裁判書系統

114年度南保險簡字第3號

原      告  傅湘瑀  

訴訟代理人  黃泰翔律師

            蕭意霖律師

            任品叡律師

被      告  宏泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  李啓賢  

訴訟代理人  吳孟益  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月6日言詞辯論終結，本院判決如下：

被告應給付原告新臺幣437,565元，及其中新臺幣175,065元自民國113年5月5日起、其中新臺幣262,500元自民國113年6月16日起，均至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔。

本判決第1項得假執行。但被告如以新臺幣437,565元為原告預供擔保，得免為假執行。

原告其餘假執行之聲請駁回。

壹、程序方面

　　訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限。民事訴訟法第255條第1項但書第3款定有明文。本件原告起訴時訴之聲明為：⒈被告應給付原告新臺幣（下同）431,565元，及其中175,065元自民國113年5月5日起、其中256,500元自113年5月22日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息；⒉願供擔保請准宣告假執行。嗣因更正請求項目之金額，於114年3月11日言詞辯論期日時變更訴之聲明為：⒈被告應給付原告437,565元，及其中175,065元自113年5月5日起、其中262,500元自113年5月22日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息；⒉願供擔保請准宣告假執行（本院卷第43至44、47至48頁）。原告上開所為訴之變更，核屬擴張應受判決事項之聲明，與上開規定相符，應予准許。

貳、實體方面

一、原告起訴主張：

（一）原告於112年7月3日向被告投保保單號碼0000000000號宏泰人壽新真心小額終身壽險，其中包含宏泰人壽一年期手術醫療健康保險附約、宏泰人壽醫吉讚醫療健康保險附約（下分別稱系爭手術、醫療保險附約），現前開保險契約仍屬有效。原告嗣於113年2月28日因日常生活左手腕功能不全，至義大醫療財團法人義大癌治療醫院（下稱義大醫院）住院，翌日接受左上臂及左前臂去疤痕攣縮重建手術（下稱系爭重建手術），手術中使用「"Amniogen"羊膜異體移植物（羊膜粉）AGBM040」（下稱羊膜粉）促進傷口癒合、手術後需要離子射線放射治療疤痕攣縮及預防疤痕再攣縮，於113年3月1日出院，共住院3日，住院期間支出醫療費用合計316,723元（下稱系爭義大事故）。

（二）原告就系爭義大事故向被告請求給付保險金，被告雖於113年5月6日受理在案，惟以系爭義大事故屬於美容手術、外科整型為由，拒絕全部保險金之給付。然自義大醫院113年3月13日診斷證明書（下稱系爭診斷證明書）觀之，原告因左上臂、左前臂有疤痕攣縮等病情，導致原告之左手腕功能不全，已影響日常生活，可見原告所接受之系爭重建手術顯非單純回復外觀、無必要之整型美容手術，非屬系爭醫療保險附約第15條第2項第1款所稱之美容手術或外科整型。退步言，縱認系爭重建手術屬系爭醫療保險附約第15條第2項第1款之美容手術或外科整型，惟系爭重建手術係為重建原告左手腕之基本功能以恢復日常生活所需所為之手術，亦屬系爭醫療保險附約第15條第2項第1款但書約定除外責任之例外，是原告得依系爭手術保險附約第7條第1項及系爭手術保險附約附表一編號203之約定，請求給付倍數8倍之手術醫療保險金8,000元、依系爭醫療保險附約第7條第1項及系爭醫療保險附約附表一計畫3之約定，請求住院3日之病房費用保險金4,500元、依系爭醫療保險附約第8條第1項及系爭醫療保險附約附表一計畫3之約定，請求住院醫療費用保險金250,000元，合計262,500元（下稱系爭義大保險金）。　　　

（三）原告另於113年3月6日因左肩鎖關節韌帶破裂併脫位至臺南市立安南醫院（下稱安南醫院）住院，翌日接受左肩鎖關節復位並骨內固定手術（下稱系爭固定手術），於113年3月11日出院，共住院6日，並於113年3月19日、同年4月30日回診拆線，住院期間支出醫療費用合計240,441元（下稱系爭安南事故）。

