 13至24頁、第34、35頁、第38至43頁、第67頁至216頁， 原審卷二第54至154頁），堪信為真實。 （2）被上訴人固抗辯上訴人係因系爭醫療保險契約成立生效前 之疾病而於附表二所示各該醫院住院治療云云。惟查，觀 諸卷附○○醫院101年5月3日有關上訴人之出院病歷摘要 （見原審卷一第43頁），其上固記載上訴人曾於15年前（ 即約86年間）因第五腰椎及第一薦椎之椎間盤突出接受手 術。且由卷存○○醫院101年5月15日之診斷證明書（見原 審卷一第44頁），復顯示上訴人嗣曾於97年2月12日前往 ○○醫院診療，經診斷有：⒈腰部椎間盤移位，未伴有脊 髓病變，⒉神經痛、神經炎及神經根炎等症狀。然經原法 院囑託○○醫院鑑定結果，認上訴人前於86年間固因第五 腰椎與第第一薦椎（L5-S1）之HIVD（椎間盤突出）並接 受Iaminectomy（椎板切除術），然此次於101年5月2日之 住院則同時有第四與第五腰椎（L4-L5）之椎間盤突出及 第五腰椎與第一薦椎（L5-S1）之椎間盤突出復發，故除 15年前所發生第五腰椎與第一薦椎（L5-S1）之椎間盤突 出復發之外，此次101年5月2日之住院有新發生的第四與 第五腰椎（L4-L5）之椎間盤突出，其與後續101年6月21 日至101年7月5日在嘉義○○醫院、101年7月12日至101年 8月9日在○○○○醫院、102年2月25日至102年3月25日在 ○○醫院求診之診斷有關。以目前現有之醫學知識，並無 明確之判斷基準可供回溯性推論某個案現有之第四與第五 腰椎（L4-L5）之椎間盤突出，是否由個案15年前之第五 腰椎與第一薦椎（L5-S1）之椎間盤突出復發或長年未癒 所引起，此有○○醫院104年1月14日○○○○字第000000 0000號函附具之鑑定回復意見表及104年5月4日○○○○ 字第0000000000號函附具之補充鑑定回復意見表存卷可查 （見原審卷二第7、7-1頁及第105、106頁）。足見上訴人 係因原來第五腰椎與第一薦椎（L5-S1）之椎間盤突出復 發及新發生第四與第五腰椎（L4- L5）之椎間盤突出等症 狀，而於如附表一編號1所示○○醫院及如附表二所示各 該醫院住院治療。再徵諸上訴人確曾於101年5月1日在其 住處浴室跌倒受傷，而於如附表一編號1所示○○醫院住 院診療一情，復已為被上訴人所不爭執（見本院卷第83頁 背面），足徵上訴人應係於101年5月1日跌倒受傷而新發 生第四與第五腰椎（L4- L5）之椎間盤突出症狀，此腰椎 椎間盤突出症狀與上訴人86年間之舊有腰椎病症無關，而 係101年5月1日跌倒而新生之傷害，應堪認定。是被上訴 人指稱上訴人係因系爭醫療保險契約成立生效前舊有已生 之疾病致於附表二所示各該醫院住院治療云云，殊屬無據 ，則其執此進而抗辯上訴人並非因系爭醫療保險契約生效 後所發生之疾病或遭受之意外傷害而住院治療，其不負給 付醫療保險金之責任云云，委無可取。 （二）上訴人於如附表編號1-2至6所示各該醫院住院治療，是否 符合系爭醫療保險契約有關「住院必要性」之約定？並被 上訴人是否依約負有給付醫療保險金之責任？ （1）查上訴人因腰椎椎間盤突出症狀，曾先後於如附表二所示 各該醫院住院復健治療，固為兩造不爭執之事實，已如前 述。然兩造對於上訴人是否符合系爭醫療保險契約所約定 有「住院必要性」一節，則爭執甚烈，並各執一詞。查安 康住院險主約第11條約定：被保險人於本附約有效期間內 因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療者，本公司依約給 付「住院醫療保險金」。又平安險附約附加醫療保險金條 款第1條約定：被保險人於本附約有效的保險期間內遭受 第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起 180日以內，於醫院或診所接受住院治療者，本公司按本 附約保險單所記載的「住院醫療保險金日額」乘以實際住 院醫療日數給付「住院醫療日額保險金。另全心健康險附 約第11條亦約定：被保險人於本附約有效期間內因疾病或 傷害，而於醫院接受住院治療者，除精神疾患者外，本公 司依約給付「住院日額醫療保險金」；而同附約第12條復 約定：被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，並於 醫院住院後出院療養者，除住院日額醫療保險金外，本公 司另按該被保險人投保之「住院醫療保險金日額」的2分 之1乘以實際住院日數者，給付「出院療養保險金」（見 本院卷一第185、199、204、205頁）。是依兩造所訂立系 爭醫療保險契約之前揭各該約定，可知被上訴人是否負有 給付醫療保險金之責任，概以被保險人否於契約有效期間 因疾病或傷害，而於醫院接受住院治療為其要件。故玆應 審究者，厥為上訴人於如附表二所示各該醫院住院治療， 是否符合兩造於系爭醫療保險契約所為約定之本旨。 （2）次查，全心健康險附約第2條第10項、第11項分別約定： 「本附約所稱『醫師，係指領有醫師證書，合法執業者」 、「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害經醫 師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續 並確實在醫院接受診療者」（見本院卷一第202頁）；而 安康住院險主約第4條第5項亦約定：「本契約所稱『住院 』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫 院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 」（見本院卷(一)第184頁）。是依上開約定綜合以觀， 可見系爭醫療保險契約所稱之「住院」，係指被保險人因 疾病或傷害，經領有醫師證書之合法執業醫師診斷其疾病 或傷害必須住院，且已辦理住院手續，並確實在醫院接受 診療之謂。被上訴人固辯稱系爭醫療保險契約所稱「經醫 師診斷有住院之必要性」，應以具有相同專業醫師，依醫 學常規，於相同情形通常會診斷具有住院必要性者，始為 相當．不應僅以實際治療之醫師認「有住院之必要性」而 收治住院即屬相符云云。惟按，保險契約之解釋，應探求 契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時 ，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2 項定有明文。保險制度之目的，在於自助互助，共同分擔 危險。保險契約乃典型之附合契約，並具有最大善意契約 之特性，故保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能而 為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，參諸保 險法第54條第2項之規範意旨，應為有利於被保險人之解 釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責 任，獲取不當之保險費利益，有違對價平衡原則，致喪失 保險應有之功能。而若保險條款之文義業已明確，已能充 分明白表示保險契約之承保範圍時，則不宜逸脫條款文義 之界限，捨棄其文義，另為額外之補充，否則保險契約之 解釋將流於恣意，有礙保險市場之正常發展，自非妥適。 玆由系爭醫療保險契約前揭約定關於「醫師」及「住院」 所為之文義解釋以觀，顯然並未限制須為具有相同專業之 醫師，依醫學常規，於相同情形通常會診斷必須住院治療 ，始得認被保險人確符合「住院之必要性」。則衡諸保險 法第54條第2項之規範旨趣及上開說明，應認只須負責診 治之醫師，係領有醫師證書之合法執業醫師，並經其診察 結果，依其醫療專業之判斷，認被保險人有住院治療之必 要，且已確實辦妥住院手續，並於醫院接受診療，即足認 已符合兩造所為前揭關於住院必要性約定之本旨。是被上 訴人就上開保險約款所為之解釋，無異限縮其承保危險之 範圍，自難執為有利於被上訴人之認定。 （3）復查，上訴人固有於附表二所示各該期間，於該表所示各 該醫院住院之事實，並據此請求被上訴人給付醫療保險金 。然查： ⒈ 經原法院向臺北○○○○醫院（下稱臺北○○醫院）函詢 上訴人有無住院治療之必要性，業據該醫院函復：除了原 先的腰椎第3、4、5節椎間盤軟骨突出造成的雙下肢神經 麻及無力外，本次住院還有左足第五趾蜂窩狀組織炎，因 此住院有其必要性，但天數10～12天為宜等情明確，有該 醫院104年9月18日○○○○字第000000000000號函附具之 病情說明單在卷可稽（見原審卷二第145、146頁）。依此 足以推認上訴人經臺北○○醫院醫師診察結果，認其腰椎 第3、4、5節椎間盤軟骨突出造成雙下肢神經麻及無力， 並其左足第五趾有蜂窩狀組織炎等症狀，經診斷須住院10 ～12天左右進行治療之必要。且上訴人亦確實辦理住院而 於該院診療。則被上訴人自有依系爭醫療契約之約定，給 付如附表二編號1-1所示此12天住院期間之醫療保險金之 責任。至逾越此部分之如附表二編號1-2所示其餘住院期 間4天之醫療保險金，因未合於契約之約定，自無令被上 訴人負給付此部分醫療保險金義務之可言。從而，上訴人 主張除原審已判命被上訴人給付如附表二編號1-1所示醫 療保險金外，被上訴人應再給付該表編號1-2所示醫療保 險金4萬元及其遲延利息云云，於法尚屬無據，不應准許 。 ⒉ 又上訴人於如附表二編號2所示101年6月21日至同年7月5 日共計15日期間，於嘉義○○醫院因腰椎椎間盤突出症狀 ，住院接受藥物及復健治療，有該醫院診斷證明書存卷可 查（見原審卷一第22頁）。且經另案即臺中地院000年度 ○○○○字第0號民事事件承辦法官向嘉義○○醫院函詢 結果，該醫院業已函復：醫師係依據上訴人病況安排住院 治療等情明確，此有嘉義○○醫院104年4月29日（000） ○○院○字第0000號函在卷可憑。復參以上訴人經嘉義○ ○醫院收治住院後，於住院期間確有接受復健治療（包括 熱療、電療、運動治療、姿態訓練等），以期減輕上訴人 疼痛、增進功能等情，亦經○○醫院鑑定意見表載述無誤 （見原審卷一第7-1頁）。