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臺灣高等法院臺中分院民事判決　九十年度保險上字第一一號 　　　上　訴　人　三商人壽保險股份有限公司 　　　法定代理人　丙○○ 　　　複　代理人　甲○○ 　　　被　上訴人　己○○ 　　　被　上訴人　戊○○ 　　　被　上訴人　丁○○ 　　　法定代理人　乙○○ 右當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國九十年四月二十七日臺灣臺中地方 法院八十九年訴字第一○三五號第一審判決提起上訴，本院判決如左： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、本件被上訴人起訴主張：被上訴人己○○於民國八十七年三月十七日，以自己為 要保人，以其父賴清涼為被保險人，向上訴人投保二十年終身繳費壽險人壽保險 ，附加個人傷害保險附約（包括意外身故及殘廢保險金、傷害醫療保險金）、住 院醫療保險附約、常春住院醫療保險附約（包括住院及加護病房保險金、手術保 險金）。嗣賴清涼於八十七年六月二十一日與友人劉錦和等前往台中縣豐原市○ ○路附近山區釣魚途中，因不慎摔倒之意外，造成第十二胸椎、第一腰椎間骨折 脫位及兩側下肢麻痺，並先後經豐原醫院等多所醫院住院診療。然經賴清涼向上 訴人提出理賠請求時，上訴人竟以賴清涼在投保前曾因車禍受傷住院逾七日以上 ，投保時並未據實告知，致影響上訴人對危險之估計，而於八十七年十一月六日 以存證信函解除保險契約，拒絕理賠。查賴清涼雖曾於八十二年十二月八日發生 車禍頭部受傷送醫急救，至同月二十八日痊癒出院，惟因締約當時保險業務員並 未以該應告知事項詢問賴清涼即逕行填製答案，或因為時已久或誤解問題而有失 實，此未告知不可歸責於賴清涼，上訴人自不得主張解約。賴清涼於本件訴訟繫 屬後之八十九年四月二十九日死亡，該權利義務關係即由被上訴人等繼承之，爰 依系爭保險契約之約定，請求上訴人給付保險金共計一百八十六萬五千元，及自 起訴狀繕本送達翌日之八十九年五月二十六日起至清償日止，按年息百分之五計 算之利息等語。原審為被上訴人勝訴之判決，上訴人不服提起本件上訴，被上訴 人等於本院之聲明求為判決：駁回上訴。 二、上訴人則辯稱：㈠系爭保險契約訂立後，經上訴人於八十七年十月二十九日查證 得知本件被保險人賴清涼於八十二年十二月八日至十三日動腦部手術，曾住於沙 鹿童綜合醫院六日，同年月十三日至廿八日又住院於台中醫院達十五日，卻於投 保當時就要保書告知事項欄第八項所指「被保險人過去五年內是否曾受傷或生病 住院七日以上」一事卻勾選「否」，其未據實告知行為，顯已違反保險法第六十 四條第一項之告知義務，上訴人依保險法第六十四條第二項之規定於八十七年十 一月六日發存證信函解除系爭保險契約，主契約（壽險契約）因解除而消滅，附 屬契約（傷害險及醫療險附約）亦當隨之而消滅。按保險契約為最大誠信契約， 倘要保人有故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險人 對於危險之估計之情事，要保人如主張保險人不得解除保險契約，即應就保險事 故與要保人所未告知或不實說明之事項間之無關聯，證明其必然性；倘有其或然 性，保險人非不得解除保險契約，最高法院八十八年度臺上字第二二一二號判決 可參。原判決僅以台中醫院函稱「該病患八十七年六月就診之傷勢與八十二年十 二月在本院就診之病症，無法由病史認定有何因果關係」，即認定上訴人負有給 付保險金之義務，而未就「對價平衡」是否已遭破壞一節為認定，實有疏失。㈡ 縱令保險契約有效，然依被上訴人等所提出之診斷證明書及醫院之病歷，亦僅能 證明被保險人受有傷害之事實，就其所主張其受傷之原因出於外來突發之意外事 故一節，雖提出證人劉錦和之證言為證，然質諸證人劉錦和於原審之證詞，可知 該證人僅看到被保險人受傷之結果，而未看到被保險人受傷之原因，被上訴人未 能舉證其所受傷害出於意外。