（四）原告就系爭安南事故向被告請求給付保險金，被告於113年4月19日受理在案，惟被告僅願意給付223,831元，拒絕給付「0924-15艾粹絲血小板濃縮液分離（下稱PRP）」、「AGCD046羊膜異體移植物（雙層，下稱羊膜移植物）」、「證明書費用」項目之保險金，分別為22,000元、151,580元、1,485元，合計175,065元，且被告未說明拒絕給付之理由，然自系爭醫療保險附約第8條約定文字觀之，原告既已因系爭醫療保險附約第4條之約定而以全民健康保險對象身分於安南醫院住院並接受系爭固定手術，且原告之主治醫師並認為原告於系爭固定手術中有使用如安南醫院113年7月30日住院自費項目明細表（依醫令）所示項目之必要，被告自應給付上開保險金，始符合系爭醫療保險附約之約定，何況就原告之傷勢應如何處置，原告之主治醫師本得就其專業予以判斷，除被告已舉證證明原告本件請求存有保險詐欺之情事，否則被告不得以不具備必要性等系爭醫療保險附約未約定之限制為由，拒絕給付上開保險金，是原告得依系爭醫療保險附約第8條第1項第3款、第6款之約定，請求被告給付保險金175,065元（下稱系爭安南保險金，並與系爭義大保險金合稱系爭保險金）。

（五）此外，被告提出之金融評議中心評議書均係以專業顧問之意見作為其判斷依據，是否與原告主治醫師具有相同專業、學經歷，均不得而知，是上開評議書之判斷應不可採信，且人身保險商品審查應注意事項（下稱系爭注意事項）第51點已規範人身保險公司不得於人身保險中之實支實付型傷害醫療保險增加「合理且必需」之文字及條件，是被告以羊膜粉、PRP、羊膜移植物依一般醫療常規均無使用必要性為由，拒絕給付系爭保險金，顯係以事後解釋之方式規避系爭注意事項第51點之規範，且羊膜粉、PRP、羊膜移植物均已於醫療上廣泛使用，非如被告所稱效用不明，亦不得因有其他治療方式可以使用，即謂羊膜粉、PRP、羊膜移植物之使用為不必要而違反醫療常規。

（六）另自財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱中和醫院）114年11月25日函所附高醫附法字第1140108074號鑑定意見書（下稱系爭鑑定意見書）可知，系爭重建手術之目的為治療疼痛，疼痛經治療後即得使活動範圍恢復正常，並非單純改善外觀或形體雕塑之手術，自非系爭醫療保險附約第15條第2項第1款所稱之美容手術，且羊膜粉、Linear Accelerator Teletherapy分別有加速傷口癒合、預防疤痕增生之療效，並與Design & Formulate of Bolus、Design & Formulate of Cast（larg）、Design & Formulate of block等醫療器材及手術方式療效均各異，使用上不具備統一標準，於醫療實務上常合併或單獨使用，是義大醫院於系爭重建手術並未有任何未依標準而違反醫療常規之情形，合併使用上開醫療器材及手術方式符合一般醫理，系爭固定手術使用PRP、羊膜移植物亦均符合醫療常規而未違反一般醫理，故被告仍應就系爭義大、安南事故依系爭手術、醫療保險附約之約定給付原告系爭保險金；遲延利息部分依系爭手術、醫療保險附約第21條、保險法第34條之規定，就系爭安南事故請求自被告收件日即113年4月19日後15日即113年5月5日起算至清償日止，按週年利率10%計算之利息、就系爭義大事故請求自被告收件日即113年5月6日後15日即113年5月22日起算至清償日止，按週年利率10%計算之利息。爰提起本件訴訟等語。並聲明：如上開變更後聲明。

二、被告抗辯略以：

（一）依長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院一般整形外科楊瑞永主治醫師於醫院網頁就疤痕攣縮之說明：「...造成疤痕攣縮之原因很多，包括傷口深淺、處理方式、復健情形、受傷部位體質等。能預防當然最好，不然就得考慮整形重建手術...」可知，系爭重建手術為美容手術、外科整型，且診斷證明書並無關節活動受限程度之詳細記載，亦無相關檢查之客觀數據，疤痕非位於關節處，自無影響關節活動度之可能，故系爭重建手術並非為重建基本功能所作之必要整形，何況就系爭醫療保險附約第8條第1項關於住院醫療費用之認定，應以具有相同專業醫師於相同情形，通常會診斷具有採此醫療手段或藥物之必要性者，始屬之，然依一般醫療常規，系爭重建手術並無使用羊膜粉之必要，原告請求被告給付此部分保險金，與系爭醫療保險附約第8條第1項之要件不符。退步言，縱認原告接受系爭重建手術得請求被告給付系爭義大保險金，然原告於113年5月3日向被告申領保險金時，漏未檢附受益人之身分證明，被告係至113年5月31日始收齊申請理賠之相關文件，是系爭義大保險金應自被告收齊申請理賠之相關文件即113年5月31日之15日後翌日即113年6月16日起依系爭醫療、手術保險附約第21條之約定、保險法第34條之規定起算利息。

