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臺灣臺南地方法院民事判決　　　　　　 107年度保險字第16號 原　　　告　呂燿州 訴訟代理人　洪梅芬律師 　　　　　　涂欣成律師 　　　　　　李政儒律師 　　　　　　王紹雲律師 被　　　告　台灣產物保險股份有限公司 法定代理人　李泰宏 訴訟代理人　陳冠宏 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國108年11月7日 言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、原告主張： ㈠原告於民國（下同）98年10月3日以自己為被保險人，向被 告投保個人傷害保險（下稱系爭保險契約），並續保至105 年10月3 日為止。保險項目包括意外身故殘廢及傷害醫療， 一般意外事故身故殘廢之保險金額為新臺幣（下同）500 萬 元，依「殘廢程度與保險金給付表」所列殘廢程度等級比例 給付，其中「一目失明」之殘廢等級為7 級，給付比例為40 % 亦即200 萬元；傷害醫療保險給付包含實支實付型（最高 上限6 萬元）及日額型（2,000 元/ 日）等項目。 ㈡又系爭保險契約期間，原告於104 年8 月7 日午時，駕駛汽 車行駛於臺南市○○路段，因為閃避對向違規迴轉來車，而 緊急煞車右閃扭轉（下稱系爭事故），造成頭部劇烈晃動， 右眼產生黑影，當月10日至臺南市曾順輝眼科醫師診所門診 ，發現伊右眼視網膜剝離，轉診至國立成功大學醫學院附設 醫院住院，接受右眼視網膜剝離手術治療，至同月17日出院 ，並後續門診治療，後於105 年7 月19日再至該院接受右眼 矽油移除手術，惟自106 年2 月20日起至今，原告右眼視力 均無光覺，已無法恢復或治療。 ㈢而原告因上述傷病治療，曾向被告申請傷害醫療給付，並經 其依系爭保險契約給付傷害醫療保險金共計59,903元，然伊 嗣以同一意外事故傷害，致生「一目失明」之殘廢等級，於 106 年8 月1 日再向被告申請意外事故殘廢保險金，則遭其 以無法認定原告係因意外傷害事故導致右眼視網膜剝離為由 ，而於107 年2 月2 日函覆拒絕理賠。被告前後理賠認定明 顯矛盾不一，違反禁反言原則，故依系爭保險契約起訴，請 求被告給付意外殘廢第7級保險金。 ㈣並聲明：被告應給付原告200 萬元，及自106 年8 月17日起 至清償日止，按按年息百分之10計算之利息。 二、被告則以：本件原告主張之事由，與其另案起訴請求訴外人 泰安產物保險股份有限公司（泰安保險公司）給付保險金事 件之案情相同（下稱另案），而另案已判決駁回原告之訴確 定，因兩案之基礎事實相同，另案卷證資料可作為本件之參 考。又原告主張其於104 年8 月7 日發生系爭事故，並無任 何交通事故證據可資證明，成大醫院鑑定報告亦認為無法判 斷原告之視網膜剝離係因外來突發事故所致，故其請求並無 理由等語資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。 三、兩造不爭執事項（本院卷第189-191頁）： ㈠原告於98年10月3 日以自己為被保險人，向被告投保系爭保 險契約，並續保至105 年10月3 日。 ㈡系爭保險契約之項目，包含意外身故殘廢及傷害醫療，一般 意外事故身故殘廢保險金額為500 萬元，殘廢保險金之給付 數額，以系爭保險契約之「殘廢程度與保險金給付表」為計 算依據，「一目失明」之殘廢等級為第7 級，給付比例為殘 廢保險金之40% ，亦即200 萬元。傷害醫療保險給付則包含 實支實付型（最高上限6 萬元）及日額型（2,000 元/ 日） 等項目。 ㈢原告於104 年8 月10日至曾順輝眼科醫師診所門診，發現其 右眼視網膜剝離，轉診至成大醫院醫師診治後，書立診斷證 明書記載：原告於104 年8 月11日接受單純性玻璃體切除手 術併眼內雷射及矽油注入手術，104 年8 月15日接受左眼視 網膜裂孔雷射治療，104 年8 月17日出院，105 年7 月19日 接受右眼矽油移除手術，自106 年2 月20日起至今右眼視力 無光覺，無法恢復或治療等情。 ㈣原告因前項之傷病治療，前經被告依系爭保險契約給付傷害 醫療保險金共計59,903元。 ㈤原告以其於104 年8 月7 日駕駛汽車發生系爭事故，致生右 眼視網膜剝離，導致「一目失明」之殘廢等級，於106 年8 月1 日向被告申請理賠意外事故殘廢保險金，前經被告於10 7 年2 月2 日函覆拒絕理賠。 ㈥原告另有投保泰安保險公司之意外事故傷害保險，並以同一 事故及傷殘，對泰安保險公司起訴請求給付意外傷害醫療及 殘廢保險金，業經另案判決駁回原告之訴確定（即本院106 年度保險字第15號、臺灣高等法院臺南高分院107 年度保險 上字第4 號及最高法院108 年度台上字第955 號）。 ㈦另案審理中曾檢附原告之成大醫院診斷證明書、曾順輝診所 病歷、大學眼科診所病歷、信合美眼科病歷、臺灣基督長老 教會新樓醫療財團法人臺南新樓醫院病歷，囑託成大醫院鑑 定如下： 1.原告之右眼視網膜剝離，成因是黃斑部裂孔。因果關係之探 討：①其高度近視自92年10月至104 年7 月11日持續存在， 難以證明直接造成黃斑部裂孔或視網膜剝離。②其右眼白內 障自103 年2 月至104 年7 月11日持續存在，依醫理與黃斑 部裂孔網膜剝離無關。③其右眼於104 年7 月21日接受白內 障手術，為一順利之手術，7 月27日和8 月3 日回診，右眼 視力均為0.3 ，病歷眼底檢查無黃斑部裂孔或視網膜剝離之 紀錄；反之若假設7 月27日或8 月3 日有黃斑部裂孔或視網 膜剝離，則依醫理判斷視力無法高達0.3 ；至104 年8 月10 日記錄有右眼視網膜剝離；視力突然減退為眼前20公分可辨 指數（小於0.01）；依此判斷白內障術後二週內，與黃斑部 裂孔或視網膜剝離查無直接因果關係。④眼球老化與其視網 膜剝離無關。 2.原告在104 年8 月本院住院期間，曾自述於104 年8 月7 日 駕車行進駕駛中，因閃避對向違規迴轉來車，緊急剎車急速 右閃，致頭部激烈晃動後，眼前產生黑影（住院當時即已貼 置於本院紙本病歷之中）。初診和住院時檢查無外傷之傷口 。此種頭部激烈晃動，無法排除造成黃斑部裂孔或視網膜剝 離之可能性，惟本院無外傷之證明、行車之紀錄、或交通事 故之鑑定，誠難認定其頭部或眼睛晃動之嚴重性，也難判斷 有無直接因果關係，但仍無法排除此可能性。 四、兩造爭執事項（本院卷第191頁）： ㈠原告有無於104年8 月7 日發生系爭事故？原告右眼視網膜 剝離致右眼失明，是否因該事故所致？ ㈡原告請求被告給付意外事故殘廢保險金200 萬元及自106 年 8 月17日起算之遲延利息，有無理由？ ㈢被告依系爭保險契約給付原告傷害醫療保險金，但拒絕給付 意外事故殘廢保險金，有無違反禁反言原則？ 五、本院之判斷： ㈠原告主張其因發生系爭事故，致生右眼視網膜剝離失明之情 事，並無可採： ⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事 訴訟法第277 條定有明文。又按傷害保險人於被保險人遭受 意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前 項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險 法第131 條定有明文。人之傷害或死亡之原因，其一來自內 在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡， 通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等 身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故） ，則指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來 性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項 外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院95 年度台上字第327 號判決意旨參照）。次按意外傷害保險， 對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困 難」之問題，固得依民事訴訟法第277 條但書規定，主張用 「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或 受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常 係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟就給 