裁判書系統

114年度南保險簡字第15號

原      告  陳筍陽

訴訟代理人  李汶宜律師

被      告  第一產物保險股份有限公司

法定代理人  李正漢

訴訟代理人  王治鑑

            方昱翔

上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國114年12月24日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣4,620元由原告負擔。

一、原告起訴主張：伊於民國110年9月25日騎乘車號000-0000號普通重型機車，與訴外人黃依晨所駕駛，由被告承保強制汽車責任保險（下稱強制險）之車號000-0000號自小貨車發生車禍（下稱系爭事故），致伊受有體傷，其中伊因系爭事故所導致如肢體無力、反應遲延等因「腦外傷症候群創傷性腦損傷、雙側前庭功能障礙」之中樞神經障害體況，已獲被告核定為強制汽車責任保險失能給付標準表（下稱失能給付標準表）神經障害項目第2-4項次「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作者」（下稱系爭神經障害），失能等級為第7級，並經被告給付伊第7級失能給付新臺幣（下同）73萬元在案。惟伊於系爭事故後，逐漸出現情緒調節障礙、焦慮、抑鬱及社會適應能力顯著受損等精神表現，且對伊日常生活及社會功能造成實質影響，於前往精神科就診後，經診斷為「腦器質症候群及憂鬱症」，已符合失能給付標準表中失能等級第7級之精神障害項目第1-4項次「精神遺存顯著障害，終身僅能從事輕便工作，精神及身體之勞動能力較一般顯明低下者」（下稱系爭精神障害）。因系爭精神障害為系爭事故後續病程變化所導致，有別於系爭神經障害之另一系統損害，兩者不論病因或診療模式、治療、專科別與失能形式皆不相同，屬獨立傷害，符合不同功能系統之獨立失能，是伊因系爭事故所生系爭神經障害，應與伊後續形成之系爭精神障害合併評定整體失能等級為第5級失能等級，被告依強制汽車責任保險給付標準（下稱給付標準）第3條、第4條第4款（原告誤載為第4條第4項，應予更正）之規定，應給付伊失能給付107萬元，非僅支付第7級之失能給付73萬元等情，爰依強制汽車責任保險法（下稱強保法）第25條第1項之規定，求為判命被告應給付伊失能給付差額34萬元（計算式：107萬元－73萬元＝34萬元），及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息之判決等語。

二、被告則以：伊因原告於系爭事故導致之系爭神經障害，已於113年5月15日依財團法人金融消費評議中心（下稱金評中心）112年度評字第1416號評議（下稱112年評議）決定，給付原告第7級失能給付73萬元。原告雖主張系爭精神障害係事故後續病情演變，另經精神科診斷為腦器質症候群合併憂鬱症等精神障害，請求依失能給付標準表精神障害項目再為認定。然本件經原告向金評中心申請評議，該中心所為114年評字第2684號評議（下稱114年評議）決定已明確指出原告目前體況雖經醫療鑑定可符合精神障害項目第7級失能（即系爭精神障害），惟該障害係因原腦傷所衍生，與原認定之系爭神經障害屬同一病因，依失能給付標準表精神障害項目審核基準第4條規定：「精神障害同時並存中樞神經系統機能障害時，須綜合全部症狀定其失能等級。」之規定，綜合評定一次失能等級，不得另行重複認定，原告主張系爭精神障害與系爭神經障害屬不同項目，應依據給付標準第4條第4款之規定認定為第5等級失能程度，而請求伊給付第5級及第7級失能等級之失能給付差額34萬元，並無理由等語置辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、本件原告主張其於110年9月25日騎乘車號000-0000號普通重型機車，與訴外人黃依晨所駕駛，由被告承保強制險之車號000-0000號自小貨車發生系爭事故，致伊受有體傷，其中系爭事故導致其受有腦外傷症候群創傷性腦損傷、雙側前庭功能障礙之中樞神經障害體況，已獲核定為失能等級第7級之系爭神經障害，並經被告於113年5月15日給付其第7級失能給付73萬元。又其於系爭事故後，因腦器質症候群及憂鬱症，精神疑存顯著障害，已符合失能等級第7級之系爭精神障害等情，業據原告提出金評中心114年8月13日金評議字第11407164650號書函、114年評議書、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）114年8月22日中文診斷證明書、勞動部勞工保險局114年3月13日保職核字第113031028151號函（見調字卷第15-25頁、本院卷第119-121頁），及被告所提出金評中心112年評議書、被告汽車保險計算書（強制）為證（見本院卷第83-109頁），並經本院依職權向金評中心調閱112年評議案件及114年評議案件全卷後查證無訛，且為被告所不爭執，應堪信為真正。

