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113年度保險上易字第6號

上  訴  人  蔡靜怡  

訴訟代理人  劉復   

被  上訴人  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  徐來弟  

上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於民國113年6月27日臺灣臺中地方法院113年度保險字第10號第一審判決提起上訴，本院於民國113年12月17日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

壹、程序方面：

　　上訴人原上訴聲明第2項請求：被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）76萬4,900元，及自民國109年6月15日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息（本院卷第7頁）。嗣將該部分上訴聲明減縮為：被上訴人應給付上訴人74萬1,900元，及自109年6月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息（本院卷第160頁），其減縮上訴聲明部分，業已確定，非本院審理範圍。

貳、實體方面：　　

一、上訴人主張：伊向被上訴人投保如附表所示保險契約（下合稱系爭保險契約），嗣因罹患重度○○症，自000年0月00日起至同年0月00日止，至行政院國軍退除役官兵輔導委員會○○○○總醫院（下稱○○○○）○○科日間住院治療共計83日，被上訴人應給付伊住院醫療日額保險金、出院療養保險金、住院醫療保險金合計新臺幣（下同）74萬1,900元（下稱系爭保險金），伊已於109年6月1日向被上訴人申請理賠，被上訴人於同月5日函覆拒絕。爰依系爭保險契約之法律關係、保險法第34條第2項之規定，求為命被上訴人給付74萬1,900元本息之判決（原審就此部分為上訴人敗訴之判決，上訴人聲明不服，提起上訴。未繫屬於本院部分，不予贅述）。並上訴聲明：⒈原判決（除減縮部分外）廢棄。⒉上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人74萬1,900元，及自109年6月16日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、被上訴人辯以：

　㈠上訴人在○○○○○○科日間病房接受治療，非系爭保險契約所稱之住院治療，不在系爭保險契約承保範圍，且上訴人當時病況穩定，亦無接受日間留院治療之必要，上訴人請求伊給付系爭保險金，為無理由。

　㈡上訴人出院後，自109年5月21日起即得請求系爭保險金，上訴人遲至112年7月21日始提起本件訴訟，已罹於保險法第65條規定之2年消滅時效，伊拒絕給付。

　㈢兩造間之另案即臺灣高等法院111年度保險上易字第12號確定判決（下稱另案確定判決）於本件無爭點效之適用。

　㈣答辯聲明：上訴駁回。

三、本院之判斷：

　㈠上訴人主張：其自000年0月00日起至同年0月00日止，在○○○○○○科接受日間住院治療共計83日，於109年6月1日向被上訴人申請理賠，被上訴人於同月5日函覆拒絕等語，有系爭保險契約、診斷證明書、理賠核定結果通知書（北院司促卷第15至51頁）、理賠簡易受理檢核表（本院卷第129頁）為證，且為被上訴人所不爭執，堪認為真正。

　㈡上訴人主張：依系爭保險契約之約定，被上訴人應給付系爭保險金合計74萬1,900元云云，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：　　

　⒈另案確定判決關於日間留院治療屬於系爭保險契約所稱之住院治療之判斷，於本件有爭點效之適用：

　⑴按學說上所謂之爭點效，係指法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果而為判斷者，除有顯然違背法令、當事人提出新訴訟資料足以推翻原判斷、原確定判決之判斷顯失公平或前訴訟與本訴訟所得受之利益（例如標的金額或價額）差異甚大等情形外，應解為在同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，法院及當事人對該重要爭點之法律關係，皆不得任作相反之判斷或主張，以符民事訴訟上之誠信原則（最高法院109年度台上字第3287號判決意旨參照）。

　⑵上訴人另以其自108年6月3日起同年12月18日止，在○○○○○○科接受日間住院治療共計139日，依系爭保險契約約定，被上訴人應給付住院醫療日額保險金、出院療養保險金、住院醫療保險金合計119萬9,850元，被上訴人僅給付50萬2,250元，尚欠69萬7,600元，依系爭保險契約及保險法第34條第2項規定，訴請被上訴人給付積欠之保險金；經另案確定判決為被上訴人敗訴之判決確定，有另案確定判決書（本院卷第51至60頁）為證，且為兩造所不爭執（本院卷第161頁）。

