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臺灣高等法院臺南分院民事判決　103年度保險上字第15號 上　訴　人　新光人壽保險股份有限公司 法定代理人　吳東進 訴訟代理人　吳甲元律師 被　上訴人　易逢源 訴訟代理人　陳錦珠 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年 10月1日臺灣嘉義地方法院第一審判決（103年度保險字第2號） 提起上訴，本院於104年4月30日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、被上訴人起訴主張： ㈠被上訴人以自己為要保人及被保險人，於民國86年8月6日向 上訴人投保「新光新防癌終身保險③個人保險單」（保單號 碼：GNH26577），附加「住院醫療日額（甲型）保險附約」 （下稱日額甲型保單），約定被保險人住院可獲得每日新臺 幣（下同）2,000元之理賠。訴外人即上訴人配偶陳錦珠則 於92年7月11日以自己為要保人，以被上訴人為被保險人， 向上訴人投保「新光長福終身壽險（分期繳型）③保險單」 附加「安心住院保險附約」（HS-20）（保單號碼：ISH3572 6，下稱安心住院保單），約定被保險人係因精神疾病住院 診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保單 年度之「住院費用補償保險金」，最高給付日數以90日為限 ，前30日每日2,000元，31日至60日每日4,000元，61日以後 每日6,000元。 ㈡被上訴人因雙極性情感異常、燥型（ICD-9-CM296.40）分別 於101年1月31日至同年7月30日（第一次住院期間共182日） 、101年11月6日至102年5月20日（第二次住院期間共196日 ）、102年7月16日至同年10月17日（第三次住院期間共94日 ），前後三次入住國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院（ 下稱臺大醫院雲林分院）接受治療，合計住院總日數為472 日。依日額甲型保單約定，上訴人應給付住院理賠金共944, 000元（計算式：2,000×472＝944,000）；另依安心住院保 單第18條規定，每一保單年度最高給付日數為90日，本件請 求合計為270日之「住院費用補償保險金」，每年度為36萬 元，合計為108萬元，是被上訴人得請求上訴人給付之保險 金為2,024,000元（計算式：944,000＋1,080,000＝2,024,0 00）。 ㈢原審判命上訴人給付被上訴人1,106,000元及自起訴狀繕本 送達翌日即103年2月8日起至清償日止，按年息10％計算之 遲延利息，並無不當，並聲明：上訴駁回。（至原審駁回被 上訴人其餘請求部分，未據被上訴人上訴，已告確定） 二、上訴人則以： ㈠系爭保險契約所約定之「住院」應具「必要性」，是上訴人 應舉證證明具有相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住 院之必要性。而上訴人於此三段治療期間除有超過一天以上 之請假紀錄外，並經常請假3到4小時外出，於申請給付472 日內請假竟高達125次，不免令人質疑其住院之必要性。又 系爭保單條款上之住院保險金，僅限「確實在院接受診療」 ，且不得包括「專攻休養、戒毒、戒酒、護理、養老等類似 之醫療處所」，則保單條款文義解釋上顯然排除任何不在醫 院之治療行為，而保險公司當初設計住院醫療保險時，乃以 當被保險人罹患疾病，而經醫師診斷程度有嚴重到必須終日 住院觀察，於醫療設備齊全之專業醫院中接受治療時，此種 對於健康有較大風險所相對應之保險制度，相對於住院醫療 保險金，保險公司於醫療險中有另外設計有門診醫療保險金 、手術醫療保險金等保險給付，顯見對於不同之醫療療程， 不同之健康風險，保險公司設計有不同之保險制度，並為不 同金額之理賠，若住院醫療可忽視此種「確實在院接受診療 」之要件，而認為只要是主治醫師所認可之醫療行為，不論 在何處皆可請求，則此住院醫療將與所謂之門診醫療完全無 法區別，顯已逾上訴人當初承保範圍。 ㈡是被上訴人住院有其必要性者僅急性住院部分之233天，慢 性住院部分是否有必要性則有待斟酌。