四、按保險人於被保險汽車發生汽車交通事故時，依本法規定對請求權人負保險給付之責；失能給付項目之等級、金額及審核等事項之標準，由主管機關會同中央交通主管機關視社會及經濟實際情況定之，強保法第25條第1項、第27條第1項第2款、第2項分別定有明文。又按受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表即失能給付標準表之規定；本保險所稱失能，指受害人因汽車交通事故致身體傷害，經治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果，並經合格醫師診斷為永不能復原之狀態；第5等級失能程度之給付標準為107萬元、第7等級失能程度之給付標準為73萬元，強制險給付標準第3條第1項、第2項、第3項第5款、第7款亦已分別明訂。經查：

　㈠原告主張其因系爭事故所致系爭精神障害，失能等級為第7級一節，固已如前述。惟該病名為「腦器質症候群及憂鬱症」之系爭精神障害，最早即由成大醫院「神經科」所診斷，此有本院依職權調閱金評中心112年評議案件卷宗內所附成大醫院111年11月16日、112年8月9日中文診斷證明書附卷可稽（見上開卷第320頁、第293頁），且依上開證明書及成大醫院「精神科」於112年1月20日所出具中文診斷證明書之醫師囑言（見上開卷第197頁），均已提及「個案因上述原因中樞神經系統機能疑存顯著障害，持續於本院進行復健治療」等語，輔以原告所提出成大醫院114年8月22日中文診斷證明書及上開神經科所開具證明書之醫師囑言，亦均提及原告於110年9月25日下班途中騎機車發生車禍及陸續就診情形等情，可知系爭精神障害與系爭神經障害均係因系爭事故所致，且系爭精神障害之成因係與系爭神經障害所屬障害項目之中樞神經系統機能障害有關，而與金評中心因114年評議案件諮詢顧問之回覆意見所認定「申請人精神障害來自於系爭車禍腦傷，與之前認定的神經障礙為同一疾病所致」、「申請人於系爭車禍半年後（111年3月5日）符合上述失能體況，其失能與該系爭事故有因果關係」等語相符（見114年評議案件卷第265頁）。原告所稱：系爭精神障害及系爭神經障害係因不同病因所生之獨立傷害，為獨立失能病因云云，並不足採。

　㈡按受害人因汽車交通事故致身體失能時，受害人身體遺存障害，同時符合失能給付標準表之第8等級至第1等級間2項目以上時，按其最高失能等級再升2等級給與之，強制險給付標準第4條第4款固已定明。然受害人因汽車交通事故致身體失能，其失能程度分為15等級，各障害項目之障害狀態、失能等級、審核基準及開具失能診斷書之醫院層級或醫師，依附表即失能給付標準表之規定，同標準第3條第1項業已明訂。而失能給付標準表針對系爭精神障害及系爭神經障害之審核基準（前者為第4條、後者為第10條）已分別載明：「四、精神障害同時並存中樞神經系統機能障害時，需綜合全部症狀定其失能等級。」、「十、中樞神經系統機能障害同時並存精神障害時，須綜合全部症狀定其失能等級。」等語，足見系爭精神障害及系爭神經障害若係基於同一原因而並存時，僅可綜合全部症狀定1項目之失能等級，而不能同時認定2項目之失能等級。是本件原告因系爭事故所受「腦器質症候群及憂鬱症」之傷害，雖符合失能給付標準表中失能等級為第7級，障害項目1-4項次之系爭精神障害，但其系爭精神障害因與系爭神經障害為同一車禍事故所致腦傷而生，且前經醫生核定為失能給付標準表失能等級同為第7級之障害項目2-4項次之系爭神經障害，並經被告依強制險給付標準第3條第3項第7款之規定給付原告73萬元之第7等級失能給付，則原告自無再就同一腦傷所並存失能給付標準表障害項目1-4項次之系爭精神障害，另論以1個第7級障害項目之失能等級，其理自明。

　㈢從而，原告就其所受系爭精神障害及系爭神經障害，僅能論以1個第7級障害項目之失能等級，理由已如前述，則原告主張其因系爭事故致身體遺存障害，同時符合失能給付標準表之第8等級至第1等級間2項目，依強制險給付標準第4條第4款之規定，得按其最高失能等級再升2等級即第5等級，請求被告依據上開標準第3條第3項第5款之規定給付第5等級之失能給付，即屬無據。

五、綜上所述，原告因系爭事故所致系爭精神障害，因係與業經醫師認定且經被告賠付失能給付之系爭神經障害為同一腦傷所致且同時並存，依失能給付標準表障害項目1-4項次審核基準第4條、項目2-4項次審核基準第10條之規定，須綜合全部症狀定其1失能等級，並無依給付標準第4條第4款規定得升2級為第5等級之失能程度之情形，是原告依據強保法第25條第1項之規定，請求被告應給付其第5等級及第7等級之差額34萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分之5計算之法定遲延利息，為無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊及防禦方法，核與判決結果不生影響，不再一一論述，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為無理由。依民事訴訟法第436條第2項、第78條、第87條第1項，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　21　　日

　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　劉秀君

以上正本證明與原本無異。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上

訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後

20日內補提上訴理由書（須附繕本）。

如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　26　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　顏珊姍