（二）又依一般醫療常規，系爭固定手術並無使用PRP、羊膜移植物之必要，原告請求被告給付此部分保險金173,580元（PRP22,000元、羊膜移植物151,580元），亦與系爭醫療保險附約第8條第1項之要件不符，且系爭醫療保險附約第23條第1項第3款所約定之醫療診斷書或住院證明，應以申請保險理賠所必要之數量為限，而被告已給付診斷證明書費100元予原告，然原告因私人原因額外請領證明書所支出之1,485元，即非屬被告應給付保險金之範圍，是被告無依系爭醫療保險附約第8條第1項之約定，給付系爭安南保險金之義務。另依系爭鑑定意見書之內容及文字順序可知，中和醫院係先認定系爭重建手術屬於美容手術或外科整形，方進一步認定疤痕攣縮本身並不會造成活動之限制，足見系爭重建手術屬於美容手術或外科整形，且非為重建基本功能所作之必要整形，被告依系爭醫療保險附約第15條第2項第1款之約定，並不負給付系爭義大保險金之責；至於系爭鑑定意見書之鑑定問題及鑑定意見㈡至㈤之記載均與被告提出之金融評議中心評議書見解相抵觸，不足採信等語資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、兩造不爭執事項：

（一）原告於112年7月3日以自己為要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼0000000000號之宏泰人壽新真心小額終身壽險，其中包含系爭手術、醫療保險附約，現均仍有效。

（二）原告於113年2月28日至義大醫院住院，翌日接受系爭重建手術，並於113年3月1日出院（住院3日）。

（三）原告自113年3月6日起至113年3月11日止，因左肩鎖關節韌帶破裂併脫位，至安南醫院住院治療，並於113年3月7日接受系爭固定手術，於113年3月11日出院。被告已給付保險金223,831元予原告。

（四）如原告請求全部或部分有理由，被告對於原告請求理賠之金額（含計算方式）均不爭執。

四、法院之判斷：

（一）系爭重建手術應屬美容手術或外科整形，惟係重建基本功能所作之必要整形，原告得依系爭手術、醫療保險附約之約定請求被告給付系爭義大保險金

　　⒈系爭手術保險附約第15條第2項第1款約定：「被保險人因下列事故而診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。..」；系爭醫療保險附約第15條第2項第1款約定：「被保險人因下列事故而住院診療或接受門診手術、門診特定處置治療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、美容手術、外科整型。但為重建其基本功能所作之必要整型，不在此限。..」，有系爭手術、醫療保險附約各1份附卷可憑（調卷第93至94、121頁），則依前揭保險契約之約定，原則上保險人就美容手術、外科整形之診療、手術不負給付保險金之責，惟於該診療或手術係為重建基本功能時，保險人始例外負給付保險金之責。

　　⒉原告主張系爭重建手術係為治療疼痛，治療疼痛後即得使活動範圍恢復正常，故非美容手術或外科整型，縱屬之，亦合於系爭手術、醫療保險附約第15條第2項第1款但書之除外情形，然為被告所否認，經查，系爭診斷證明書所載就診科別為整型外科部一節，有系爭診斷證明書在卷可參（調卷第169頁），惟診斷欄記載「左上臂及左前臂手術後合併疼痛性攣縮疤痕及肘關節活動度受限」、醫囑欄記載「..因上述原因造成日常生活左手腕功能不全。」，足知如先就系爭診斷證明書之記載以觀，除攣縮疤痕之字義較偏向與美容、整型等外觀有關外，其餘所載如疼痛、肘關節活動度、左手腕功能等，則非屬之；本院再依被告聲請囑託中和醫院就系爭重建手術之性質、使用之材料是否符合醫療常規為鑑定，經該院覆以：根據病歷紀錄所載，病人因左上臂及左前臂之疤痕在活動時有嚴重之疼痛，因而限制其手肘之活動，從而施行疤痕攣縮重建手術；但若只根據疤痕大小及其位置，則其疤痕攣縮本身，並不會造成活動之限制。所以此手術應為治療疼痛而行之修疤重建手術（或腫瘤切除手術），與攣縮重建手術較為無關，有系爭鑑定意見書1份在卷可參（本院卷第179頁），及參酌原告進行系爭重建手術之疤痕面積不大，亦有本院向義大醫院所調原告進行系爭重建手術之紀錄中疤痕之相片可憑（病歷卷第245、247頁），可見疤痕面積不大，攣縮之可能性較小，再審酌上開診斷欄關於疼痛之記載，應認原告進行系爭重建手術係為以修疤之方式達到減免疼痛之目的，即形式上觀之雖屬美容手術或外科整型，但主要目的非為外觀之回復，外觀之回復僅係系爭重建手術之附帶結果，則進行系爭重建手術既可減免或消除疼痛，進而讓原告之肘關節、左手腕功能回復或進步，自符合系爭手術、醫療保險附約第15條第2項第1款但書為重建基本功能所作之必要整型之要件，則原告主張被告應理賠系爭重建手術所生之醫療費用，應屬有據。