而被上訴人請假87日 外出部分，其在三段住院中，縱然在急性病房部分或許因為 有積極治療必要以避免發生意外之住院必要性，而在慢性病 房住院或許仍有主治醫師所安排之特殊治療對病患仍有幫助 之空間，惟所謂「病人請假外出，有時可幫助醫療人員觀察 適應之情形即與家人間之互動關係」，此種主治醫師所施予 之請假適應治療，縱然並非為不當之醫療處置，然此醫療行 為並非在院確實接受診療，也非由專業之醫療人員在旁施行 治療行為（僅單純家屬陪同），其風險性顯與必須終日住院 觀察之病況不同，自不得將住院必要性與確實在院接受診療 之要件互相混淆，亦不應將離院治療之風險與在院治療之風 險等同評價。 ㈢依安心住院保單第18條約定：「被保險人於本附約有效期間 內，因同一住院期間內所發生的醫療費用…，無法提供收據 正本，…，本公司依被保險人實際住院日數乘以第11條『每 日病房費用保險金限額表』內之『第一天至第三十天部份』 限額標準，給付『住院費用補償保險金』，且每次住院給付 日數最高以三百六十五日為限，但被保險人係因精神疾病住 院診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保 單年度的『住院費用補償保險金』最高給付日數以九十日為 限」。是如認為慢性病房住院有必要，上訴人就日額甲型保 單僅需67萬元，就安心住院保單僅需給付35萬元（計算式詳 如附表所示） ㈣原審判命上訴人給付被上訴人1,106,000元本息，顯有違誤 ，為此提起上訴，並聲明：⒈原判決關於命上訴人給付部分 ，及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。⒉上 開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回 。 三、兩造不爭執之事實：（本院卷第180、181頁） ㈠被上訴人以自己為要保人及被保險人於86年8月6日向上訴人 投保「新光新防癌終身保險③個人保險單」（保單號碼：GN H26577），保單附約條款第6條約定：「被保險人在本契約 有效期間內因疾病或意外傷害事故，經登記合格的醫師或醫 院診斷確定必須『住院』治療時，本公司依本附約給付各項 保險金」，而附加「住院醫療日額（甲型）保險附約」，本 件被保險人住院可獲得理賠每日2,000元，任何一次事故最 高給付365日。 ㈡被上訴人於92年7月11日由訴外人陳錦珠（被上訴人配偶） 為要保人，以被上訴人為被保險人向上訴人投保「新光長福 終身壽險（分期繳型）③保險單」附加「安心住院保險附約 」（HS-20），附約第18條約定「被保險人於本附約有效期 間內，因同一住院期間所發生之醫療費用（包括第15條之住 院前後門診保險金），無法提供收據正本，且未向本公司申 請第11、12、13、14、15條之保險金者，本公司依被保險人 實際住院日數乘以第11條『每日病房費用保險金限額表』內 之『第1天至第30天部分』限額標準，給付『住院費用補償 保險金』，且每次住院給付日數最高以365 天為限，但被保 險人係因精神疾病住院診療者，不論是否為同一疾病或同一 次住院期間，每一保單年度之「住院費用補償保險金」，最 高給付日數以90日為限。」。附約第11條約定：「前30日每 日2,000 元，31日至60日每日4,000 元，61日以後每日6,00 0 元。」，又保單第8 條名詞定義中規定：「本附約所稱『 住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住 醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 」。 ㈢被上訴人於101年1月31日起，因雙極性情感異常、燥型（IC D-9-CM296.40）疾病，前後三次入住臺大醫院雲林分院治療 ，第一次住院期間自101年1月31日起至101年7月30日止，共 182日、第二次住院期間自101年11月6日起至102年5月20日 止，共196日、第三次住院期間自102年7月16日起至102年 10月17日止，共94日，合計住院總日數為472日。 ㈣被上訴人在前開第一至三次住院期間，於原審卷㈠第130頁 附表所示之期間請假外出。 ㈤被上訴人就日額甲型保單，自100年3月3日起至100年11月7 日止已申請259天之住院補償保險金理賠。 ㈥被上訴人就安心住院保單，於100年保單年度（100年7月11 日起至101年7月10日）已申請90日之精神病住院理賠。 四、本件由受命法官依民事訴訟法第270條之1規定，協議並簡化 兩造之爭點如下：（本院卷第181頁） ㈠被上訴人因雙極性情感異常、燥型（ICD-9-CM296. 40）疾 病，前後三次前往臺大醫院雲林分院住院治療472日（第一 次182日、第二次196日、第三次94日），是否確有「住院治 療」之必要？ ㈡若被上訴人前項疾病有住院治療必要，上訴人應給付被上訴 人多少保險理賠金？ 五、得心證之理由：茲就前開爭點，分別論述如下： ㈠被上訴人因雙極性情感異常、燥型（ICD-9-CM296. 40）疾 病，前後三次前往臺大醫院雲林分院住院治療472日（第一 次182日、第二次196日、第三次94日），是否確有「住院治 療」之必要？ ⒈經查，系爭日額甲型保單及安心住院保單有關住院之定義， 於保單條款中有明確定義，其中日額甲型保單附約條款第6 條明定「被保險人在本契約有效期間內因疾病或意外傷害事 故，經登記合格的醫師或醫院診斷確定必須『住院』治療時 ，本公司依本附約給付各項保險金」（原審卷一第6頁）； 又安心住院保單第8條名詞定義中亦明定：「本附約所稱『 住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住 醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者 」（原審卷一第13頁），由上開契約文字以觀，兩造在系爭 保險契約中就「住院」之定義，要求被保險人須具備「經醫 師診斷必須入住醫院診療」、「正式辦理住院手續」及「確 實在院接受診療」等要件，即可請求保險人即上訴人依約給 付住院保險金。惟按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契 約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險 契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685 號判決參照）。準此，前揭系爭保險契約條款關於『經醫師 診斷有住院之必要性』，實際治療之醫師認定『有住院必要 』固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法 則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨」。 次按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘 泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋 為原則」，保險法第54條第2項定有明文，依系爭保險契約 條款觀之，兩造並未就「判斷應否住院治療」之醫師條件施 以積極或消極之限制，準此，依上開契約文字內涵，所謂「 經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被 保險人即被上訴人之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷 意見而言，除非主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符經 驗法則或論理法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可 能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。 ⒉次查，被上訴人於101年1月31日起，因雙極性情感異常、燥 型（ICD-9-CM296.40）疾病，前後三次入住臺大醫院雲林分 院治療，第一次住院期間自101年1月31日起至101年7月30日 止，共182日、第二次住院期間自101年11月6日起至102年5 月20日止，共196日、第三次住院期間自102年7月16日起至 102年10月17日止，共94日，合計住院總日數為472日等情， 為兩造所不爭，而臺大醫院雲林分院就被上訴人住院治療之 必要性，則以103年3月28日台大雲分資字第0000000000號函 覆稱：「病患此三次住院確因情感性疾患及精神症狀不穩定 而需住院接受治療」等語（原審卷一第93頁）。