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臺灣高等法院臺中分院民事判決　　　109年度保險上易字第4號 上　訴　人　蔡陳素芬 訴訟代理人　方文献律師 被上訴人　　富邦產物保險股份有限公司 法定代理人　陳伯燿 訴訟代理人　陳國華律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國109年3 月18日臺灣彰化地方法院108年度保險字第11號第一審判決提起 上訴，本院於110年1月26日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、上訴人主張： 一、上訴人為翔宣富企業有限公司（下稱翔宣富公司）之員工， 翔宣富公司與被上訴人訂立員工團體保險契約，包含意外傷 害及醫療保險（下稱系爭保險契約），上訴人為系爭保險契 約之被保險人，保險期間自民國106年7月28日起至107年7月 28日止。 二、上訴人於107年1月28日晚間參加外孫婚宴，於同日20時許， 因進食而不慎遭食物哽塞呼吸道，導致呼吸困難，經訴外人 即在場賓客０００、０００之協助，由０００以哈姆立克法 排除梗塞物，並對上訴人施以人工呼吸為急救，即送至彰化 基督教醫療財團法人彰化基督教醫院（下稱彰化基督教醫院 ）就診，經該醫院診斷後，上訴人有腦中風併右側偏癱之病 症，日常生活需專人看護，無法自理。 三、上訴人因受上開食物哽塞之意外事故而導致全身癱瘓，屬於 系爭保險契約約定之意外傷害事故，被上訴人負有依保險契 約給付保險金之責任。上訴人因治療上開意外傷害而於加護 病房住院15天，及住院60天，依系爭保險契約，得請求被上 訴人給付意外傷害全殘增額給付保險金新臺幣（下同）100 萬元、傷害緊急救護費用保險金（實支實付型）2,500元、 傷害醫療日額給付型-住院醫療保險金6萬元（60日，每日1 千元）、傷害醫療日額給付型-加護病房保險金15,000元（ 15日，每日1千元），合計為1,077,500元。 四、上訴人依系爭保險契約、保險法第34條第2項規定，求命被 上訴人給付1,077,500元，及自108年9月28日起至清償之日 止，按週年利率百分之10計算之利息（下稱法定遲延利息） （上訴人於原審逾上開聲明請求部分，經原審判決敗訴，未 據上訴人提出上訴，非本院審理範圍）。 貳、被上訴人抗辯： 上訴人係因左側基底核高血壓性出血伴腦室出血而罹患腦中 風，上開症狀係屬自發性高血壓性腦出血之疾病，並非由意 外事故所導致，故否認上訴人係因食物哽塞呼吸道之意外事 故而罹患腦中風病症。 參、原審判決上訴人敗訴，上訴人不服，提起上訴。兩造於本院 聲明： 一、上訴人部分：⑴原判決關於駁回上訴人後開之訴部份廢棄。 ⑵上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人1,077,500元，及 自108年9月28日起至清償日止之法定遲延利息。 二、被上訴人答辯聲明：上訴駁回。 肆、兩造不爭執事項： 一、上訴人為翔宣富公司之品檢員，該公司以上訴人為員工團體 保險之被保險人，與被上訴人訂立保險契約，為上訴人投保 保單號碼0000第000000000000號之「新十全大補綜合保障（ 兩全其美）計畫A」意外傷害保險並附加醫療保險附約（即 系爭保險契約），保險期間自106年7月28日起至107年7月28 日止。 二、系爭保險之承保內容約定，「意外傷害全殘增額給付」之保 險金為100萬元、「傷害緊急救護費用之保險金（實支實付 型）為2,500元、「傷害醫療日額給付型-住院醫療」之保險 金為每日1,000元、「傷害醫療日額給付型-加護病房」之保 險金為每日1,000元。