　⑶被上訴人於另案既辯稱：上訴人在○○○○○○科日間病房接受治療，並非系爭保險契約所稱住院治療云云，有另案確定判決書（本院卷第51、52頁）為證；可見關於日間留院治療是否為系爭保險契約所稱之住院治療，雖非另案訴訟之訴訟標的，惟屬另案訴訟重要爭點，且經兩造就此重要爭點為舉證及辯論。

　⑷另案確定判決第2至6頁之「四、兩造爭執要點」第㈠至㈣點已分別詳載：遍查系爭保險契約全文，均無約定被保險人必須24小時居住於醫院、在醫院過夜且獲分配實體病床，亦無約定所謂「住院」須以中央主管機關函示意旨為認定標準，復無約定所謂「住院」僅指全日住院，而排除日間住院、夜間住院或半日住院；上訴人若因疾病，經醫師診斷必須入住醫院診療，正式辦理住院手續，且確實在醫院接受診療，即屬於系爭保險契約所謂之「住院」，被上訴人依約即應給付保險金；依當時有效之保單示範條款第2條第5項規定，並無排除○○衛生法第25條所稱之日間住院，綜合兩造於締約時之客觀情狀觀察，應認為上開規定與示範條款既無明文規範所謂「住院」者排除「日間住院」，則系爭契約所稱之「住院」即應包括「日間住院」，而修正後○○衛生法第35條第1項與保單示範條款第2條第5項規定固然明確區分全日住院與日間留院，惟就兩造於修正前所訂立系爭保險契約之解釋即無適用餘地；且行政院衛生福利部中央健康保險署相關函文意旨，不在於解釋界定日間住院即為門診治療而非屬住院，行政院衛生福利部相關函文函意則針對屬於強制性社會保險之全民健康保險相關保險給付所為說明，與屬於任意性商業保險之系爭保險契約本質不同，均不足以為有利於被上訴人之認定等語（本院卷第52至57頁）。堪認另案確定判決本於當事人充分舉證及辯論之結果，對於日間留院治療屬於系爭保險契約所稱之住院治療之重要爭點，已依據前揭理由而為判斷。

　⑸本件兩造均為另案之當事人，且另案確定判決就上開重要爭點，已依雙方舉證及辯論結果為前揭判斷，該判斷復無顯然違背法令或顯失公平之處，被上訴人亦未提出新訴訟資料足以推翻原判斷，依照前揭說明，本件應受另案爭點效之拘束，兩造不得再為相反之主張，法院亦不得作相異之判斷。被上訴人就上開事實猶為相反之主張，自無可採。

　⒉系爭保險金之請求權時效已完成，被上訴人得拒絕給付：　

　⑴按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過2年不行使而消滅，保險法第65條前段定有明文。所謂「得為請求」，乃指權利人得行使請求權之狀態而言（最高法院96 年度台上字第2523號判決意旨參照）。上訴人自000年0月00日起至同年0月00日止，在○○○○○○科接受日間住院治療共計83日，而依系爭保險契約之約定（北院司促卷第15至45頁），住院醫療日額保險金、出院療養保險金、住院醫療保險金，均係依照上訴人實際住院日數，按保險契約約定條件計算，是上訴人於000年0月00日出院後，已處於得行使系爭保險金請求權之狀態，此由上訴人於109年6月1日即向被上訴人申請系爭保險金即明（本院卷第129頁），依照前揭說明，系爭保險金之請求權時效，應自109年5月21日起算。

　⑵上訴人雖主張：兩造於111年7月前，曾多次洽談系爭保險金理賠事宜，且被上訴人於110年7月13日曾以臺灣臺北地方法院110年度保險字第31號（下稱另案一審）民事答辯㈠狀，以及於111年7月1日臺灣高等法院111年度保險上移調字第4號（下稱另案調解事件）進行調解時，承認系爭保險金債務，復依另案確定判決結果，給付自108年6月3日起至同年12月18日止日間住院治療之保險金，以及111年至113年間日間住院治療之保險金，系爭保險金請求權有中斷時效之事由云云。惟按消滅時效，因左列事由而中斷：一、請求；二、承認；三、起訴。時效因請求而中斷者，若於請求後6個月內不起訴，視為不中斷。民法第129條第1項、第130條分別定有明文。又民法第129條第1項第2款所謂承認，乃義務人向權利人表示認識其權利存在之觀念通知。故必須義務人向權利人表示認識其權利存在，始得謂為「承認」（最高法院106年度台上字第2628號判決意旨參照）。經查：

