裁判書系統

原      告  羅素貞   

訴訟代理人  邱耀賢 

            吳瑾怡 

被      告  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯 

訴訟代理人  田佳禾 

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院臺南簡易庭於民國113年10月16日言詞辯論終結，判決如下：

一、原告起訴主張：原告以本人為要保人、被保險人，分別於民國94年8月9日、105年3月24日向被告投保保單號碼Z000000000保險契約，並附加「南山住院醫療保險附約」（下稱系爭HS-1附約）及「南山人壽新手術醫療保險附約」（下稱系爭NSIR附約）、保單號碼Z000000000保險契約，並附加「南山人壽住院醫療保險附約」（下稱系爭HS-2附約，與系爭HS-1附約、系爭NSIR附約合稱系爭附約）。原告因全口牙周病於112年4月27日在訴外人翰盈牙醫診所自費接受「水雷射合併牙齦下刮除術」（下稱系爭治療），費用新臺幣（下同）3萬元。原告因嚴重之牙周病而接受系爭治療，若使用傳統治療會有高度風險，也需較長時間，是以醫師建議原告以新式水雷射方式治療，原告是聽從專業醫師之建議下施以治療。原告雖無住院行為，但上開手術目前無須住院係為醫療技術之進步所致，金融監督管理委員會（下稱金管會）金管保壽第00000000000號、第0000000000號函文亦已表示因醫療技術進步無住院治療行為應從寬認定方式處理，該函文具備一定之法律效果。再按保險法第54條規定，保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。爰依保險契約之法律關係請求被告給付保險金3萬元。並聲明：被告應給付原告3萬元，及自起訴狀繕本送達起，按年利率百分之十計算之利息。

二、被告則以：依系爭HS-1附約第2條、第13條、系爭HS-2附約第2條、第13條、第23條之規定，必須因「疾病或傷害住院診療時」，始屬該給付之保險範圍；系爭NSIR附約第14條則規定須所接受的門診手術符合該附約「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目始屬門診手術醫療保險金之保險範圍。原告施以系爭治療實際上並未住院，亦非系爭NSIR附約「手術類別及手術保險金額倍數表」中之任一手術項目，故原告所接受的治療顯然不符合系爭附約之保險範圍，故被告公司並無給付相關保險金之義務等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、兩造不爭執之事實：

（一）原告以本人為要保人、被保險人，分別於94年8月9日、105年3月24日向被告投保保單號碼Z000000000保險契約，並附加系爭HS-1附約及系爭NSIR附約、保單號碼Z000000000保險契約，並附加系爭HS-2附約。

（二）原告於112年2月15日至112年4月27日期間因全口牙周病於訴外人翰盈牙醫診所門診治療，於112年4月27日自費接受「水雷射合併牙齦下刮除術」（即系爭治療），無住院，費用3萬元。

（三）系爭HS-1附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第13條「「保險範圍：被保家庭成員於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」。

（四）系爭HS-2附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」、第13條「保險範圍：被保險人於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、第23條第2項「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。」。

（五）系爭NSIR附約第14條第3項「被保險人所接受之門診手術，若不在附表『手術類別及手術保險金額倍數表』所載項目內、或『手術類別及手術保險金額倍數表』明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。」。　　　　　　

（一）按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。解釋契約應探求當事人立約時之真意，並通觀契約全文，斟酌訂立契約當時交易上之習慣等其他一切證據資料，本於經驗法則及誠信原則，從該意思表示所根基之原因事實、主要目的、經濟價值、社會客觀認知及當事人所欲表示之法律效果，作全盤之觀察，不得拘泥字面或截取書據中一、二語，任意推解。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號民事判決意旨參照）。是如透過文義及論理詳為推求，保險契約內容已臻明確而無疑義，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之解釋，否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。

（二）系爭HS-1附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保家庭成員因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」、第13條「「保險範圍：被保家庭成員於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金」。系爭HS-2附約第2條第5項「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。但不包含全民健康保險法第51條所稱之日間住院及精神衛生法第35條所稱之日間留院。」、第13條「保險範圍：被保險人於本附約有效期間因第2條約定之疾病或傷害住院診療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、第23條第2項「被保險人因下列事故而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。…三、非因當次住院事故治療之目的所進行之牙科手術。」，均業如前述，上開附約條款已明確約定，被保險人須有住院之事實，且經醫院醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，被告方有依約給付系爭HS-1附約及系爭HS-2附約住院相關保險金之義務。原告既自承其接受系爭治療並未住院，其自不得依系爭HS-1附約及系爭HS-2附約請求被告給付住院相關保險金。又原告因上開保險給付糾紛曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心諮詢該中心專業醫療顧問，醫療顧問意見略以：系爭治療為門診手術，且不論是傳統手術或雷射，於原告投保系爭HS-1附約及系爭HS-2附約時均無住院之必要，有該中心113年度評字第554號評議書在卷可稽，原告主張系爭治療係因醫療技術進步而無住院治療行為應從寬認定方式處理云云，自不足採。

（三）系爭NSIR附約第14條第3項「被保險人所接受之門診手術，若不在附表『手術類別及手術保險金額倍數表』所載項目內、或『手術類別及手術保險金額倍數表』明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附約之除外貴任事由時，本公司不負給付保險金之責。」，業如前述，上開附約條款已明確約定，被保險人縱接受門診手術，亦須符合系爭NSIR附約「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目，始屬系爭NSIR附約手術醫療保險金之給付範圍。經比對系爭NSIR附約「手術類別及手術保險金額倍數表」所載手術類別，並無「水雷射合併牙齦下刮除術」，且經財團法人金融消費評議中心諮詢該中心專業醫療顧問，醫療顧問意見略以：系爭治療並不符合系爭NSIR附約「手術類別及手術保險金額倍數表」之任一手術項目，有該中心113年度評字第554號評議書在卷可稽，原告依系爭NSIR附約請求被告給付手術醫療保險金，自屬無據。

六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及舉證，經本院斟酌後認與本件判決結果均不生影響，爰不逐一論列，附此敘明。　　

                                  法  官　蘇正賢