　　⒊又原告於系爭重建手術使用羊膜粉、「Design & Formulate of Bolus」、「Design & Formulate of Cast」、「Design & Formulate of block」、「Linear Accelerator Teletherapy」、「二氧化碳雷射磨皮（臉頰）」等，係因使用羊膜粉能加速傷口癒合、linear accelerator teletherapy、cast以預防疤痕再度增生、二氧化碳雷射磨皮來改善疤痕，為常規用於頑治性疤痕之治療方式。當病人疤痕於受傷、修疤後會肥厚增生或一再復發時，會合併使用，符合醫療常規等情，亦可見系爭鑑定意見所載，故原告得向被告請求上開材料及施行治療之費用，而原告主張依系爭手術保險附約第7條第1項及系爭手術保險附約附表一編號203之約定，請求給付倍數8倍之手術醫療保險金8,000元、依系爭醫療保險附約第7條第1項及系爭醫療保險附約附表一計畫3之約定，請求住院3日之病房費用保險金4,500元、依系爭醫療保險附約第8條第1項及系爭醫療保險附約附表一計畫3之約定，請求住院醫療費用保險金250,000元，被告對原告主張之計算方式亦不爭執（不爭執事項㈣），則原告就義大事故部分，得請求被告給付之保險金即為262,500元。

（二）原告得向被告請求於系爭固定手術支出PRP、羊膜移植物及證明書之費用

　　⒈系爭醫療保險附約第8條第1項約定：「被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。一、醫師指示用藥。二、血液（非緊急傷病必要之輸血）。三、掛號費及證明文件。四、來往醫院之救護車費。五、手術費用。六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。」（調卷第120頁），則依此項之約定，僅需被保險人於附約有效期間因疾病或傷害住院診療或接受門診手術、門診特定處置治療時，係以全民健康保險之保險對象身分，且係於住院期間內所發生，而應自行負擔之上開6款費用，保險人即應依系爭醫療保險附約之約定負給付保險金之責。

　　⒉原告於系爭固定手術進行PRP療法、使用羊膜移植物之材料，最早臨床運用即用於骨關節之再生及修復，加速傷口復原。對於骨折、關節傷害之治療使用，一般符合常規使用等情，有系爭鑑定意見書可憑，被告固抗辯原告進行PRP療法、使用羊膜移植物不合醫療常規，並提出財團法人金融消費評議中心評議書為證（本院卷第73至114頁），惟其理由部分記載「經諮詢本中心專業醫療顧問」後，意見略以等等，而未明確記載所諮詢之專業醫療顧問其身分及是否具有醫療專業，應仍以系爭鑑定意見書所載之鑑定意見較為可信，而被告對原告主張之金額（含計算方式）亦不爭執（不爭執事項㈣），則原告就安南事故部分，得請求被告給付之保險金即為175,065元。

（三）給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。民法第229條第1項定有明文。經查，系爭手術、醫療保險附約第21條約定：「要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金，本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付」（調卷第95、122頁），而原告就安南事故部分係請求自113年5月5日起算之遲延利息，被告亦稱無意見等語（本院卷第203頁），則安南事故部分之遲延利息即應自113年5月5日起算；至義大事故部分，被告抗辯應自113年6月16日起算，因有再請原告補正受益人之身分證明等語，原告亦未爭執曾有請原告補正受益人身分證明之事實，且依系爭手術、醫療保險附約第23條之約定，受益人之身分證明確為申領保險金時所應提出之文件，故義大事故之保險金之遲延利息應自113年6月16日起算，始符系爭手術、醫療保險附約第21條之約定。

五、綜上所述，原告依系爭手術、醫療保險附約之約定，請求被告應給付原告437,565元，及其中175,065元自113年5月5日起、其中262,500元自113年6月16日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息，為有理由，應予准許，然逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與本判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

七、本件原告勝訴部分係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。原告陳明願供擔保，請准宣告假執行，無非係促請本院依職權為假執行之發動，自無為准駁諭知之必要。被告陳明願供擔保，聲請准為免假執行之宣告，核無不符，爰酌定相當擔保金額准許之。至原告其餘敗訴部分，其假執行之聲請，則因訴之駁回而失所依附，應併駁回之。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。

中　　華　　民　　國　　115　　年　　1　　月　　30　　日

　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　丁婉容

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　1 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　康紀媛