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臺灣高等法院臺南分院民事判決　104年度保險上字第2號 上　訴　人　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　熊明河 訴訟代理人　蔡淑文　　律師 被　上訴人　廖淑姿 　　　　　　劉俊奭 　　　　　　劉毅胤 共　　　同 訴訟代理人　洪梅芬　　律師 　　　　　　涂欣成　　律師 　　　　　　李政儒　　律師 　　　　　　吳佩諭　　律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年1 月13日臺灣臺南地方法院第一審判決（102年度保險字第2號）提 起上訴，本院於104年7月28日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決關於命上訴人給付部分，及該部分假執行之宣告暨該訴訟 費用之裁判，均廢棄。 上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請，均駁回 。 第一審（確定部分除外）及第二審訴訟費用，均由被上訴人負擔 。 事實及理由 一、被上訴人等主張：被上訴人廖淑姿於民國（下同）86年2月4 日向上訴人投保國泰人壽美滿人生312終身壽險（保單號碼 0000000000號，下稱甲壽險契約），甲壽險契約之平安保險 附約（下稱甲附約）並約定：被保險人廖淑姿之配偶劉信成 因意外死亡時，上訴人應給付保險金新臺幣（下同）180萬 元，受益人則為廖淑姿；又甲壽險契約嗣已於90年10月24日 變更要保人為劉信成。另劉信成亦於86年2月4日向上訴人投 保國泰人壽美滿人生312終身壽險（保單號碼0000000000號 ，下稱乙壽險契約），乙壽險契約之平安保險附約（下稱乙 附約）並約定：被保險人劉信成因意外死亡時，上訴人應給 付保險金50萬元，受益人則為被上訴人等。詎於100年6月29 日中午，劉信成騎乘H5U－765號重型機車購買午餐後返家途 中，行經臺南市○○區○○里○○○路302公里28公尺處涵 洞下北側產業道路附近時，因不明原因摔車，直到當日14時 8分始為訴外人胡凱琪發現，並於同日14時16分送至臺灣基 督教長老教會新樓醫院麻豆院區（下稱新樓醫院）急救時， 已呈現昏迷狀態，無血壓，無心跳，無自發性呼吸及雙側瞳 孔放大對光無反應，經緊急急救施行心肺復甦術後，延至同 日16點20分死亡，堪認劉信成確係因意外死亡，則上訴人自 應依甲附約第3條之約定，給付廖淑姿保險金180萬元，並應 依乙附約第3條之約定，給付被上訴人保險金50萬元。又因 上訴人於被上訴人申請保險理賠後，以劉信成非意外死亡為 由拒絕給付保險金，屬可歸責於上訴人之事由，則依甲、乙 附約第13條之約定，上訴人就上開保險給付，另應加給自被 上訴人提出申請後第16日起至清償日止，按週年利率10%計 算之遲延利息。爰依據保險契約之法律關係，請求上訴人分 別如數給付，並陳明願供擔保請准宣告假執行等語。 二、上訴人則以下列情詞置辯，並求為判決駁回被上訴人之請求 及假執行之聲請，如受不利判決，願供擔保請准免為假執行 ：（一）系爭保險契約所約定「被保險人因意外傷害事故而 身故」，須因「外來突發事故所致」，始足當之，非僅只於 非由疾病所引起。（二）被保險人劉信成並非健康無虞者， 其遽然死亡，為意外所致者乃變態事實，理應由被上訴人就 此負舉證之責。（三）成大醫院之鑑定結論，不足以推翻法 醫之鑑定結果，自無從認定被保險人劉信成之死亡係「死因 不明」。（四）被上訴人始終未能就被保險人劉信成之死亡 ，係因外來突發事故所致，盡其舉證之責，自不得請求本件 保險給付，從而，上訴人未給付保險金予被上訴人，即無遲 延責任可言等語【原審判命上訴人應給付被上訴人廖淑姿18 0萬元，應給付被上訴人等50萬元，及均自100年8月16日起 至清償日止，按年息10%計算之利息，並駁回被上訴人其餘 部分請求。被上訴人就其敗訴部分並未聲明不服，上訴人則 就原審判命給付部分提起上訴，聲明求為判決：原判決不利 於上訴人部分廢棄，上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴 及其假執行之聲請均駁回；被上訴人則聲明求為判決：上訴 駁回】。 三、下列事實為兩造所不爭（見本院卷第72～77頁、第219～222 頁），應堪信為真實： （一）被上訴人廖淑姿於86年2月4日向上訴人投保國泰人壽美 滿人生312終身壽險（保險單號碼0000000000號，即甲 壽險契約）。