承保範圍依系爭保險契約第2條約定： 「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致 其身體受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定 ，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之 外來突發事故」。 三、上訴人於107年1月28日晚間參加婚宴時發生昏迷，經通報消 防局協助送往彰化基督教醫院急診，經診斷為腦內出血及顱 內出血併呼吸衰竭，於107年1月29日接受腦內血腫清除手術 後轉至加護病房，於107年2月9日接受腦室復腔分流手術， 於107年2月12日轉至呼吸照護中心，於107年3月6日轉至一 般病房，並於107年3月28日出院。上訴人經手術及插管治療 後仍全身癱瘓，日常生活需專人看護，無法自理。 四、上訴人自107年1月28日起至107年3月28日止，於彰化基督教 醫院住院之日數為60日，其中於加護病房治療之日數為15日 。 五、上訴人於107年5月間向被上訴人請求給付意外傷害保險金15 2,500元，經被上訴人於107年11月12日拒絕給付。上訴人嗣 於108年5月6日向財團法人金融消費評議中心申請評議，請 求被上訴人給付上開保險金152,500元及遲延利息，經該評 議中心評議後認定上訴人申請上開保險金給付為無理由（見 該評議中心108年評字第742號評議書，原審卷95至101頁） 。 六、倘認上訴人於本件訴訟請求被上訴人給付保險金為有理由， 則兩造同意對於上訴人依系爭保險契約得請求之保險理賠項 目及金額為：⑴全殘之理賠金100萬元；⑵緊急救護費用2, 500元；⑶住院保險金6萬元；加護病房保險金15,000元。合 計1,077,500元。及被上訴人對於利息起息日為起訴狀繕本 送達翌日即108年9月28日，暨計息利率為週年利率百分之10 ，不予爭執。 伍、兩造爭執事項： 一、上訴人於107年1月28日昏迷送醫至治療後仍全身癱瘓之病症 ，是否為意外事故所致？ 二、上訴人依系爭保險契約約定，請求被上訴人給付1,077,500 元，及自108年9月28日起按週年利率10％計算之遲延利息， 有無理由？ 陸、本院之判斷： 一、上訴人主張其因食物哽塞呼吸道之意外事故，經急救治療後 ，有腦中風併右側偏癱之病症，被上訴人應依系爭保險契約 給付保險金云云；被上訴人否認上訴人癱瘓病症係因食物哽 塞呼吸道之意外事故所致，並辯稱上訴人係因左側基底核高 血壓性出血伴腦室出血而罹患腦中風，屬自發性高血壓性腦 出血之疾病等語。經查： ㈠按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據 遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條 但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任 ，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗 法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡 舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所 致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多 較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要 件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死 亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險 人仍無給付保險金之義務，最高法院98年度台上字第2096號 民事裁判意旨參照。 ㈡關於上訴人罹患腦中風併右側偏癱之病症之情，是否係因其 於進食之際遭食物哽塞所致一情，經上訴人聲請向臺中榮民 總醫院鑑定，嗣經該醫院鑑定後，結果認為：⑴患者（指上 訴人，下同）確定於107年1月28日發生顱內出血及呼吸衰竭 之病症；⑵顱內出血併呼吸衰竭之症狀與左側基核出血高度 相關；⑶患者於急診呈現神智不清即為顱內出血之症狀，通 常出血的原因為高血壓、糖尿病等；⑷通常是顱內出血引起 神經功能變化導致噎塞。但是否有食物噎塞引起顱內出血的 醫學證據不明；⑸患者107年1月28日發生神智昏迷的電腦斷 層發現左側基底核出血，應是造成患者症狀的原因，根據病 歷並無食物噎塞引起昏迷之證據等語，有臺中榮民總醫院鑑 定109年11月6日函覆之鑑定書可佐（本院卷151-153頁）。 上開鑑定結果，係由具醫學專業知識及醫療臨床實務之醫療 院所，根據上訴人就醫歷程、病歷資料所為之醫療專業鑑定 ，已說明顱內出血原因及病徵，上開鑑定結果，堪予採認。 從而，上訴人罹患腦中風併右側偏癱之病症，係因腦部左側 基核出血而造成，而出血原因為高血壓、糖尿病等疾病，自 與食物哽塞無關。被上訴人辯稱上訴人係因腦部左側基底核 高血壓性出血伴腦室出血而罹患腦中風，屬自發性高血壓性 腦出血之疾病一情，即非無憑，足以採信。 ㈢上訴人雖舉出證人０００於原審證稱：伊剛好在前面看表演 並錄影，上訴人坐在第一桌，伊看到上訴人往後慢慢倒下來 ，伊就把相機放在桌上，趕快過去把上訴人扶著，上訴人還 沒有倒地的時候，伊就有接住上訴人，慢慢把上訴人放倒在 地上。上訴人沒有辦法說話，因為嘴巴有東西，臉色發青。 伊讓上訴人躺在地上，用哈姆立克法及劍突對上訴人急救， 上訴人沒有反應，沒有吐出東西，後來現場其他人挖上訴人 的嘴巴，有挖出一大陀白色的食物。上訴人倒下之後，沒有 反應，也沒有意識，完全沒有反應，上訴人在倒下的時候， 整個癱軟的感覺。上訴人倒下到救護車來大概隔15到20分鐘 。等救護車來這段期間上訴人沒有辦法動，上訴人應該是食 物哽塞導致昏迷，伊判斷上訴人有噎到，是一開始上訴人有 雙手接近脖子的動作等語等語（原審卷177-179頁），欲證 明上訴人係因食物哽塞之意外事故而導致腦中風併右側偏癱 一情。惟證人０００雖具有護理師資格，而有護理專業能力 ，但究與醫療專業知識及能力，並不相同，故關於證人００ ０上開證稱上訴人係因食物哽塞而致昏迷之情，既尚未經專 業醫師診斷，自難僅憑護理人員於事發現場描述之情節，即 推斷或逕認上訴人係因食物哽塞而造成昏迷。況且，上訴人 107年1月28日發生神智昏迷之情，即為上訴人顱內出血之症 狀，進一步經電腦斷層檢測結果為腦部左側基底核出血，此 為專業醫師之醫療診斷結果，有上開鑑定報告結果可佐，故 上訴人發生神智昏迷之情，與食物哽塞並無關連性。證人０ ００上開證述，至多僅能認定為證人０００就上訴人昏迷原 因之個人臆測，無從認定為醫療專業診斷之結果。又證人０ ００雖證稱上訴人一開始雙手有接近頸部之情，惟依證人０ ００證述其於上訴人身體向後傾倒落地前已扶住上訴人身體 ，及上訴人倒下之後，無反應意識等情，可見上訴人發生腦 部左側基底核高血壓性出血伴腦室出血之際，上訴人並非隨 即失去身體意識而立即倒下，旁人即證人０００尚有短暫時 間得以察覺上訴人身體異狀進而扶住上訴人向後傾之身體， 防止上訴人身體重摔落地，則上開證人０００證稱上訴人雙 手曾有接近頸部之動作一情，至多僅能證明上訴人發生腦部 左側基底核高血壓性出血伴腦室出血之際，因神經功能變化 導致無法吞嚥口中食物，並無礙於上訴人係因腦部左側基底 核高血壓性出血伴腦室出血致神經功能變化，因而無法吞嚥 口中食物之事實。