㈢且民法第一一二三條第三項規定：以永久共同生 活為目的同居一家者，為家屬。而要保人與被保險人事實上並未同居一家，要保 人非被保險人之家屬甚明，此與要保人之戶籍設於何處無關，縱令認為要保人為 被保險人之家屬，然依保險法第十六條第一項規定僅要保人對於要保人本人或對 於要保人之家屬有保險利益，其文意甚明，被保險人生前為同家中最尊輩且最年 長之人，故其為家長應無疑義。應僅被保險人對己○○始有保險利益，而非己○ ○對被保險人有保險利益。故己○○對被保險人無保險利益，系爭保險契約欠缺 生效要件，應失其效力。綜上所述，上訴人不負給付本件保險金之責任等語，原 審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服原判決提起本件上訴，於本院聲明求為判決 ：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人在第一審之訴及其假執行之聲請均駁回。 三、本件被上訴人主張被上訴人己○○於八十七年三月十七日以自己為要保人，以其 父賴清涼為被保險人，向上訴人投保二十年終身繳費壽險人壽保險，附加個人傷 害保險附約（包括意外身故及殘廢保險金、傷害醫療保險金）、住院醫療保險附 約、常春住院醫療保險附約（包括住院及加護病房保險金、手術保險金）。而賴 清涼於八十七年六月二十一日因受有脊椎骨折之傷害，先後至省立豐原醫院、澄 清醫院、台中醫院、中國醫藥學院附設醫院、台中市立復健醫院、中山醫學院附 設孫中山紀念醫院等醫院治療，惟賴清涼向上訴人請求給付保險金後，上訴人竟 於八十七年十一月六日以被保險人違反告知義務為由，依保險法第六十四條第二 項之規定解除系爭保險契約，並拒絕給付保險金等情，業據被上訴人提出上開醫 院出具之診斷證明書、系爭人壽保險要保書、上訴人於八十七年十一月六日解除 契約之郵局存証信函等件為證，並為上訴人所不爭執，堪信被上訴人此部分之主 張為真實。惟被上訴人主張本件被保險人所受前開傷勢，係屬於系爭保險契約所 約定之意外傷害事故，符合上開保險契約約定之理賠要件，且賴清涼就書面詢問 未告知曾因車禍住院長達七日以上，係因保險業務員未行詢問自行填載，或因誤 解問題所致，不可歸責於被保險人，上訴人無由依保險法第六十四條第二項規定 解除系爭保險契約一節，則為上訴人所否認，並以上詞置辯，經查： 　㈠按要保人對於本人或其家屬之生命或身體，有保險利益，而家置家長，同家之人 　　，除家長外，均為家屬，保險法第十六條第一款、民法第一一二三條第一項、第 　　二項均定有明文。查被上訴人己○○為被保險人賴清涼之女，目前仍未婚，於訂 　　立系爭保險契約時，仍與賴清涼以共同生活為目的同居一家之事實，已據證人即 　　被上訴人之母陳錦清到院證述：「我女兒己○○是至今仍是未婚，平日因為工作 　　的關係都和朋友租屋在外，這樣她上班比較方便，不過己○○經常回來家裡。」 　　等語明確（見本院九十年十月十八日準備程序筆錄）。系爭人壽保險要保書中所 　　填載之要保人己○○地址雖為台中市○○○街○○○號十三樓之一，應僅係被上 　　訴人己○○之居所。況被上訴人己○○與其父即被保險人賴清涼所設戶籍同在臺 　　中市○○街○○○巷○號四樓，有被上訴人提出之戶籍謄本一件為證，並為上訴 　　人所不爭執，益徵被上訴人己○○以其父賴清涼為被保險人訂立系爭保險契約時 　　，二人間具有家屬家長關係。按保險法第十六條第一款之文義，固係規定要保人 　　對於「本人或其家屬」之生命或身體有保險利益，然觀諸本條之設計，其立法目 　　的既在於避免道德風險，則對於該款「本人或其家屬」之解釋，應認為係指本人 　　對於本人，或家長與家屬相互之間而言。依此，家屬家長間應互有保險利益。本 　　件被上訴人己○○與被保險人賴清涼間既具有家屬與家長之關係，則被上訴人己 　　○○以自己為要保人，賴清涼為被保險人，訂立系爭人壽保險契約，自有其保險 　　利益存在。上訴人抗辯被上訴人己○○就系爭保險契約並無保險利益等語，要屬 　　無據。 　