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112年度保險上易字第1號

上  訴  人  林惠平   

追加  原告  游又錢  

            游濡蔆  

共      同

訴訟代理人  梁宵良律師

複  代理人  聶嘉嘉律師

            饒心雅律師

被  上訴人  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啟賢  

訴訟代理人  陳彥文  

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國112年3月24日臺灣臺中地方法院111年度保險字第28號第一審判決提起上訴，並追加游又錢、游濡蔆為原告，本院於民國113年8月13日言詞辯論終結，判決如下：

上訴及追加之訴均駁回。

第二審（含追加之訴）訴訟費用由上訴人及追加原告負擔。

壹、程序方面： 

    按第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文。又他造當事人雖未明白表示同意，而對於訴之追加無異議而為本案之言詞辯論者，依同法第463條準用同法第255條第2項視為同意追加（最高法院108年度台上字第1763號判決意旨參照）。查上訴人於原審以其為訴外人游○榕之配偶，係游○榕向被上訴人投保保單號碼第0000000000號宏泰人壽宏觀人生終身壽險保險契約（下稱系爭保險契約）所附加「意外傷害保險附約」（下稱系爭附約）之身故保險金受益人，游○榕因意外傷害事故而死亡，聲明請求：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）100萬元本息。嗣於本院審理時，上訴人以系爭附約之身故保險金受益人，除上訴人外，尚有游○榕之長女游濡蔆、長子游又錢，將原審聲明減縮為：被上訴人應給付上訴人33萬3,334元本息；另追加游濡蔆、游又錢為原告，並追加聲明：被上訴人應給付追加原告游濡蔆、游又錢（下分稱姓名，合稱追加原告，並與上訴人合稱上訴人等3人）66萬6,666元本息（本院卷二第45、46頁）。上訴人所為訴之變更，核屬減縮應受判決事項之聲明，又被上訴人對於追加原告所為訴之追加，無異議而為本案之言詞辯論（本院卷二第46頁），依照上開規定，應予准許。　

貳、實體方面：　　

一、上訴人等3人方面：

　㈠上訴人上訴部分：　

　　游○榕於民國107年4月24日以自己為被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，並附加系爭附約，約定游○榕於系爭附約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，被上訴人應給付身故保險金100萬元，身故保險金受益人為法定繼承人。游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷，經住院接受多次手術治療，於110年10月8日出院返家，於同月27日晚上8時許，在家中浴室跌倒，經送醫急救後，於同日晚上9時31分死亡。游○榕因前揭意外傷害事故而死亡，且伊與追加原告為游○榕之法定繼承人，被上訴人應給付伊33萬3,334元之身故保險金。爰依系爭附約第7條之法律關係，求為命被上訴人給付33萬3,334元本息之判決（原審就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。未繫屬於本院部分，不予贅述）。並上訴聲明：⒈原判決（除減縮部分外）廢棄。⒉上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人33萬3,334元，及自111年1月1日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

　㈡追加原告追加之訴部分：　

　　伊等與上訴人同為游○榕之法定繼承人，爰依前揭同一事實及法律關係，求為命被上訴人給付66萬6,666元本息之判決。並聲明：被上訴人應給付追加原告66萬6,666元，及自自111年1月1日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

二、被上訴人辯以：

　㈠上訴人等3人於第二審始主張游○榕係因110年7月14日自屋頂跌落地面之意外傷害事故而死亡，為新攻擊防禦方法，依民事訴訟法第447條第1項之規定，不得提出。

　㈡否認游○榕係因110年7月14日自屋頂跌落地面而死亡，亦否認游○榕於110年10月27日在家中跌倒，並因跌倒而死亡。游○榕既非因遭受意外傷害事故而死亡，上訴人等3人即不得依系爭附約第7條約定，請求伊給付身故保險金。

  ㈢答辯聲明：上訴及追加之訴均駁回。

三、兩造不爭執事項（本院卷一第208、209頁）：

  ㈠游○榕於107年4月24日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約，並附加系爭附約及其他附約，且約定身故保險金受益人為法定繼承人。

  ㈡系爭附約第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致重大燒燙傷、殘廢或死亡時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」；第7條第1項本文約定：「被保險人於本附約有效期間內遭受第三條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按本附約保險金額給付身故保險金」；系爭附約之身故保險金為100萬元。

