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113年度保險上字第4號

上  訴  人  張○升

            張○仲

兼  上二人

訴訟代理人  張○銘

共      同

訴訟代理人  周柏誠律師

被  上訴人  遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人  孟嘉仁

訴訟代理人  劉瑩玲律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年2月22日臺灣彰化地方法院112年度保險字第2號第一審判決提起上訴，本院於113年11月5日言詞辯論終結，判決如下：   

原判決廢棄。

被上訴人應給付新臺幣3,775,511元，及自民國110年10月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息予上訴人公同共有。

第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。

本判決所命給付，於上訴人以新臺幣1,259,000元為被上訴人供擔保後，得假執行；但被上訴人如以新臺幣3,775,511元為上訴人供擔保後，得免為假執行。

壹、程序部分：

　　按不變更訴訟標的，而補充或更正事實上或法律上之陳述者，非為訴之變更或追加，民事訴訟法第256條定有明文；而上開規定，於第二審程序準用之，同法第463條亦有明文。本件上訴人於原審聲明：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）3,775,511元，及自民國110年10月3日起至清償日止按週年利率10％計算之利息（見原審卷第11頁）。嗣於本院補充陳述下列保險金請求權為其等本於繼承而公同共有，將聲明更正為：被上訴人應給付上開本息予上訴人公同共有（見本院卷第250頁），符合上開規定，應予准許。 

貳、實體部分：

一、上訴人主張：訴外人○○○（000年0月00日死亡）以自己為要保人兼被保險人，於000年0月00日向被上訴人投保「遠雄人壽超好心Ｃ型殘廢照護終身健康保險MB1」（保險金額1萬元，下稱主約）及「遠雄人壽超好心Ｂ型殘廢照護終身健康保險附約（106）」（保險金額50萬元，下稱附約；主約及附約之保單號碼：0000000000，以下合稱系爭保險契約）。○○○於000年00月間經確診罹患大腸癌，於110年9月1日經○○○○○○院診斷為「因腫瘤多處轉移，無工作能力，24小時需他人專責照護」（下稱系爭保險事故），已符合系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）項次6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」（下稱項次6-1-2）之殘廢程度，○○○自得向被上訴人請求給付保險金。上訴人為其繼承人，經向被上訴人請求給付保險金未果，爰依附表所示系爭保險契約請求權、繼承及公同共有之法律關係，請求被上訴人給付3,775,511元予伊公同共有（原審判決駁回上訴人之訴及假執行之聲請，上訴人不服，提起上訴）。並上訴聲明：除供擔保金額外，如主文所示。　

二、被上訴人則以：系爭保險契約旨在提供被保險人殘廢狀況發生6個月後之生活保障，保險事故為「因疾病或傷害致成系爭給付表所列殘廢程度之一」，而該表註15-1記載「遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之結果為○準判定，但可立即判定者不在此限」（下稱註15-1）。故所謂「遺存障害」之認定，尚須以「經6個月治療後症狀固定」為要件。另註15-1但書所謂「可立即判定者」，係指如器官摘除、截肢等，身體「固定於殘廢狀態」已明顯成立，即毋庸再經6個月治療期間，其目的在縮短判定時程，而非擴張殘廢範圍。○○○於000年00月間經確診罹患大腸癌，自110年8月間起病況快速惡化，於110年9月1日發生系爭保險事故，旋於000年0月00日死亡。○○○於110年9月1日之體況尚未固定於殘廢狀態達6個月，乃癌症末期趨向死亡之身故前的過渡狀態，與項次6-1-2、註15-1規定不符，上訴人不得請求給付保險金等語置辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由： 

　㈠○○○於000年0月00日以自己為要保人兼被保險人，向被上訴人投保系爭保險契約。○○○於000年00月間經確診罹患大腸癌，於000年00月及000年0月間進行相關手術。被上訴人前曾於109年8月26日以○○○符合系爭給付表項次6-1-4「胸腹部臟器機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之殘廢程度，依附約第13條第1項約定，給付○○○第7級之殘廢保險金20萬元，嗣○○○於000年0月00日死亡，上訴人為其全體繼承人等情，均為兩造所不爭執（見本院卷第266頁不爭執事項㈠㈡㈢），復有系爭保險契約等在卷可憑（見本院卷第53-95頁），堪信真實。