而經原審送 送請高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）鑑定結果，就急性病 房住院部分之結論略以：「易逢源先生（以下簡稱易員）於 101年1月31日因情緒低落、負面想法、幻聽、忌妒妄想住進 臺大醫院雲林分院精神科急性病房；101年11月6日因焦慮、 心情不佳、失眠、自言自語又住進精神科急性病房；102年7 月16日因夜眠差、幻聽、心情憂鬱、自殺想法，再安排住精 神科急性病房；依據法院所提供之病歷影本，當時之病情研 判確實需積極治療以避免發生意外」、「基本上，233天的 急性病房住院治療是無法以門診取代的（第一次104天、第 二次87天、第三次42天）」等語，有高雄榮總103年7月10日 高總管字第0000000000號函檢送之病情書面鑑定書1件在卷 可稽（原審卷一第169-171頁，下稱系爭高雄榮總鑑定書） 。至於被上訴人前述三次在臺大醫院雲林分院住院期間，雖 曾從急性病房轉至慢性病房住院治療，其中第一次住慢性病 房77天、第二次108天及第三次51天，而就該慢性病房住院 部分，高雄榮總鑑定結果雖略以：「慢性病房之住院治療是 否有其他替代方式的確有較多的討論空間」、「236天的慢 性病房住院治療是否可以門診治療代替，其實很難給予一個 客觀的答案（由於不同的醫師，持不同觀點，從不同角度看 待病情，恐會有不一樣之見解）」等語（原審卷一第170頁 ），然就前開三次住院期間，被上訴人與訴外人國泰人壽保 險股份有限公司間臺灣嘉義地方法院102年度保險字第15號 民事事件（下稱另案），曾送請台中榮民總醫院嘉義分院（ 下稱台中榮總嘉義分院）鑑定，其鑑定結果略以：「第一 階段住院：101年元月31日迄101年7月30日：⒈依據大林慈 濟醫院100年12月26日出院病歷記錄所載，病患出院時精神 狀態經治療後有所改善，又根據臺大醫院雲林分院於該階段 第一週病歷記錄所載，病患自述『我心情覺得很悶，會坐不 住的感覺……』（101年1月31日），同時治療評估紀錄中亦 呈現『知覺感覺障礙、睡眠形態紊亂、焦慮』（101年1月1 日）、『衝動控制不佳』（101年2月1日）、『呼吸喘不過 氣來，心律不整』（101年2月2日）等，顯示住院時較之前 次出院病情應有所變化，且從焦慮、衝動控制不佳、喘不過 氣等觀之，加上當時醫師之判斷，當次住院治療當屬合理。 而睡眠紊亂、衝動控制不佳等症狀於住院中仍然無法立即得 到改善，推估當時之情形，欲以全日住院以外之方式予以處 理，恐難以有效處理當時症狀。…⒊病患住院天數應取決於 病患住院中病情之變化及其心理社會適應能力，易員於台大 醫院雲林分院住院期間，皆有治療評估記錄。根據檢送病歷 記錄，難謂當次住院天數不合理。」、「第二階段住院： 10 1年11月6日迄102年5月20日：⒈據101年11月06日至11月 08日病歷記錄，易員該次住院主述有『耳朵隆隆聲達一個月 左右』、『走路會晃且一直向前傾，一個月前又撞到膝蓋之 現象』。同時臺大醫院雲林分院評估紀錄顯示『有高危險跌 倒而需要跌倒危險性評估』，推斷該次住院前有病情上之變 化。而病歷記錄中提及『評估跌倒危險性、評估幻覺而引發 之行為並注意安全』等，亦顯示該次住院時醫師應考慮到住 院之必要性。加上病患於鑑定中陳述過去在家常有傷害孫子 之念頭，推估該次住院其必要性應屬合理，以門診或其他方 式取代住院治療可能無法確保在家人無法全日看顧之情形下 ，易員不因精神症狀而發生危險。…⒊病患住院天數應當取 決於病患住院中病情之變化及其心理社會適應能力，易員於 台大醫院雲林分院住院期間，皆有治療評估記錄。根據檢送 病歷記錄，難謂當次住院天數不合理。」、「第三階段住院 ：102年7月16日迄102年10月17日：⒈依102年7月16日病歷 記錄，易員住院時，主述有幻聽，且其妻表示易員在家有輕 生的念頭，顯示易員於上揭第二階段出院後至102年7月16日 病情有變化之情形。