㈡依系爭個人傷害保險附約第五條約定，被保險人於本附約有效期間內，因遭遇外 　　來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，致其身體蒙受 　　傷害或因而殘廢或身故時，本公司依本附約的約定，給付保險金。又參考財政部 　　於八十七年八月七日修正之傷害保險單示範條款第二條規定：被保險人於本契約 　　有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照 　　本契約約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發 　　事故。則綜合上開條款字義解釋，符合殘廢保險金給付之要件，應指被保險人殘 　　廢之原因係來自外在、突發、意外之因素，而非由被保險人本身之內部疾病所引 　　致之殘廢結果。經查，關於本件事故之發生，已據證人即當時與賴清涼前往釣魚 　　之友人劉錦和結證稱：「當時我們一起去釣魚，有五、六人．．．不知怎樣他（ 　　指賴清涼）掉到水裡，有人看到他跌倒，呼叫後我們就送他至豐原省立醫院。」 　　、「他每晚均喝酒但前往釣魚時，聞得到酒味，但走路及意識都很清楚。」、「 　　（問：有無親眼看到他跌倒？）沒有親眼看到，是有人叫有人掉下去才看到賴清 　　涼，．．．可以看出他受傷，耳朵及頭皮都流血了，．．．當時他頭受傷意識不 　　清楚，一直喊痛。」等語明確（見原審卷第二六五頁），就其陳述以觀，本件事 　　故之發生係出於意外、突發狀況，應可認定。再觀諸本件被保險人因摔傷就醫至 　　殘廢結果發生之過程，乃於八十七年六月二十一日下午因高處跌落之外傷原因被 　　送至省立豐原醫院急診後，經診斷為頭部外傷、脊椎骨折，並自翌日起至同年月 　　二十四日止在該院住院治療，爾後輾轉因脊椎骨折傷情轉往澄清醫院、台中醫院 　　、中國醫藥學院附設醫院、台中市立復健醫院、中山醫學院附設孫中山紀念醫院 　　等醫院治療，經診斷結果，其受有第十二胸椎、第一腰椎間骨折脫位及兩側下肢 　　麻痺等病症之事實，有被上訴人所提出之上開醫院診斷證明書及原審調閱該等醫 　　院之病歷資料在卷可資參照。則由上開證人劉錦和證言，及賴清涼受傷後送往豐 　　原醫院及其後轉入其他醫院治療之相關病歷、診斷證明書之記載，足見賴清涼確 　　因不慎摔倒之外來突發意外事故，致受有第十二胸椎、第一腰椎間骨折脫位及兩 　　側下肢麻痺等病症一節，應無疑義。而上訴人對其所為本件被保險人非因意外致 　　受傷害之抗辯，又不能舉證以實其說，則上訴人上開所辯，純係猜測之詞，自不 　　足採，依上開保險條款約定，上訴人自應負給付本件保險金之義務。 　㈢上訴人雖另抗辯其業依保險法第六十四條第二項規定解除系爭保險契約等語，然 　　按訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明，要保人故意隱匿或 　　因過失遺漏或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人 　　得解除契約，其危險發生後亦同，但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說 　　明之事實時，不在此限，保險法第六十四條定有明文。細審本條項之法理可知， 　　其最終之目的乃在於追求保險制度中「對價平衡」及「誠實信用」基本原則之實 　　現。故若要保人或被保險人因故意或過失違反據實說明義務，致使保險人無法正 　　確估計危險，則於保險事故發生前即可解除契約，而若保險事故已發生，倘要保 　　人能證明其積極或消極之違反告知事項與保險事故之發生無因果關係之聯絡，並 　　未造成保險人額外之負擔，「對價平衡」亦未受到破壞，則保險人即不得復引保 　　險法第六十四條第二項本文之規定解除契約。經查本件上訴人抗辯被保險人對於 　　上訴人之書面詢問「過去五年內是否曾因受傷或生病住院七日以上？」勾選「無 　　」一節，固有人壽保險要保書一件在卷可證。