足徵上訴人確係經嘉義○○醫院 醫師診斷後，認有入住醫院予以復健治療之必要，因而於 如附表二所示該15日期間住院接受治療。從而，上訴人依 系爭醫療保險契約之約定，請求被上訴人給付此住院期間 之醫療保險金7萬8,000元，應予准許。 ⒊ 再上訴人另於如附表二編號5所示102年2月25日至同年3月 25日共計29日期間，因椎間盤突出及神經根病變、雙下肢 乏力，導致其雙下肢肌力減損及腰椎活動受限，影響移位 及日常生活，入住○○醫院住院29日接受治療，有該醫院 診斷證明書在卷可考（見原審卷一第18頁）。且經另案即 臺中地院000年度○○○○字第0號民事事件承辦法官向○ ○醫院函詢結果，亦據該醫院函復：⑴病人收治復健科住 院主要看是否有適應症（indication）：神經學上之缺損 並導致功能上的障礙（neurological deficit with disa bility）、神經學上之缺損係指肌力下降、痙攣張力、感 覺異常或大小便失禁等。所謂功能上的障礙係指如肌力下 降導致行動不便、上下樓梯不便等。若有上述病況最終導 致病患來院治療有實質困難或非常不便，即可先以住院方 式復健治療。上訴人因腰薦椎間盤突出壓迫神經根，雙測 下肢肌力減損（徒手肌力檢查為4分），故確有神經學上 之缺損。另因上訴人體重91公斤，此下降之肌力導致其平 地移動及上下樓梯稍有困難，此為上訴人主要之功能障礙 ，故上訴人有住院治療之適應症。⑵又上訴人就醫時曾提 及開刀醫師囑咐上訴人開刀後需靜養休息3個月，才可進 行積極復健（按上訴人於此次住院復健治療前，曾於如附 表一編號3所示期間，於署立○○醫院住院施行手術，且 上訴人亦已給付此部分之醫療保險金，已據兩造陳明在卷 ）。由於復健過程中極易產生二次傷害，且上述開刀醫師 之囑咐會導致復健科醫師放慢復健之進展且以住院方式來 進行復健，以求復健過程中就近觀察病人病情變化，若有 再次壓迫神經根之病況，甚至可能需緊急手術進行減壓。 ⑶又上訴人年紀年輕，由於其神經根壓迫病況已有5個月 之久，依一般醫理壓迫時間越久，恢復機會將逐漸降低， 而對年輕病人更應該積極治療。⑷上訴人若改採門診方式 治療也非不行，但治療成效會稍差。體能在來院過程中即 已耗損一部分，真正在醫院治療期間無法專注在病人最需 要強化的地方，還要預留體能讓病人回家路程中不要發生 暈厥或者因顛簸造成開刀部位酸痛、移位等病況等情甚詳 ，有該醫院104年5月11日○○醫大○○○○字第00000000 00號函存卷可查。是綜觀上情，可知○○醫院醫師經臨床 上診察上訴人病況結果，認其有神經學上之缺損及功能上 之障礙，且斟酌上訴人前曾於署立○○醫院施行手術，恐 於復健過程中發生二次傷害，造成危險，並衡酌以上訴人 之身體狀況，以住院進行復健治療較以門診方式治療較為 安全妥當，且其療效亦較佳，而依其專業上之診斷，認上 訴人有入住醫院予以復健治療之必要，而上訴人亦確實於 如附表二所示該29日期間住院接受復健治療，顯已符合系 爭醫療保險契約所約定「住院必要性」之要件。從而，上 訴人依該醫療保險契約請求被上訴人給付此項住院期間之 醫療保險金11萬6,000元，應予准許。至被上訴人雖指稱 上訴人住院時之護理記錄，多次記載上訴人可自行上下床 活動、日常生活可自理、大小便正常、臥床可自行調整臥 姿，以為上訴人不具住院必要性之論據云云。惟查，護理 紀錄乃病人住院期間，護理人員就其住院期間之身心狀況 及活動情形等情況加以紀錄，憑供主治醫師據以判斷及了 解病人收治住院後之治療成效。然此與病人於「住院前」 經負責診治之醫師診斷後認有無住院之必要，核屬二事。 是被上訴人所指此情，顯亦難為有利於被上訴人之認定， 而難憑採。 ⒋ 末查，上訴人雖另曾於如附表二編號3、4、6所示各該期 間，有於○○○○醫院住院之事實，然經另案即臺中地院 000年度○○○○字第0號民事事件承辦法官向○○○○醫 院函詢結果，該醫院業已函復略謂：上訴人的病況確無住 院治療之「必要性」，該醫院會收治住院的原因，僅是希 望上訴人能接受較積極且密集的復健治療，而早日恢復健 康。因此，該醫院安排上訴人住院係符合上訴人的「需要 」，但絕非「必要」等情明確，此有○○○○醫院104年4 月17日○○字第00000號及104年9月30日○○字第00000號 函在卷可考。準此以觀，顯見○○○○醫院負責診治上訴 人之醫師，依其醫療上之專業判斷，已明認上訴人並無於 如附表二所示3、4、6所示各該期間住院治療之必要性， 自不符合系爭醫療保險契約有關「住院必要性」約定之本 旨，則被上訴人自不負給付如附表二所示編號3、4、6所 示各該醫療保險金之義務。 ⒌ 綜合上情，上訴人除原審已判命被上訴人給付如附表二編 號1-1所示醫療保險金外，另請求被上訴人應依約再給付 如附表二編號2、5所示各該住院期間之醫療保險金7萬8, 000元、11萬6,000元，合計19萬4,000元，於法有據，應 予准許。逾此範圍之請求，則尚屬無據，不應准許。 