  ㈢游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面，致受有創傷性蜘蛛膜下出血及顱底骨折併氣顱、顏面骨骨折、右側遠端橈骨骨折、雙側骨盆骨折、疑似右側外傷性視神經損傷之傷害，經送至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫）急診並住院接受多次手術治療，於同年8月2日出院，轉至健康護理中心，於110年9月底回家休養；又於110年10月1日住院，於同月2日接受手術，於同月8日出院。

  ㈣游○榕因前項意外事故，經被上訴人依系爭附約，給付醫療限額保險金5萬元、骨折傷害日額保險金4萬元、骨折傷害未住院保險金2萬元、傷害醫療日額保險金1萬6,000元。

  ㈤游○榕於110年10月27日死亡。上訴人為游○榕之配偶，追加原告為游○榕之子女，均為游○榕之法定繼承人。

  ㈥上訴人於110年12月13日向被上訴人申請系爭附約之身故保險金理賠，被上訴人於110年12月16日收受，經審查後，以無法證實游○榕之身故，係遭受意外傷害事故所致，而拒絕理賠。嗣經上訴人等3人向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心於111年8月26日以尚難認定游○榕確實係因遭受意外傷害事故而致身故為由，決定就上訴人等3人之請求難為有利其等之認定。

四、本院之判斷：

　㈠上訴人等3人主張：游○榕於107年4月24日向被上訴人投保系爭保險契約，並附加系爭附約，約定游○榕於系爭附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，被上訴人給付身故保險金100萬元，身故保險金受益人為法定繼承人；游○榕於110年10月27日死亡，上訴人等3人為游○榕之法定繼承人等情，有戶籍謄本（原審卷第21、23頁）、保險單、要保書、保單條款（原審卷第29至46頁，本院卷一第81至107頁）、相驗屍體證明書（原審卷第69頁）為證，且為兩造所不爭執，堪信為真實。

　㈡上訴人等3人主張：游○榕係因於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷，復於110年10月27日在家中浴室跌倒之意外傷害事故而死亡云云，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。按傷害保險所承保者乃意外傷害事故之危險，依保險法第131條第2項規定，此意外傷害係指非由疾病所引起之外來突發事故所致者。從而，傷害保險之受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任。雖傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，應依民事訴訟法第277條但書規定，減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任。則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，並非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。此時保險人如抗辯事故係因被保險人自殺或故意犯罪行為所致者，即應證明該免責事由之存在，始得免負給付保險金之責任。惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任（最高法院109年度台上字第802號判決意旨參照）。經查：

　⒈按當事人不得在第二審提出新攻擊或防禦方法，但如不許其提出顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第447條第1項第6款分別定有明文。該所謂如不許其提出顯失公平，係指為公平正義之實現，如依各個事件之具體情事，不准許當事人提出新攻擊或防禦方法，顯失公平者，始例外准許當事人提出之（第447條立法理由參照）。關於顯失公平之判斷，應綜合於第二審提出新攻擊或防禦方法之當事人，其未於第一審提出之歸責程度、蒐集事證能力及手段之強弱、逾時提出致訴訟程序遲延之情形；如不許提出，其可能遭受之實體不利益；如許該當事人提出，他造對該新攻擊或防禦方法進行攻防之程序保障、為此可能增加之程序不利益等個案狀況為考量（最高法院112年度台簡上字第16號判決意旨參照）。查上訴人於原審主張：游○榕於110年10月27日在家中浴室跌倒之意外傷害事故而死亡等語（原審卷第14至16、266至271頁）；嗣於本院審理時，上訴人等3人則主張：游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷，經住院接受多次手術治療，復於出院後之110年10月27日在家中浴室跌倒，並因前揭意外傷害事故而死亡等語（本院卷一第59至63頁）。關於游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷之意外傷害事故部分，固屬新攻擊防禦方法之提出。惟此攸關游○榕是否因110年7月14日意外傷害事故而死亡及上訴人等3人得否請求被上訴人給付身故保險金，倘不許上訴人等3人在本院為此部分主張，即無法另訴請求。又上訴人等3人前因被上訴人拒絕理賠，向評議中心申請評議時，即已陳明游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷乙事，有該評議中心評議書（原審卷第117至121頁）可參，且游○榕因110年7月14日意外傷害事故，經被上訴人依系爭附約，先後給付醫療限額保險金5萬元、骨折傷害日額保險金4萬元、骨折傷害未住院保險金2萬元、傷害醫療日額保險金1萬6,000元，有保險金理賠通知書（本院卷一第47至53頁）可佐，且為兩造所不爭執。可見被上訴人早於本件訴訟前，即已知悉游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面受傷，並取得相關資料，如許上訴人等3人提出此項新攻擊防禦方法，對被上訴人增加之程序上不利益，尚非重大。綜合上情，如不准許上訴人等3人提出此項新攻擊防禦方法，對其等顯失公平，依照前揭規定，應予准許。