　㈡系爭保險契約之各項給付，皆係以「因疾病或傷害致成系爭給付表所列殘廢程度之一」為要件，系爭給付表其中項次6-1-2之殘廢程度為「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」，同表註15-1記載：「遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經6個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果之結果為○準判定，但立即可判定者不在此限」，有系爭保險契約附卷可按。關於註15-1之規定，參考行政院金融監督管理委員會於95年8月10日修正公布之「殘廢程度與保險金給付表」，將本件此類保單附表註12移列至註15，並修正為「15-1機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為○準判定。但立即可判定者不在此限。」其修正理由為：「二、另增列『但立即可判定者不在此限』之規範，以避免保險公司對於明顯無法復原之機能喪失個案，過於拘泥於該6個月期限而影響保戶權益」（見本院卷第305-306頁、第330頁），可知於判定遺存各級障害時，若符合註15-1但書「立即可判定者」之情形，即可不受6個月治療後症狀固定之限制，俾保戶得以迅速獲得保險金理賠。被上訴人雖認註15-1本文須以「經6個月治療後症狀固定」為要件，惟亦不爭執本件○○○之系爭保險事故，若直接適用註15-1但書「立即可判定者不在此限」者，應無需符合「自110年9月1日經6個月治療後症狀穩定」之要件（見本院卷第303頁）。足見若立即可判定○○○有因疾病而遺存系爭給付表所列各級障害之情形，毋庸考慮其是否需符合「經6個月治療後症狀固定」之因素，即得依系爭保險契約向被上訴人請求給付保險金。

　㈢上訴人主張○○○於109年9月1日已符合項次6-1-2規定之第2級殘廢：

　⒈系爭保險事故前於財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）評議時，經該中心諮詢之數名顧問參考○○○於○○○○○○院及○○○藥大學附設醫院之病歷所出具之意見，可知○○○於000年00月間已發現昇結腸腫瘤及可能肺轉移，於000年0月間接受肺右葉楔狀切除為類癌之後，接受化學治療及標靶治療，110年8月13日因背痛及黃疸而住院於○○○藥大學附設醫院，放置導管引流膽汁，同年月14日正子掃瞄發現胸腔、腹腔及骨盆腔都有轉移，同年9月於○○○○○○院住院接受神經阻斷治療疼痛，同年9月17日死亡等情，有該中心評議委員會諮詢顧問意見書附於該中心113年8月1日金評議字第00000000000號函所附之卷宗可按（見該卷第73、77頁，下稱金評中心卷）。○○○○於110年9月1日經○○○○○○院診斷為：○○○因大腸癌併腹內淋巴結轉移、淋巴結併膽管侵犯及阻塞性黃疸之病因，規則於該院追蹤治療。目前因腫瘤多處轉移，無工作能力，且須24小時需他人專責照護等語，亦有診斷證明書在卷可憑（見原審卷第123頁）。參以兩造均不爭執之勞動部111年12月5日勞動法爭字第00000000000號保險爭議審定書理由欄所載關於○○○病程之描述及兩造陳述（見本院卷第103、306頁），可知○○○因罹患癌症，於108年11月切除升結腸，復發合併胸腹腔轉移，術後接受化療、放療，造成肺、肝淋巴轉移，並切除肺部結節，故於110年9月1日○○○已切除結腸及部分肺臟器，身體重要部位均有癌細胞轉移之癌末程度而致失能，顯無工作能力，與「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」情節相符，應認○○○於當時已符合項次6-1-2之殘廢程度。金評中心所諮詢之數名顧問中，雖有認為○○○於110年9月1日症狀尚未固定，需人扶助照護為癌末身故前必經之過程，故其當日病況不符合項次6-1-2之規定（見金評中心卷第71頁）；惟亦有顧問認為○○○於110年9月1日之體況並非固定，但當然符合項次6-1-2之失能程度（見同卷第73頁）；復有顧問認為○○○身故前，其體況已可立刻判定項次6-1-2之規定，日期為110年8月14日（其記載為同月4日應屬筆誤）等語（見同卷第79頁）。金評中心依據上開顧問意見及○○○病歷資料等各項因素評議之結果，認為○○○於110年9月1日之體況當然符合項次6-1-2之規定，有該中心112年3月10日111年評字第0000號評議書可按（見原審卷第117頁，下稱評議書）。亦堪認○○○於110年9月1日已符合系爭給付表項次6-1-2「胸腹部臟器機能遺存高度障害，終身不能從事任何工作，且日常生活需人扶助」之殘廢程度。

　⒉關於○○○項次6-1-2所示遺存障害之判定，是否屬於註15-1判定○準但書「立即可判定者」乙節，金評中心之顧問有認為○○○身故前，其體況已可立刻判定項次6-1-2規定等語，已如前述（見金評中心卷第79頁）。金評中心評議之結果，亦認○○○雖體況尚未固定，然已屬末期不可逆之狀態，應認符合註15-1但書所稱「立即可判定」之情形（見原審卷第117頁）。依前揭說明，○○○因疾病而遺存項次6-1-2所示高度障害之殘廢程度，既屬「立即可判定」者，自毋庸考慮其是否需符合「經6個月治療後症狀固定」之因素，即可依系爭保險契約向被上訴人請求給付保險金。