六、綜上所述，上訴人經醫師診斷有住院治療之必要，因而於如 附表二編號2、5所示各該期間，分別入住嘉義○○醫院、○ ○醫院，並確實於各該醫院診療，除原審已判命被上訴人給 付如附表二編號1-1所示醫療保險金6萬元及其遲延利息外， 被上訴人應再給付上訴人如附表二編號2、6所示各該醫療保 險金合計19萬4,000元等情，既屬可採。從而，上訴人本於 系爭醫療保險契約之約定，請求被上訴人再給付59萬3,000 元本息，於19萬4,000元及其中7萬8,000元自101年9月17日 起，其餘11萬6,000元則自102年6月7日起，均至清償日止， 按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。逾 此所為之請求，為無理由，應予駁回。原審就上開應准許部 分，為上訴人敗訴之判決，尚有未洽。上訴意旨就此部分指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原判 決此部分予以廢棄改判如主文第2項所示。至於上訴人前開 請求不應准許部分，原判決為其敗訴之判決，並駁回其假執 行之聲請，經核於法並無不合，上訴意旨求予廢棄改判，為 無理由，應駁回其此部分之上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，與本件 判決結果並無影響，爰不逐一論述，併此敘明。 八、據上論結，本件上訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴 訟法第450條、第449條第1項、第79條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 10 月 25 日 民事第四庭 審判長法 官 陳賢慧 法 官 陳瑞水 法 官 吳美蒼 以上正本係照原本作成。 不得上訴。 書記官 林元威 中 華 民 國 105 年 10 月 25 日 附表一： ┌──┬──────────┬──────────────┬───────┐ │編號│ 醫 院 名 稱 │入出院日期（民國年.月.日） │保險金給付情形│ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │ 1 │彰化○○醫院（○○）│000.00.00住院-000.00.00出院 │已給付 │ │ │ │小計2日 │ │ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │ 2 │臺中○○醫院 │000.00.00住院-000.00.00出院 │已給付 │ │ │ │小計14日 │ │ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │ 3 │署立○○醫院 │000.00.00住院-000.00.00出院 │已給付 │ │ │ │小計15日 │ │ └──┴──────────┴──────────────┴───────┘ 附表二： ┌──┬──────────┬──────────────┬───────┐ │編號│ 醫 院 名 稱 │入出院日期（民國年.月.日） │請求之保險金額│ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │1 │臺北○○醫院○○院區│000.00.00住院-000.00.00出院 │1-1（12日）： │ │ │ │合計16日 │60,000元。 │ │ │ │ │1-2（4日）： │ │ │ │ │20,000元 │ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │2 │嘉義○○醫院 │000.00.00住院-000.00.00出院 │78,000元 │ │ │ │合計15日 │ │ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │3 │○○○○醫院 │000.00.00住院-000.00.00出院 │231,000元 │ │ │ │合計29日 │ │ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │4 │○○○○醫院 │000.00.00住院-000.00.00出院 │60,000元 │ │ │ │合計15日 │ │ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │5 │○○醫院附設○○分院│000.00.00住院-000.00.00出院 │116,000元 │ │ │ │合計29日 │ │ ├──┼──────────┼──────────────┼───────┤ │6 │○○○○醫院 │000.00.00住院-000.00.00出院 │88,000元 │ │ │ │合計13日 │ │ └──┴──────────┴──────────────┴───────┘