甲壽險契約之平安保險附約（即甲附約） 約定：被保險人即被上訴人廖淑姿之配偶因意外死亡時 ，上訴人應給付保險金新臺幣（下同）180萬元，受益 人則為被上訴人廖淑姿。另甲壽險契約於90年10月24日 變更要保人為被上訴人廖淑姿之配偶劉信成。 （二）劉信成於86年2月4日向上訴人投保國泰人壽美滿人生31 2終身壽險（保險單號碼0000000000號，即乙壽險契約 ）。乙壽險契約之平安保險附約（即乙附約）約定：被 保險人即劉信成因意外死亡時，上訴人應給付保險金50 萬元，受益人為被上訴人等三人。 （三）甲、乙附約有如下約定： 1.第2條第5項（名詞定義）：本附約所稱「傷害」，係 指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外 傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其 身體蒙受傷害。 2.第3條（保險範圍）：被保險人於本附約有效的保險 期間內，因遭受第2條之意外傷害事故因而身故、殘 廢或醫療時，本公司依照本附約的約定，給付保險金 。 3.第13條（保險事故的通知與保險金的申請時間）：被 保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外 傷害事故，要保人、被保險人或受益人應於事故發生 後十日內以書面通知本公司，並於通知後儘速檢具所 需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前 項文件後十五日內給付之。逾期本公司應按年利一分 加計利息給付。但逾期事由可歸責於要保人或受益人 者，本公司得不負擔利息。 4.第19條（身故保險金的申請文件）：受益人申請「身 故保險金」時，應檢具下列文件：死亡診斷書或相 驗屍體證明書，但必要時本公司得要求提供意外傷害 事故證明文件。 （四）劉信成於100年6月29日中午，騎乘車牌號碼000－000號 普通重型機車購買午餐後返家途中，行經臺南市○○區 ○○里○○○路302公里28公尺處涵洞下北側產業道路 附近時，因不明原因倒臥在路旁，被其所騎乘之機車壓 住雙腳（OHCA)，其被發現時之現場狀況如原審卷一第 87～103頁現場相片所示（下稱系爭死亡事件）。嗣於 當日14時8分為訴外人胡凱琪發現，救護人員到達時， 發現劉信成已無心跳、脈搏，並於同日14時16分送至新 樓醫院急救時，已呈現昏迷狀態，無血壓，無心跳，無 自發性呼吸及雙側瞳孔放大對光無反應，經緊急急救施 行心肺復甦術後，於同日16點20分宣布急救無效而死亡 。 （五）新樓醫院100年6月29日診斷證明書之醫師醫囑欄有如下 記載：「病人於100年6月29日14點16分送至本院急診室 時，病人呈現昏迷狀態，無血壓，無心跳，無自發性呼 吸及雙側瞳孔放大對光無反應，經緊急急救（施行心肺 復甦術）後，於當日16點20分宣布急救無效。」 （六）依系爭死亡事件之道路交通事故調查卷宗及照片顯示， 道路現場無刮地痕、煞車痕或車輛踫撞碎片等車禍擦撞 跡證。另摩托車雖側倒於地面，但摩托車車體未有受損 跡象。 （七）系爭死亡事件經臺灣臺南地方法院檢察署送請法務部法 醫研究所(100)醫鑑字第0000000000號鑑定報告書鑑定 結果：「死者劉信成（00年0月00日生，身分證統一編 號：Z000000000）因擴張性心肌病變導致心臟衰竭死亡 。死亡方式為自然死。」 （八）國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）103年 11月3日成附醫內字第0000000000號函所附劉信成病情 鑑定：「就解剖數據判斷，心臟外觀並無擴大，惟顯微 鏡切片有心肌肥大產生的擴張性心肌病變，且有傳導系 統纖維化之證據。由於心臟外觀光滑，應不傾向於心肌 梗塞之診斷，亦無證據顯示曾有冠狀動脈疾患的現象。 由此推斷病患「自然性猝死」的可能性較高，是否有心 衰竭則臨床上不明顯，腦部雖有骨折但無內出血，因此 死亡方式不明，但自然死的可能性較高。」 （九）被上訴人於100年7月13日向上訴人申請保檢給付後，上 訴人曾於100年7月19日請被上訴人補提同意查詢證明書 、新樓醫院專用同意查詢聲明書、警察局名稱、報案日 期及承辦員警姓名、電話等資料，被上訴人業於100年7 月間補正，但無法確定確切補正之期間，依上訴人之補 件記錄查詢，補全輸入日為100年7月18日，補全銷件日 為100年7月19日。 （十）100年8月18日上訴人以「依所檢附之相驗屍體證明書， 因尚在解剖鑑定中，故目前無法審理被保人身故的事由 是否為明確突發外來而且單獨直接原因的意外傷害事故 所致」，而拒絕理賠之申請。 （十一）系爭死亡事件經原審函詢法務部法醫研究所，經該所 函覆原審，其函覆內容如原審卷一第178～179頁所示 。 四、查被上訴人主張：上訴人應依系爭保險契約之約定，分別給 付被上訴人廖淑姿180萬元，給付被上訴人等50萬元，並加 給自被上訴人提出申請後第16日起至清償日止，按週年利率 10%計算之遲延利息等情，既為上訴人所否認，並以前揭情 詞置辯，則本件自應審究：劉信成是否因「意外傷害事故（ 非由老化、疾病、細菌感染）」而死亡？廖淑姿請求給付因 劉信成意外身故之180萬元保險給付；及被上訴人等三人請 求因劉信成意外身故之保險給付50萬元，是否於法有據？被 上訴人請求上訴人加給逾期給付保險金之遲延利息，是否有 理由？茲分述如下： （一）依據兩造不爭執事項（一）、（二），本件被上訴人主 張：被上訴人廖淑姿於86年2月4日向上訴人投保甲壽險 契約，該契約之平安保險附約（即甲附約）約定：被保 險人廖淑姿之配偶劉信成因意外死亡時，上訴人應給付 保險金180萬元，受益人則為廖淑姿，且甲壽險契約嗣 已於90年10月24日變更要保人為劉信成；另劉信成亦於 86年2月4日向上訴人投保乙壽險契約，該契約之平安保 險附約（即乙附約）約定：被保險人劉信成因意外死亡 時，上訴人應給付保險金50萬元，受益人則為被上訴人 等情，應堪信為真實。 （二）次依兩造不爭執事項（三），系爭甲、乙附約第2條第5 項，既均明白約定：本附約所稱「傷害」，係指被保險 人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（ 指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害 等語；系爭甲、乙附約第3條，復均明白約定：被保險 人於本附約有效的保險期間內，因遭受第2條之意外傷 害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附約的 約定，給付保險金等語；並為兩造所不爭。是本件被保 險人劉信成於上開時地，在系爭甲、乙附約有效的保險 期間內，因系爭死亡事件而身故，被上訴人欲據以請求 上訴人給付本件保險金，自應由被上訴人舉證證明：劉 信成於上開時地，係「因遭受意外傷害事故（指非由疾 病引起之外來突發事故），而致身故」。 （三）再按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有 「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟 法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式， 減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故 確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而 不可預見者，應認其已盡舉證之責；惟意外傷害保險以 被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付 保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低 ，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人 非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實， 未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無 給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號裁 判要旨參照）。經查： 1.系爭死亡事件經臺灣臺南地方法院檢察署送請法務部 法醫研究所鑑定，已據其以(100)醫鑑字第000000000 0號鑑定報告書之鑑定結果認為：死者劉信成（52年8 月00日生，身分證統一編號：Z000000000）係因擴張 性心肌病變導致心臟衰竭死亡，死亡方式為自然死等 情，為兩造所不爭（見兩造不爭執事項七）。 2.再依系爭死亡事件之道路交通事故調查卷宗及照片顯 示，該道路現場並無刮地痕、煞車痕或車輛踫撞碎片 等車禍擦撞跡證，另摩托車雖側倒於地面，但摩托車 車體未有受損跡象，此亦為兩造所不爭（見兩造不爭 執事項六）。 