　⒉游○榕於110年7月14日自屋頂跌落地面，致受有創傷性蜘蛛膜下出血及顱底骨折併氣顱、顏面骨骨折、右側遠端橈骨骨折、雙側骨盆骨折、疑似右側外傷性視神經損傷之傷害，經送至中國附醫急診並住院接受多次手術治療，於同年0月0日出院，轉至健康護理中心，於110年9月底回家休養；嗣於110年10月2日另接受視神經減壓手術，於同月8日出院等情，有中國附醫病歷（原審病歷卷）、診斷證明書（本院卷一第67至75頁）、宏恩醫院附設健康護理之家療養紀錄、病歷（本院卷一第223至354頁）為證，且為兩造所不爭執，固為真正。惟經本院囑託中國附醫就：⒈游○榕於110年10月27日死亡，與其於110年7月14日自屋頂跌落所受傷害，有無因果關係；⒉游○榕於110年10月27日有無跌倒受傷？如有，與其於同日死亡，有無因果關係等事項進行鑑定，經該院鑑定結果，認為：⒈經查閱病歷，游○榕為到院前死亡，根據當時急診紀錄，游○榕最後一次被目擊正常是約24小時前。游○榕被發現是倒卧於浴室，若非刑事案件與外傷跌倒，心血管異常事件必須是最先考慮。游○榕於死亡前一日有本院中醫科與針灸科就診紀錄，其他僅有因110年7月14日受傷所致的右眼失明，並無重大異常事項。故依據病歷分析，實難以認定游○榕的死亡與110年7月14日自屋頂跌落所受傷害，有因果關係。⒉經審視病歷，實難以判斷游○榕有無跌倒受傷。有中國附醫鑑定意見書（本院卷一第477頁）可佐。

　⒊再觀諸前揭中國附醫110年8月6日、同月10日、同年10月29日診斷證明書之醫師囑言，僅記載「術後建議休養4個月，專人照護2個月，患肢不宜過度負重，門診追蹤治療」、「術後建議休養及門診追蹤治療」、「接受經鼻內視鏡視神經減壓手術，狀況穩定」等語，未見有醫師囑咐游○榕因前揭傷害尚需接受其他治療之記載。另依前揭病歷資料所示，游○榕於110年9月17日、同年10月15日至中國附醫骨科回診時，未使用輪椅，已自行走路；於110年10月20日至同月26日至中國附醫中醫針灸科治療時，診斷為多處損傷、視神經損傷；均無身體重大異常之記載。是中國附醫前揭鑑定意見依據病歷資料，認為難以認定游○榕死亡與110年7月14日自屋頂跌落所受傷害，有因果關係，尚無不可採取之處。

　⒋上訴人等3人因本件保險理賠爭議事件，向評議中心申請評議，經該評議中心經徵詢醫療顧問亦作成111年評字1308號評議書，其判斷理由為「經檢附兩造提供之病歷及診斷證明書等卷證資料，諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：⒈本案死者游○榕經司法相驗，但未經司法解剖鑑定死因，先予陳明之。⒉據申請人之主張，死者於110年10月27日意外倒臥家中2樓浴室血泊之中，至於血泊面積（約幾乘幾公分大小）並未提及，難以粗略估算失血量多少，是否足以影響生命徵象而致死亡。⒊至於造成出血的原因，可能至少有三種來源：⑴呼吸系統來的咳血；⑵消化系統來的吐血；⑶體表外傷所造成的出血。⑴據所附資料，中國附醫110年7月14日申請，110年8月14日報告的胸部X光顯示，肺門周圍有可疑的白影或浸潤，研判較不可能在2到3個月內突然長出腫瘤或肺結核，並且嚴重到侵犯血管致引起大量咳血。⑵據所附資料，中國附醫110年7月14日申請，110年7月14日報告的腹部骨盆CT顯示：胃部膨脹併有許多食物，並未提及發現胃部腫瘤。據110年7月14日至110年8月2日的出院病歷摘要記載，未提及先前有任何病史。在所附的110年7月19日到死亡之日（110年10月27日）的門診記錄，僅110年10月20日和110年10月26日的中醫內科門診有記載『腹漲大便1日3行量少質軟成條』，並無任何胃潰瘍出血的記載。⑶據所附資料，中國附醫110年10月27日的急診病歷和急診護理紀錄，並無任何外傷的記錄。⑷結論：以現有所附資料，尚難判斷游○榕是否係遭受意外傷害事故而置身故」、「本中心為求慎重起見，復檢附兩造提供之病歷及診斷證明書等卷證資料，諮詢本中心其他專業醫療顧問，其意見略以：⒈參考110年10月27日中國附醫急診病歷，游○榕到院前心肺功能停止，診斷為不明確的原因之心臟驟停。病歷中未記載送醫急救時游○榕身上是否有可導致死亡之外傷。依據該急診病歷尚難認定有明確意外事故。⒉臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）相驗屍體證明書認為游○榕死亡原因為中樞神經損傷及併發症引起休克死亡。雖然酒精合併使用鎮靜安眠藥是有可能導致死亡事故，但因游○榕體内酒精含量140mg/dL未達昏迷量，仍無法排除其他因素造成死亡事故之發生。另上述證明書未見外傷紀錄，故尚難認定有明確意外事故」，據此作成上訴人等3人之請求尚難為有利其等之認定，有前揭評議書（原審卷第117至121頁）可考。