參照該年7月11日門診病歷記錄，易員 於原預定回診前便提早回診，同時有情緒易怒之情形，並需 施打鎮靜針劑Anxicam 1支，加上7月15日回診後，醫師建議 住院，難以推認該次住院為不必要。而易員住院前有輕生之 意念，加上其長期情緒不穩，衝動控制較差，基於自殺之防 範與評估，門診醫師建議住院時應考量過其他替代之治療方 式應不足以取代住院治療。退萬步言，病患有輕生意念，全 日住院在所有治療策略上乃較為謹慎之做法，當臨床醫師無 法排除自殺危險性時，採取其他較不密集觀察之治療方式， 無疑置病患於不可確定之危險。綜合上述，該次住院治療尚 難認為違反醫療常規，亦無證據顯示除全日住院之外，有其 他可取代住院之治療方式的優先適用。…⒊病患住院天數應 當取決於病患住院中病情之變化，亦即其治療反應、病情穩 定狀況、心理社會適應能力等，易員於臺大醫院雲林分院住 院期間，皆有治療評估記錄。根據檢送病歷記錄，難謂當次 住院天數不合理。再者，病患病情之變化受生物因素、心理 因素、環境因素影響甚多，應住院天數實難於事後僅憑病歷 或病患所述加以斷言」，有台中榮總嘉義分院103年7月2日 中總嘉精字第0000000000號函附之精神鑑定報告1件附卷足 參（本院卷第115-121頁），則就被上訴人前述三次在臺大 醫院雲林分院慢性病房住院期間，高雄榮總雖「不排除」可 能有其他治療方式，但此乃屬每位主治醫師針對各別病患之 個案醫療處置，本難要求鑑定機關透過事後專業審查來取代 主治醫師之個案判斷，且台中榮總嘉義分院亦鑑定該慢性住 院部分亦有其必要性，足見臺大醫院雲林分院醫囑被上訴人 應於慢性病房住院接受治療，並無顯違背醫理，或不符經驗 法則及論理法則之情形。足認被上訴人前後三次前往臺大醫 院雲林分院住院治療，均係出於實際病況之需要，應堪認定 。 ⒊再查，被上訴人於臺大醫院雲林分院三次住院治療期間，總 共外宿38天，並請假87天外出，上訴人抗辯此部分應無住院 必要性，被上訴人不得請求保險理賠給付云云。茲分述如下 ： ①據高雄榮總鑑定意見略以：「⒈精神病房請假外出依治療常 規而言並無不符，當然急性病房之病情相對較嚴重，外出風 險較高不宜經常請假（但急性病房有時請假返家亦可能是治 療的一部分）；慢性病房病情相對穩定，故請假憑率可能較 高。⒉病人請假外出，有時可幫助醫療人員觀察其在院外適 應之情形與家人間的互動關係，多次請假，並不一定就表示 病人之治療方式得以門診治療替代。」等語（原審卷第170 頁背面、第171頁）。 ②另據台中榮總嘉義分院於另案鑑定意見略以：「第一階段 住院：101年元月31日迄101年7月30日：⒉據病歷所載，病 患住院中接受情緒穩定劑Lidin、Depakine，抗精神病用藥 Lodopine，數種安眠鎮定劑，抗副作用藥，降血糖藥等藥物 治療，因住院病情變化，而有所調整。依據全民健保署『全 民健康保險醫療服務給付項目及支付標準』第二部第一章第 四節通則第五點『申報治療性院外適應治療者，每三個月不 得超過二十天』之給付規定，顯示精神病患於慢性住院時， 院外適應乃有其需要。由於精神疾病常造成社會適應力下降 ，其性質與一般內外科疾病不同，即使在精神科急性住院中 ，短暫院外適應仍屬治療及評估上之需要，一般以不超過四 個小時為原則。查易員急性住院中依規定經診治醫師同意請 假，應與醫療常規無違。再者，易員會談中陳述，其請假外 出乃在醫師同意下，其目的是『院外調整』，雖表達上不甚 清楚，但應可推測乃出於院外適應之目的。是故，該住院中 之請假並不意味病患病情已達可出院之狀態，是否適宜出院 仍需主責醫師根據當時病情予以判定。⒋精神科慢性病房住 院，住院期間外宿乃院外適應形態之一，院外適應屬於治療 內容，此乃符合全民健保署全民健康保險醫療服務給付項目 及支付標準相關規定及治療常規。若外宿屬於院外適應之治 療一部份，應當得認定為確實在院治療。易員陳述該次（10 1年6月23日起迄6月29日）至花蓮乃陪同家人探視岳母。倘 若易員所述屬實，與家人互動對於疾病之治療應有正面之幫 助。⒌若外宿屬於計劃性的治療策略，應當得認定為在院治 療的一部分。至於易員該次外宿（101年7月28日迄7月30日 ）是否為治療計劃中之行為，無法由檢送之病歷記錄得知（ 僅見7月30日病程記錄上紀載病患情緒穩定，出院門診追蹤 等語）。倘若該次外宿後評估病患適應狀況達到可出院之程 度，然後於7月30日辦理出院，尚無不合理之處。