　①被上訴人於另案一審之110年7月13日民事答辯㈠狀固載有：「另因原告（即上訴人）於後尚有陸續向被告公司（即被上訴人）申請理賠，為達紛爭解決一次性及節省訴訟資料，被告公司現正與原告協商中，倘有合意處理之結果將立即向鈞院陳報」等語（本院卷第29頁）。惟其內容僅係向法院陳明兩造就包含系爭保險金在內之保險金理賠事宜正在進行協商，難認被上訴人有向上訴人承認系爭保險金債務之意思，此由被上訴人於同一書狀仍辯稱：上訴人在○○○○日間病房接受治療，與系爭保險契約所約定之住院要件不符；且欠缺住院必要性等語（本院卷第29至47頁）即明。上訴人主張：被上訴人以前揭書狀承認系爭保險金債務云云，並不可採。

　②又兩造於111年7月1日就包含系爭保險金在內之保險金理賠事宜，以另案調解事件進行調解，固為兩造所不爭執（本院卷第154、160頁）。惟按調解程序中，調解委員或法官所為之勸導及當事人所為之陳述或讓步，於調解不成立後之本案訴訟，不得採為裁判之基礎，民事訴訟法第422條定有明文。是縱使被上訴人於111年7月1日調解時，有上訴人所稱，要求上訴人同意修正保險契約條款，即願意理賠系爭保險金之陳述，亦僅屬當事人於調解程序中所為之陳述及讓步，依照前揭說明，被上訴人不受該陳述及讓步之拘束，不能認為被上訴人有向上訴人承認系爭保險金債務之情事。上訴人主張：被上訴人於111年7月1日調解時，承認系爭保險金債務云云，亦不可採。

　③上訴人主張：被上訴人已依另案確定判決結果，給付自108年6月3日起至同年12月18日止日間住院治療之保險金等語，固為被上訴人所不爭執（本院卷第161頁）；上訴人另主張：被上訴人復已給付111年至113年間日間住院治療之保險金等語，亦經上訴人提出理賠給付明細（本院卷第167至187頁）為據。惟該等保險金係因上訴人於108年6月3日至同年12月18日，以及111年至113年間之日間住院治療而發生，與系爭保險金係不同時間發生之個別債務，各該請求權消滅時效之起算、中斷、完成，應分別計算及認定，尚難僅以被上訴人已給付他筆保險金，逕認被上訴人有向上訴人承認系爭保險金債務或為拋棄時效利益之意思表示。

　④上訴人雖主張兩造於111年7月前曾多次洽談系爭保險金理賠事宜等語，然亦自認兩造於111年7月1日調解結束後，至112年7月21日聲請核發支付命令前，未再進行協商，復無其他中斷時效事由等語（本院卷第113、114頁）。上訴人於111年7月1日就系爭保險金理賠事宜與被上訴人進行調解，而向被上訴人為最後1次請求後，既未於6個月內起訴，依照前揭規定，因請求而中斷之時效，即視為不中斷，系爭保險金請求權之消滅時效仍應自109年5月21日起算，並於111年0月00日時效完成。

　⒊按時效完成後，債務人得拒絕給付，民法第144條定有明文。系爭保險金請求權之消滅時效既於111年0月00日完成，上訴人遲至112年7月21日始聲請核發支付命令，有民事支付命令聲請狀上之臺灣臺北地方法院收文戳（北院司促卷第7頁）可參，已罹於保險法第65條前段規定之2年時效，則被上訴人依民法第144條第1項規定，以系爭保險金請求權已罹於時效，而拒絕給付，於法有據。因此，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付系爭保險金，即屬無據。　

四、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係、保險法第34條第2項之規定，請求被上訴人給付74萬1,900元本息，為無理由，不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合，上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，經審酌後，均與判決結果不生影響，爰不逐一論述。

六、據上論結，本件上訴為無理由，爰判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日

　　　　　　　　　民事第一庭　　審判長法　官 張瑞蘭

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 林孟和

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 鄭舜元

正本係照原本作成。

不得上訴。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官 賴淵瀛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　7 　　日

附表：