　⒊被上訴人雖辯稱○○○自110年8月間起病況快速惡化，於110年9月1日發生系爭保險事故，旋於000年0月00日死亡，○○○於110年9月1日之體況乃癌症末期趨向死亡之身故前的過渡狀態，而系爭保險契約之目的乃為避免被保險人生存時因殘廢而危及生計等語。惟系爭主約第1條第2項及系爭附約第l條第3項，均約定「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為原則」（見本院卷第69、79頁）。系爭保險契約固兼有扶助被保險人生存時因殘廢而危及生計之目的，惟並未將「身故前的過渡狀態」明文排除於保險事故之外，亦未約定為不保事項，依前揭有利於被保險人之解釋原則，被上訴人自不得執此為拒絕理賠之理由。至於被上訴人提出之最高法院111年度台上字第1927號裁定及102年度台上字第2211號判決，並未針對殘廢程度屬於「立即可判定」之情形明示法律意見，自難比附援引而為有利於被上訴人之認定。

　⒋上訴人張○銘以○○○於110年9月1日診斷失能後已無工作能力，向勞動部勞工保險局申請勞工保險失能給付，經該局調取○○○藥大學附設醫院及員榮醫院○○院區（下稱○○醫院）之相關就診病歷（含光碟片）併全卷資料送請該局特約專科醫師提供醫理見解審查結果，認○○○於該日胸腹部臟器失能程度符合勞工保險失能給付標準第7-3項第3等級，應發給普通疾病失能給付等語，有勞動部111年11月22日勞動部保險爭議審定書附卷可佐（見本院卷第97-105頁）。○金評中心就系爭保險事故，檢附○○○於○○○○○○院、○○醫院、員林○○○○院、○○○藥大學附設醫院之病歷予該中心顧問，並參考顧問所提出之醫理見解與系爭保險契約條文等資料、徵詢兩造意見，擬定不同結論之草案後進行評議，最終評議之結果，亦決議被上訴人應依附表所示各項約定給付保險金，僅認定之給付金額略有不同，有該中心評議書及卷宗可按（見原審卷第109-121頁及金評中心卷）。是上開勞動部及金評中心均有依據○○○之病歷及專家意見等，就系爭保險事故表示見解，且與本院前揭認定之結果相符，自足採擇。至於被上訴人所提出金評中心對於其他案件所示與本件不同之意見，因屬不同個案，情節亦不相同，尚難比附援引而為有利於被上訴人之認定。

　⒌被上訴人就上訴人本件之主張若有理由，得請求被上訴人給付3,775,511元，及自110年10月3日起至清償日止，按年息10%計算之利息，並不爭執（見本院卷第266頁不爭執事項㈣）。從而，上訴人請求被上訴人如數給付，自屬有據，應予准許。

　㈣綜上所述，上訴人依附表所示系爭保險契約請求權、繼承及公同共有之法律關係，請求被上訴人給付3,775,511元，及自110年10月3日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息予上訴人公同共有，為有理由，應予准許。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，尚有未洽，上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院廢棄改判如主文第2項所示。○兩造均陳明願供擔保宣告准、免假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。 

四、本件事證已臻明確，兩造其餘訴訟資料及攻擊防禦方法，經本院審酌後，認與判決結果尚不生影響，無逐一論述之必要，附此敘明。

五、據上論結，本件上訴為有理由，爰判決如主文。　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　26　　日

　　　　　　　　　民事第五庭　　審判長法　官　黃綵君

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　吳崇道 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳宗賢

　　　　　　　　　　　　　　　　

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其

未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀

(均須按他造當事人之人數附繕本)。

上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律

師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事

訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴裁判費。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　賴淵瀛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　113 　年　　11　　月　　26　　日

附表：

一、依主約第13條第1項約定，請求被上訴人給付「第2級殘廢保險金」50萬元。

二、依主約第14條第1項第1款約定，請求被上訴人一次給付15年之「殘廢安養扶助保險金」共1,572,750元。

三、依附約第13條第1項約定，請求被上訴人給付「第2級殘廢保險金」25萬元（已扣除109年8月26日受領之20萬元）。

四、依附約第14條第1項約定，請求被上訴人給付「殘廢復健補償保險金」6萬元。

五、依附約第15條第1項約定，請求被上訴人一次給付15年之「殘廢安養扶助保險金」共1,392,761元。

以上合計3,775,511元。