　⒌再者，游濡蔆於偵訊時陳稱：「10月27日20時許，我住3樓，死者在2樓洗澡，我聽到浴室流水聲很久，我就前往查看，我叫死者，但他都沒回應…他沒有回應我就把門打開，發現他坐在地上，我發現地上跟馬桶上都有大便，他頭垂下坐在洗手台下面，我再叫他他都沒反應，我就叫我先生打119，…，後來有送到中國附醫」等語（相驗卷第147頁），並未提及游○榕受有外傷之情事。另觀諸員警於110年10月28日所拍攝浴室現場照片（相驗卷第35頁），除浴室地面留有糞便外，未見有明顯血跡。而中國附醫110年10月27日急診病歷（原審卷第47至61頁），並無游○榕身體有外傷之記載；且臺中地檢署檢察官會同檢驗員相驗結果，游○榕除頭部有開刀痕外，身體亦無其他外傷，有檢驗報告書（相驗卷第195至202頁）可參。綜合前揭事證及鑑定意見、評議認定，游濡蔆於110年10月27日在浴室發現游○榕時，游○榕係坐在地上，且浴室地面除糞便外，未見有明顯血跡，而游○榕除頭部開刀傷痕外，身體亦無其他外傷，依此客觀情狀及一般經驗法則，尚難認為游○榕死亡係因上訴人等3人所指在家中浴室跌倒之意外傷害事故所致。

　⒍至於游○榕死亡後，經臺中地檢署檢察官會同檢驗員相驗後，於相驗屍體證明書上之「死亡方式」欄勾選「意外」，固有臺中地檢署相驗屍體證明書（原審卷第69頁）為證。惟經原審及本院先後函詢臺中地檢署，經該署分別函復：「一、本案相關認定均已記載於相驗屍體證明書及相案卷證中。二、保險法上意外與相驗之意外定義尚有不同，附此敘明」、「相關判斷基礎均已存在相案卷內，且民事保險與刑事相驗標準本不相同，請自行認定」，有臺中地檢署111年11月14日函（原審卷第209頁）及113年1月26日函（本院卷一第427頁）可參。堪認相驗屍體證明書上所載之「意外」，僅係依刑事相驗認定標準而為填載，與保險法第131條第2項規定及系爭附約第3條約定，所謂意外傷害，係指非由疾病所引起之外來突發事故所致，自屬有別，尚難僅憑相驗屍體證明書上開記載，逕認游○榕係因意外傷害事故而死亡。

  ⒎此外，上訴人等3人復未能提出其他證據足資證明游○榕係因遭遇外來突發事故，致發生死亡結果之事實，則上訴人等3人依系爭附約第7條之法律關係，請求被上訴人給付100萬元之身故保險金，即屬無據。

五、綜上所述，上訴部分，上訴人依系爭附約第7條之法律關係，請求被上訴人給付33萬3,334元本息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。追加之訴部分，追加原告依前揭同一法律關係，請求被上訴人給付66萬6,666元本息，亦無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。　　

七、據上論結，本件上訴及追加之訴均無理由，爰判決如主文。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　3 　　日

　　            民事第一庭    審判長法　官 張瑞蘭

　　　　　　　　　　　　　　        法  官 廖穗蓁

　　　　　　　　　　　　　　　      法　官 鄭舜元

正本係照原本作成。

不得上訴。

                                    書記官 賴淵瀛

中　　華　　民　　國　　113 　年　　9 　　月　　3 　　日