惟被上訴人己○○或被保險人賴清 　　涼於締約時所應告知卻未告知者，係賴清涼於八十二年十二月八日至十三日間， 　　因頭部外傷由省立豐原醫院轉至沙鹿童綜合醫院進行顱內出血手術治療，再於八 　　十二年十二月十三日至二十八日間轉至台中醫院繼續接受治療一事，此為兩造所 　　不爭執，並有各該醫院函覆之病歷資料影本各一份附卷可稽，而本件事故被保險 　　人賴清涼所受傷勢，則為第十二胸椎、第一腰椎間骨折脫位及下肢癱瘓，已如前 　　述，觀諸兩傷勢之部位，已然不同，後者傷害之發生，並非前者之事實，應屬明 　　確，且經原審函詢臺中醫院結果，亦同此見解，其函覆稱：「八十七年六月就診 　　之傷勢與八十二年十二月在本院就診之病症，無法由病史認定有何因果關係。」 　　此有台中醫院九十年三月二十六日函覆之資料在卷可按，則被上訴人主張本件被 　　保險人賴清涼未據實告知之事項與本件保險事故之發生無因果關係一節，應堪採 　　信。綜上，本件被保險人賴清涼縱曾有因病住院達七日以上之紀錄且於投保時未 　　盡據實告知義務，然因其未據實說明之事項與保險事故之發生無直接因果關係， 　　而未造成保險人額外之負擔，及影響保險人對危險之估計，系爭保險契約「對價 　　平衡」之原則並未遭破壞，因此上訴人主張依保險法第六十四條第二項規定解除 　　契約，自不生解除契約之效力。 四、綜上，本件賴清涼因傷殘廢係因外來突發意外所致，上訴人應負給付本件保險金 之義務。而兩造於本院準備程序中，對於原審依系爭保險契約所計算應予理賠之 金額部分，均表示不爭執（見本院九十年十月十八日準備程序筆錄）。從而，被 上訴人依上開保險契約約定及繼承之法律關係，請求上訴人應給付保險金一百七 十一萬八千元，及自起訴狀繕本送達翌日之八十九年五月二十六日起至清償日止 ，按年息百分之五計算之利息，為有理由，逾此範圍，為無理由，應予駁回。原 審以被上訴人之請求，於上開准許之範圍核屬有據，予以准許，及駁回超出該範 圍之請求，並就兩造陳明願供擔保請准宣告假行，及免為假執行之聲請，分別酌 定相當擔保金額併准許之，均核與法相符，上訴人猶執詞上訴，為無理由，應予 駁回。 五、本案事實已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，不足以影響本判決結果，爰不一一 論述，併此敘明。 據上論結：本件上訴為無理由，依民事訴訟法第四百四十九條第一項、第七十八條判 決如主文。 中　　　華　　　民　　　國　　九十一　　年　　　五　　　月　　 十四　　 日 ~B1民事第四庭審判長法　官　黃斐君 ~B2　　　　　　　　法　官　陳蘇宗 ~B3　　　　　　　　法　官　張浴美 右為正本係照原本作成。 如對本判決上訴，須於收受判決送達後二十日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴 理由者，應於提出上訴後二十日內向本院提出上訴理由書（須按他造人數附具繕本） ，並繳納送達用雙掛號郵票拾份（每份參拾肆元）。 上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具 律師及格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第四百六十六條之一第一項但書或 第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。 ~B 　 　　　　　　書記官　謝雅惠 中　　　華　　　民　　　國　　九十一　　年　　　五　　　月　　 十六　　 日 附註： 民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項） 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具 有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機 關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人 。 Ｈ