從而，無從以上開證人０００證述情節而 逕認上訴人係因食物哽塞之意外事故而導致腦中風。 ㈣上訴人另舉出食物哽塞引起腦幹中樞出血而死亡之事例（即 臺灣高等法院花蓮分院98年度保險上更㈠字第1號判決）， 用以證明上訴人因食物哽塞呼吸道而致腦中風出血一情。惟 上訴人上開所舉事例，該判決係認定該名被保險人因發生食 物噎住而至用餐處外嘔吐，並再返回用餐處喝紅茶，臉顯通 紅，頭冒冷汗，進而意識模糊、抽搐癲癇而送醫不治，診斷 結果為腦幹生命中樞出血合併心律不整經急救無效，而腦幹 中樞出血原因為食物噎住、阻塞呼吸道，導致血壓升高所致 等事實（上開判決內容見原審卷146頁至150頁之上訴人109 年1月8日準備書狀所載），則上開事例之被保險人於發生食 物哽塞後，該被保險人尚有身體移動並排除哽塞食物，故推 論應是先不慎噎到，而後血壓升高進而續發腦幹出血，惟 本件依證人０００上開證述上訴人發生昏迷之情節，上訴人 並無發生因食物哽塞而嘔吐之事實，且上訴人向後傾之際， 身體已癱軟而無意識反應。上訴人呈現昏迷之歷程及病徵與 其舉出之上開裁判事例，均不相同，無法比附援引。故上訴 人以他案事例而主張其因食物哽塞呼吸道而致腦中風出血之 事實，顯屬無據，不足採信。 二、從而，被上訴人辯稱上訴人係於107年1月28日中午進食之際 ，發生腦部左側基底核高血壓性出血伴腦室出血，而罹患腦 中風併右側偏癱，屬自發性高血壓性腦出血之疾病，堪以採 認。上訴人所發生食物哽塞之情，則係因上開顱內出血病徵 致神經功能變化，而影響吞嚥功能，並非因食物哽塞而致顱 內出血，故本件無從認定上訴人係因食物哽塞呼吸道之意外 事故而致罹患腦中風併右側偏癱之病症。 柒、綜上，上訴人依系爭保險契約、保險法第34條第2項規定， 求命被上訴人應給付上訴人1,077,500元，及自108年9月28 日起至清償日止之法定遲延利息，為無理由，不應准許。原 審就上開不應准許部分，為上訴人敗訴之判決，併駁回其假 執行之聲請，並無違誤。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢 棄改判，為無理由，應駁回上訴。 捌、本件事證已臻明確，上訴人聲請補充鑑定或說明事項：⑴上 訴人腦部左側基底核高血壓性出血伴腦室出血之症狀，是否 排除因食物哽塞呼吸道導致之情形；⑵食物哽塞呼吸道是否 會造成腦出血原因之一；⑶食物哽塞呼吸道是否僅會造成缺 血性中風；⑷食物哽塞是否會造成血壓升高，血壓升高是否 會造成腦出血；⑸顱內出血會引起神經功能變化導致噎塞之 詳細原因為何，是否因顱內出血所引起神經功能變化導致身 體功能無法作用及運動；⑹若顱內出血所引起神經功能變化 之情，病患在當時身體肢體動作是否已無法動作；⑺食物噎 塞之情形下，病患一開始有雙手接近脖子的動作之情形，是 否即有因噎塞導致血壓升高而腦出血之可能性（本院卷186 頁）等事項，欲證明其因食物哽塞致血壓升高而顱內出血之 事實。惟本院依卷證資料足以論斷上訴人係於進食之際，發 生腦部左側基底核高血壓性出血伴腦室出血，而罹患腦中風 併右側偏癱，屬自發性高血壓性腦出血之疾病，上訴人食物 哽塞之情，則是因上開顱內出血病徵致神經功能變化，而影 響吞嚥功能，並非因食物哽塞而致顱內出血等情，故上訴人 上開聲請補充鑑定或說明事項，已無調查之必要。暨兩造其 餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均 不足以影響本判決之結果，不另論述。 玖、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。 中 華 民 國 110 年 2 月 26 日 民事第一庭 審判長法 官 張瑞蘭 法 官 蔡秉宸 法 官 林孟和 正本係照原本作成。 不得上訴。 書記官 陳志德 中 華 民 國 110 年 3 月 2 日