付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二 項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度 到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡 其證明責任；意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所 致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多 較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要 件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死 亡之事實，未善盡上揭舉證責任者，保險人仍無給付保險金 之義務（最高法院98年度台上字第2096號、103 年度台上字 第612 號判決參照）。 ⒉依兩造不爭執事項㈠、㈡、㈢所示，原告向被告投保系爭保 險契約，意外殘廢保險金額為500 萬元，依「殘廢程度與保 險金給付表」之殘廢程度及等級比例給付，「一目失明」之 殘廢等級為第7 級，給付比例為40% 亦即200 萬元；又系爭 保險契約期間，原告因右眼視網膜剝離，經成大醫院治療至 今，右眼視力無光覺，已無法恢復等情，固堪認定。惟原告 主張其係因於104 年8 月7 日發生交通事故，致生右眼視網 膜剝離失明之情事，則為被告否認，是依前揭說明，原告自 應就其右眼視網膜剝離失明，係因系爭事故所致之事實，負 舉證責任。 ⒊然查，原告主張其發生系爭交通事故之情事，並未提出任何 事故證明；且依兩造不爭事項㈥所示，其因另有投保泰安保 險公司之意外事故傷害保險，並以同一事故及傷殘，另案對 泰安保險公司起訴請求給付意外傷害醫療及殘廢保險金之訴 訟，亦因無法證明系爭事故之發生，而經判決駁回確定等情 ，顯示其此部分所述，尚無從採信。另依兩造不爭執事項㈦ 所示，另案囑託成大醫院鑑定結果，亦無法證明原告確有發 生系爭事故，而原告右眼視網膜剝離之成因為黃斑部裂孔， 雖無法排除可能因頭部激烈晃動所導致，然僅為成因之一， 既非唯一成因，即無從推斷必因突發事故所致。故原告主張 其有發生系爭事故，並致生右眼視網膜剝離失明之情事，並 無可採信。 ㈡被告拒絕給付意外殘廢保險金，並無違反禁反言原則： ⒈查系爭保險契約之項目包含傷害醫療，而被告因原告右眼視 網膜剝離之治療，曾依系爭保險契約給付原告傷害醫療保險 金共計59,903元等情，固據兩造不爭執事項㈠、㈣可明。 ⒉原告雖以被告曾向其給付傷害醫療保險金之事，主張被告拒 絕再給付意外殘廢保險金，違反禁反言原則之情詞，然按所 謂「衡平禁反言原則」（equitable estoppel），係當事人 一方將事實為虛偽意思表示，致他方信其意思表示為真實， 而為一定之作為或不作為致受損害，法院即禁止為虛偽意思 表示之當事人，再為任何與先前虛偽表示相左之陳述或主張 。故禁反言原則之適用須有先行之虛偽意思表示或允諾存在 ，致他方發生信賴，始生禁反言問題。而被告前向原告理賠 傷害醫療保險金，乃因原告當時向財團法人金融消費評議中 心申訴，基此壓力而從寬給付，並非認定係因意外事故所致 生之傷病，已據其陳明（見本院卷第192 頁），尚難執此認 為被告對於其他項目之保險金已有先行允諾給付之作為。況 且系爭保險契約之保障項目不一，保費計算基礎亦不同，被 告亦非不得就不同之保險項目審核准否理賠，是其就原告再 為請求之殘廢保險金，因無明確事證可資審核認定為意外事 故所致生，故而拒絕理賠，自無禁反言原則之適用。故原告 此部分主張，亦無可採。 ⒊至原告另提出其他保險公司之理賠資料，對於被告並無拘束 力，亦難採為其有利之認定。 六、綜上所述，原告依系爭保險契約，請求被告給付意外殘廢保 險金200 萬元及其遲延利息，尚難准許，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法暨所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條， 判決如主文。 中 華 民 國 108 年 12 月 13 日 民事第一庭 法 官 陳淑卿 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴 審裁判費。 中 華 民 國 108 年 12 月 18 日 書記官 謝璧卉