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114年度南保險簡字第4號

原      告  黃建豐(即黃李丹之承受訴訟人)

            黃玉如(即黃李丹之承受訴訟人)

            黃憶涵(即黃李丹之承受訴訟人)

兼上三人共同                       

訴訟代理人  黃俊杰(即黃李丹之承受訴訟人)

被      告  新光人壽保險股份有限公司

                      設臺北市○○區○○○路○段00號00之00樓

法定代理人  魏寶生  

訴訟代理人  吳甲元律師

            黃愛真  

上列當事人間請求給付保險金事件，於中華民國114年6月19日言詞辯論終結，本院判決如下：

被告應給付原告新臺幣36萬元，及自民國112年12月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣5,180元，由被告負擔新臺幣3,885元，並應自本判決確定之翌日起至清償日止，加給按週年利率百分之5計算之利息，餘由原告負擔。

本判決原告勝訴部分得假執行。但被告如以新臺幣36萬元為原告預供擔保，得免為假執行。　

一、程序方面：

　㈠按當事人死亡者，訴訟程序在有繼承人、遺產管理人或其他依法令應續行訴訟之人承受其訴訟以前當然停止。承受訴訟人，於得為承受時，應即為承受之聲明，民事訴訟法第168條、第175條第1項分別定有明文。原告黃李丹於民國114年3月12日死亡，其全體繼承人為配偶黃建豐及子女黃俊杰、黃玉如、黃憶涵，均未拋棄繼承，此有黃李丹個人戶籍資料、繼承系統表、全體繼承人戶籍謄本及家事事件(繼承事件)公告查詢結果列印畫面在卷可稽(本院卷第87、95-103、145頁)，黃建豐、黃俊杰、黃玉如、黃憶涵具狀聲明承受訴訟（本院卷第93頁），核與前揭規定相符，程序上應予准許。

　㈡次按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，為民事訴訟法第255條第1項第3款所明定，依同法第436條第2項規定，亦為簡易訴訟程序所適用。本件原告於起訴狀送達後之114年6月19日言詞辯論期日，主張依保險法第34條規定追加請求自112年12月15日起按年息10％計算之遲延利息(本院卷第152頁)，核屬擴張應受判決事項之聲明，依前揭規定，程序上應予准許。

二、原告主張：黃李丹以自己為要保人、被保險人，於78年9月20日向被告投保防癌終身壽險家庭保險(保單號碼GA00000-0號，下稱系爭保險契約)。黃李丹於112年4月24日在衛生福利部臺南新化分院接受醫療檢查，確診為肺癌，經醫師轉診至國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院），於112年5月3日及112年11月17日接受超音波導引下切片手術（下稱系爭切片），另於112年6月1日、112年7月1日、112年7月30日、112年8月21日、112年10月26日，各住院3日進行靜脈抗癌注射治療（下稱系爭化學注射)，系爭切片及系爭化學注射，均合於系爭保險契約第9條第2項、第3項之癌症手術定義，依系爭保險契約第17條約定，被告應給付黃李丹癌症手術醫療保險金每次6萬元，合計48萬元。惟黃李丹申請理賠後，被告拒絕給付。黃李丹已於本件訴訟繫屬中之114年3月12日死亡，原告為黃李丹之法定繼承人。爰依繼承、系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被告給付系爭切片及系爭化學注射之手術醫療保險金及法定利息。並聲明：被告應給付原告新臺幣48萬元，及自112年12月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

　㈠黃李丹於78年9月20日以自己為要保人、被保險人，向被告投保系爭保險契約。黃李丹於112年5月3日至5日、112年11月16日在成大醫院接受「超音波導引切片檢查」(即系爭切片)，以及於112年6月1日至3日、112年7月1日至3日、112年7月30日至8月2日、112年8月21日至23日、112年9月28日至30日、112年10月26日至28日，在成大醫院住院接受靜脈抗癌免疫及化學治療(即系爭化學注射)等情，業據原告提出成大醫院診斷證明書7張、系爭保險契約之保單條款、衛生福利部臺南新化分院一般生化學檢驗結果單、電腦斷層掃描檢查報告、急門診轉診回覆單為證(調解卷第13-37、43-53頁)，且為被告所不爭執(本院卷第21、57頁），此部分之事實，堪信為真實。

　㈡系爭保險契約第9條(癌症有關名詞定義)：「三、『手術治療』：係指被保險人依第二款規定，經癌的診斷確定，以『癌』為直接原因在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院手術治療者而言」、第17條（癌症手術醫療保險金）：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，本公司每次手術依下表給付癌症手術治療保險金。」此有兩造提出之系爭保險契約條款在卷可稽（調解卷第30、32頁、本院卷第28、31頁），黃李丹欲向被告申請癌症手術治療保險理賠金，須經醫師診斷確定罹患癌症後，接受以治療癌症為直接目的之手術，始符合上開條款所稱給付癌症手術治療保險理賠金之定義，至為明確。