因此，依 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之精神科慢性病 房住院照護費與日間住院治療費之相關規定，認定其『確實 在院接受治療』，尚無不妥。」、「第二階段住院：101 年11月6日迄102年5月20日：⒉據病歷所載，病患住院中主 要接受情緒穩定劑Depakine，抗精神病用藥Lodopine，抗憂 鬱劑Wellbutr-in，數種安眠鎮定劑modipanol、ativan，抗 副作用藥物，降血糖藥等藥物治療，因住院病情變化，而有 所調整。依據全民健保署全民健康保險醫療服務給付項目及 支付標準第二部第一章第四節通則第五點申報治療性院外適 應治療者，每三個月不得超過二十天之給付規定，精神病患 於慢性住院院外適應乃有其依據。同前開所述，在精神科急 性住院中，短暫院外適應仍屬治療及評估上之需要，一般以 不超過四個小時為原則。而根據住院臨時醫囑單紀錄，易員 本次住院中仍有斷斷續續入保護室或雙手約束等處置紀錄， 顯示其病情時好時壞，有時仍需要針劑約束之治療處理。故 其於病情較為穩定時嘗試院外適應，而在病情未達令醫師覺 得有可出院之把握的程度而繼續住院觀察或治寮，兩者並不 相違背。故難以單憑請假外出而斷定病情已無需住院。⒋依 據全民健保署全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準第 二部第一章第四節通則第五點申報治療性院外適應治療者， 每三個月不得超過二十天之院外適應治療給付規定，精神病 患慢性住院之院外適應治療尚符合治療原則。且自101年12 月至102年4月份，101年12月28日迄12月30日、102年2月9日 迄2月11日、3月23日迄3月25日、4月4日迄4月6日、4月13日 迄4月15日之外宿未超過20日，仍屬符合規定，故認定其『 確實在院接受治療』，應無背離慢性精神病患治療原則。⒌ 若該次外宿（102年5月19日迄5月20日）為計劃性院外適應 ，且經該次院外適應後顯示易員狀況已達出院程度，則認定 該次外宿為『確實接受治療』應無不符規定。且根據檢送病 歷資料102年5月20日病歷記載：『個案於外宿情形可，欲替 個案出院，告知主治醫師…』等語，應可推論易員經院外適 應後，經評估已達出院程度。」、「第三階段住院：102 年7月16日迄102年10月17日：⒉據病歷所載，病患住院中所 接受之治療藥物有情緒穩定劑Depakine，抗精神病用藥Lodo pine，抗憂鬱劑Wellbutrin，數種安眠鎮定劑modipanol、 ativan、eurodin，抗副作用藥物，失智用藥Aricept，降血 糖藥等藥物治療，除了失智用藥外，大致與之前用藥差距不 大，但隨著住院中病情變化，而有所調整。依據全民健保署 全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準之精神科慢性病 房住院照護費與日間住院治療費中關於治療性院外適應治療 相關申報規定，精神病患於慢性住院院外適應乃有其依據。 同前開所述，在精神科急性住院中，短暫院外適應仍屬治療 及評估上之依據，一般以不超過四個小時為原則。故病患住 院期間外出乃依據其治療評估需要、社會適應復健之需要而 予以安排，目的在期待精神病患能回歸社區，執行該治療計 畫應與住院不相無相違背」。（本院卷第118-119頁背面） ③由前開高雄榮總鑑定書及臺中榮總嘉義分院鑑定書內容可知 ，被上訴人在住院期間請假外宿或外出，係經醫師依專業評 估被上訴人身心狀況、過去病史、支持系統後，以及期許被 上訴人回歸社區前作適應治療而認可之外出，亦屬於治療之 一部分，且無法以門診治療取代，因此，仍應認於上述住院 期間皆有住院之必要性。 ④惟被上訴人請假外宿或外出，縱然係在醫師基於治療考量， 經評估同意後而准許其請假外宿或外出，可認屬院外適應之 治療性質，然系爭保險契約既以「確實在醫院接受診療」為 給付住院保險金之要件，則是否「確實在醫院接受診療」， 即應以客觀事實判斷，與醫師是否基於院外適應治療而同意 病患請假外宿或外出之主觀考量無關。然因系爭保險契約所 稱之「住院」未限縮為「全日住院」，因此，如僅係請假數 小時的短暫外出，在當日仍有「確實在醫院接受診療」之事 實者，應仍包含在兩造保險契約所稱「住院」定義內。但如 非僅請假數小時的短暫外出，而係整天外出或全日外宿，則 不符合兩造保險契約所約定之「確實在醫院接受診療」之住 院定義範圍，自不得向上訴人請求給付住院醫療保險金。至 臺中榮總嘉義分院鑑定書認為請假外宿或外出亦屬於在醫院 接受診療之範圍，係就全民健保署全民健康保險醫療服務給 付項目及支付標準之觀點而言，並非依兩造保險契約所約定 「確實在醫院接受診療」之住院定義而論。是以，本件被上 訴人前開三次於臺大醫院雲林分院住院期間，所請假外宿之 日數（15天、19天、4天）部分，並不符合「確實在醫院接 受診療」之要件，而不得請求上訴人給付保險金。高雄榮民 總醫院鑑定書認為：「基本上外宿之天數是應該由住院之總 天數扣除較合理」（原審卷一第171頁），亦同此見解。 ㈡若被上訴人前項疾病有住院治療必要，上訴人應給付被上訴 人多少保險理賠金？ ⒈日額甲型保單部分： ①被上訴人前述三次於臺大醫院雲林分院住院期間，其中返家 外宿38天部分（第一次住院15天、第二次住院19天、第三次 住院4天），因不符兩造保險契約之「住院」定義，不得向 上訴人請求保險給付，已如前述。而依日額甲型保單第9條 、13條、附表及要保書之記載，本件被保險人住院可獲得理 賠每日2,000元，任何一次事故最高給付365日（原審卷一第 4頁、卷二第46頁）。又依日額甲型保單之附約條款第5條第 4款規定：「任何一次事故：係指由同一意外傷害事故或疾 病及其引起之併發症必須住院治療之事故，但出院九十日後 又因同一原因再度住院治療者，則視為另一次事故」（原審 卷一第6頁），可知若被保險人即被上訴人因同一疾病住院 後，出院未滿90日又再行住院，應視為同一事故，保險理賠 之最高給付上限為365日。 ②經查，本件被上訴人於101年1月31日至同年7月30日第一次 在臺大醫院雲林分院住院期間，被上訴人甫於100年11月7日 從慈濟綜合醫院大林分院出院，有診斷證明書1份可參（原 審卷一第186頁），該兩次因同一疾病住院，相距又未滿90 日，依日額甲型保單之約定，應視為同一事故，故其保險理 賠之最高給付上限應受365日之限制，而被上訴人從100年3 月3日起至101年11月7日止，已向上訴人申請保險理賠給付 259日，為兩造所不爭，從而被上訴人於101年1月31日至同 年7月31日住院182日期間，僅得再向上訴人請求106日保險 給付（計算式：365-259=106），故此部分被上訴人得請求 之保險給付為212,000元（計算式：106×2,000＝212,000） 。 ③被上訴人於101年11月6日至102年5月20日第二次在臺大醫院 雲林分院住院期間，由於距離前次出院已逾90日以上（前一 次101年7月30日出院），應視為另一次事故，重新計算保險 給付理賠金。又被上訴人於102年7月16日至102年10月17日 第三次在臺大醫院雲林分院住院期間，距前次出院未滿90日 ，是兩次住院應視為同一事故，惟因被上訴人此次住院94日 與前次住院196日，兩次合計並未逾365日，故均得向上訴人 請求保險給付。惟被上訴人前述第二次與第三次住院期間合 計290日（計算式：196+94=290），其中第二次住院期間返 家外宿19日、第三次住院期間返家外宿4日，返家外宿日數 應予扣除，從而被上訴人第二次與第三次住院期間得向上訴 人請求住院保險理賠之日數應為267日（計算式：290-19-4 ＝267），是此部分被上訴人得向上訴人請求之保險給付為 534,000元（計算式：267×2,000＝534,000）。 ④綜上，被上訴人前述三次於臺大醫院雲林分院住院期間，得 依日額甲型保單向上訴人請求保險給付之金額為746,000元 （計算式：212,000+534,000=746,000）。 ⒉安心住院保單部分： ①依兩造簽訂之安心住院保單附約條款第18條及第11條約定， 被保險人於本附約有效期間內，因同一住院期間所發生之醫 療費用（包括第15條之住院前後門診保險金），無法提供收 據正本，且未向上訴人申請第11、12、13、14、15條之保險 金者，上訴人依被保險人實際住院日數乘以第11條『每日病 房費用保險金限額表』內之『第1天至第30天部分』限額標 準即2,000元，給付『住院費用補償保險金』，且每次住院 給付日數最高以365天為限，但被保險人係因精神疾病住院 診療者，不論是否為同一疾病或同一次住院期間，每一保單 年度之「住院費用補償保險金」，最高給付日數以90日為限 ，是被上訴人得請求住院理賠天數之限制，係以「每一保單 年度」為依據，而被上訴人之安心住院保單投保日為92年7 月11日，自應依各該保單年度計算其得請求之住院保險金。 ②經查，本件被上訴人於101年1月31日至同年7月30日第一次 在臺大醫院雲林分院住院期間，前後橫跨兩個保單年度（即 每年7月11日），故應分兩段計算被上訴人得請求保險給付 之金額。有關前半段住院期間即101年1月31日至同年7月10 日部分，屬於100年保單年度（即100年7月11日至101年7月 10日），但於100年保單年度中，被上訴人已向上訴人請求 90日之住院保險給付，為兩造所不爭，此部分已達安心住院 保單所定每一保單年度最高給付日數90日之限額，被上訴人 自不得再行請求保險給付；至於後半段住院期間即101年7月 11日至同年月31日共計21日部分，則屬於下一年度即101年 保單年度，應併入101年保單年度計算其得請求之住院保險 金。 ③被上訴人於101年11月6日至102年5月20日第二次在臺大醫院 雲林分院住院期間，全部屬於101年保單年度（即101年7月 11日至102年7月10日），被上訴人第二次住院期間為196日 ，因受限於每一保單年度最高給付日數90日之結果，被上訴 人於101年7月11日至同年月31日住院期間及101年11月6日至 102年5月20日住院期間，僅得向上訴人請求90日保險給付， 因此該部分被上訴人得向上訴人請求保險給付18萬元（計算 式：90×2,000＝180,000）。 ④被上訴人於102年7月16日至102年10月17日第三次在臺大醫 院雲林分院住院期間，全部屬於102年保單年度（即102年7 月11日至103年7月10日），故被上訴人第三次住院期間共94 日，得向上訴人請求安心住院保單所定最高給付日數90日， 因此被上訴人該部分得向上訴人請求保險給付18萬元（計算 式：90×2,000＝180,000）。 ⑤綜上，被上訴人前述三次於臺大醫院雲林分院住院期間，得 依安心住院保單向上訴人請求保險給付之金額為36萬元（計 算式：180,000+180,000=360,000）。至於被上訴人前後三 次住院期間返家外宿38天（第一次15天、第二次19天、第三 住院4天），由於受安心住院保單所定每一保單年度最高給 付日數90日之限制，被排除於請領保險金之日數已逾返家外 宿之日數，因此被上訴人有關安心住院保單之住院保險金請 求，自不必再另行扣除返家外宿之日數，附此敘明。 ⒊綜上，被上訴人就臺大醫院雲林分院三次住院期間得依日額 甲型保單請求上訴人給付746,000元，依安心住院保單請求 上訴人給付36萬元，共計1,106,000元之住院保險金。 六、綜上所述，本件被上訴人主張其於臺大醫院雲林分院三次住 院均有必要性，應為可採，依兩造間日額保單及安心住院保 單之約定，被上訴人自得請求上訴人給付住院保險金。惟請 假外宿部分因不符合「確實在院接受診療」之要件，是該請 假外宿之日數自應予扣除。從而，被上訴人本於系爭日額甲 型保單及安心住院保單之約定及保險法第34條第2項規定， 請求上訴人給付1,106,000元及自起訴狀繕本送達翌日即103 年2月8日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為有理由 ，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依兩造之聲請分 別為准予及免為假執行之宣告，於法並無不合。上訴意旨指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件判決結果已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法核與本件判 決結果不生影響，爰不予一一論述，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 5 月 14 日 民事第四庭 審判長法 官 李素靖 法 官 吳森豐 法 官 藍雅清 上為正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 104 年 5 月 14 日 書記官 尤乃玉