　㈢系爭切片部分：

　　黃李丹雖有於112年5月4日、112年11月16日接受系爭切片，惟依成大醫院114年3月19日成附醫醫事字第1149903286號函附黃李丹診療資料摘要表記載「112年5月4日切片為診斷目的；112年11月16日切片為腫瘤惡化，需進行重新切片，為未來治療依據」等語(本院卷第83-85頁)，可知112年5月4日切片係診斷是否罹患癌症，112年11月16日切片則係因腫瘤惡化，為後續治療決策提供判斷基礎，足見系爭切片之目的不在治療黃李丹之癌症，而係在確定是否為癌症，及確定腫瘤惡化原因，顯非以治療癌症為直接目的之手術，至為明確。系爭切片既非屬系爭保險契約第9條第3項所約定之「手術治療」範圍，原告依繼承及系爭保險契約之法律關係，請求被告給付系爭保險契約第17條癌症手術醫療保險理賠金16萬元，即非有據。至原告主張手術有分為廣義及狹義，系爭切片依據衛署醫字第299302號函釋應屬於廣義的手術云云，惟系爭保險契約第9條第3項已就「手術治療」有明確之定義規範「係指被保險人依第二款規定，經癌的診斷確定，以『癌』為直接原因在具有診斷及治療癌症設備，且依照醫療法領有開業執照並設有病房收治病人之公、私立醫院手術治療者而言」，前開契約文義已明確記載手術目的限於以治療為目的，無任何疑義，自無反捨契約文字另為其他解釋之必要，原告此部分之主張，尚無可取。

　㈣系爭化學注射部分：　

　⒈原告主張黃李丹在成大醫院住院6次接受系爭化學注射治療癌症之事實，為被告所不爭執(本院卷第23頁)，堪認黃李丹接受系爭化學注射係以治療癌症為直接目的，已符合系爭保險契約第9條第3項之要件，即屬系爭保險契約第17條所指之「癌症手術醫療保險金」無誤。準此，依系爭保險契約第17條：「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，本公司每次手術依下表給付癌症手術醫療保險金(即保險金額50萬之12％＝6萬元)，原告主張被告應給付系爭化學注射6次之癌症手術醫療保險金共36萬元(計算式：60,000元×6次=360,000元)，應屬有據。

　⒉被告雖抗辯系爭化學注射應屬醫療「處置」，而非系爭保險契約約定之「手術」云云，並提出財團法人金融消費評議中心113年評字第140號評議書記載「化學治療是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液中，屬於處置，並非手術」為證(本院卷第45頁)，然查，「手術」之含意，有廣、狹二義，狹義手術指外科手術，即使用刀、剪等作為診斷、治療之行為，狹義之手術則可包含一切醫療上侵入之診療行為；系爭保險契約第9條第3項固有明確定義「手術治療」為「經癌的診斷確定，以癌為直接原因在醫院手術治療者」，惟並未明確限制為狹義「外科手術」；而系爭化學注射是將抗癌藥物經由靜脈注射入血液中，為醫療上侵入之診療行為，屬廣義「手術」，依系爭保險契約第1條第2項約定「本契約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準」，準此，系爭保險契約第9條第3項所謂「手術」，依照前述保險契約有利於被保險人解釋之原則，應包含廣義「手術」，原告自得請求被告給付系爭化學注射之癌症手術醫療保險金，被告前開抗辯，並無可採。

　⒊依系爭保險契約第17條：「受益人申請申領『癌症手術治療保險金』時，應檢具下列文件：...三、附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書；...」、第20條第1項(保險事故的通知與保險金的申請時間：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任是是故後十日內通知公司，並於通知後儘速檢據所需文件向本公司申請給付保險金。」(本院卷第31頁)，可見請領系爭保險契約之保險金，應具備約定之一定形式要件。被告雖抗辯黃李丹申請理賠時未檢附醫師出具之手術證明書及附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書乙節，惟查，化學注射與外科手術不同，一般於實施外科手術時，通常會一併取得病理組織以供檢驗，而化學注射則自靜脈注射，不會同時取得病理組織；黃李丹採用系爭化學注射，如要求其申請癌症手術醫療保險金須提出附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書，無異使被保險人承擔無法取得保險金之高度風險，悖於保險制度分散風險之旨，恐致保險機能喪失殆盡，實非事理之平。故而，被告抗辯黃李丹未備齊病理組織報告文件，不符合申請理賠程序而拒絕給付保險金，難認可採。

　㈤按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條有明文規定。且系爭保險契約第20條亦有相同意旨之約定（本院卷第31頁）。黃李丹得向被告請求系爭化學注射之癌症手術醫療保險金36萬元，業經本院認定如前，被告無正當理由未於期限內依約給付保險金，自屬可歸責於被告事由所生之遲延，而黃李丹於114年3月12日死亡，原告為黃李丹之全體繼承人，已如上述，依民法第1148條第1項規定，承受黃李丹財產上之一切權利、義務，是原告請求自112年12月15日起(本院卷第152頁)至清償日止，依上開規定給付按年利1分（即週年利率百分之10）計算之遲延利息，亦屬有據，應予准許。

五、綜上所述，原告本於繼承、系爭保險契約及保險法第34條規定，請求被告給付36萬元，及自112年12月15日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許；逾此範圍之請求，則無理由，應予駁回。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　3 　　日

　　　　　　　　　臺灣臺南地方法院臺南簡易庭

　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官　張桂美

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　8 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林彥丞