3.雖被上訴人質疑劉信成之死亡原因，並經原審再次向 法務部法醫研究所函詢劉信成之死亡原因，惟業據該 所函覆原審稱：「……（五）經查原卷；頭部於左眉 尾端有一擦挫傷，於報告中漏植，其因傷害較為表淺 ，可能於跌倒過程中形成，對於死亡沒有影響。（六 ）死者抵達新樓醫院之狀況為OHCA即所謂之DOA（抵 院前死亡）其血色素略低（12.2）並非急性大量出血 所致，未達造成死亡之情況。（七）一般人之心臟重 約300公克左右，死者之心臟重360公克略重於正常值 ，且其心臟外觀較其手握拳稍大，心室腔擴大，故於 外觀診斷為心臟肥大。（八）擴張性心肌病變在臨床 主要以心律不整來表現，在情況嚴重時會因代償不全 而猝死，有可能因外力引起心臟壓力上升導致心律不 整，本案無證據支持此一說法。（九）解剖所見死者 傷害分佈，與機車發生事故後所造成之傷害部相吻合 ，機車外觀（由檔案照片）亦未見有碰撞痕跡，故傾 向於因發病後導致機車倒地。（十）自然死即因疾病 或疾病之併發症所造成之死亡，沒有非預期之「外力 」介入存在，不存在意外死亡之意」等語綦詳，有法 務部法醫研究所102年10月29日覆函在卷可稽（見原 審卷一第178～179頁）。 4.綜上事證，應堪信本件被保險人劉信成乃因擴張性心 肌病變導致心臟衰竭死亡，其死亡方式為「沒有非預 期之外力介入」而導致死亡。是自應認劉信成並非「 因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事 故），而致身故」甚明。 （四）被上訴人雖引用成大醫院之鑑定意見，主張本件被保險 人劉信成係因遭受意外傷害事故致死云云。惟查： 1.經原審函請成大醫院就被保險人劉信成之病情進行鑑 定，該院係以103年11月3日成附醫內字第0000000000 號函覆原審稱：「就病患解剖數據判斷，心臟外觀並 無擴大，惟顯微鏡切片有心肌肥大產生的擴張性心肌 病變，且有傳導系統纖維化之證據。由於心臟外觀光 滑，應不傾向心肌梗塞之診斷，亦無證據顯示曾有冠 狀動脈疾患的現象。由此推斷病患『自然性猝死』的 可能性較高，是否有心衰竭則臨床上不明顯，腦部雖 有骨折但無內出血，因此死亡方式不明，但自然死的 可能性較高」等語，有該覆函在卷可稽（見原審卷二 第58～59頁）。 2.經本院復就該院上開鑑定意見，再次去函詢問，該院 則以104年5月12日成附醫內字第0000000000號函進一 步闡釋稱：「1.自然性猝死應為猝死可能性之一。2. 由解剖判斷並無證據顯示為冠狀動脈疾病，亦無大片 心肌梗塞之壞死面積證據，或許病患先前有心肌肥厚 及擴張心肌病變，但還不足以支持心因性猝死之可能 性。若整體判斷，因為心臟因素引起（或身體因素） 的可能性較低。吾等就目前證據無法證實與判斷是否 為『外在因素』引起，所以確實死因無法直接判斷… …」等語，亦有該覆函附卷可參（見本院卷第148～ 149頁）。 3.綜合成大醫院上開鑑定意見，堪認該院乃推斷：劉信 成係因『自然性猝死』的可能性較高，因心臟因素引 起（或身體因素）的可能性較低，就目前證據，尚無 法證實與判斷是否為『外在因素』引起死亡。準此， 縱使成大醫院未敢斷定劉信成是否係因『外在因素』 引起死亡，仍堪認該院亦係認定劉信成乃因『自然性 猝死』的可能性較高。則該院之鑑定意見，顯與法務 部法醫研究所之鑑定結果相一致，均認為劉信成係因 「沒有非預期之外力介入」而導致死亡。 4.準此，成大醫院之上開鑑定意見，非但不足以動搖法 務部法醫研究所之上開鑑定結果；反依成大醫院之鑑 定意見，益足證明劉信成並非「因遭受意外傷害事故 （指非由疾病引起之外來突發事故），而致身故」甚 明。 （五）被上訴人雖又主張：本件被保險人劉信成係因意外車禍 跌倒觸發「心臟衰竭死亡」之結果，故該車禍意外自屬 劉信成死亡之「主力近因」，仍屬系爭甲、乙附約第2 條第5項所約定「意外傷害事故」之承保範圍，上訴人 仍應給付本件保險金云云。惟查： 1.依據系爭死亡事件之道路交通事故調查卷宗及現場照 片，該道路現場既無刮地痕、煞車痕或車輛踫撞碎片 等車禍擦撞跡證，且劉信成騎乘之摩托車雖側倒於地 面，但摩托車車體既未有受損跡象，此為兩造所不爭 （見兩造不爭執事項六），應堪信系爭死亡事件並非 因車禍意外所引起。 2.觀諸法務部法醫研究所前揭函覆意見，詳細載明：「 ……（八）擴張性心肌病變在臨床主要以心律不整來 表現……有可能因外力引起心臟壓力上升導致心律不 整，本案無證據支持此一說法。（九）解剖所見死者 傷害分佈，與機車發生事故後所造成之傷害部相吻合 ，機車外觀（由檔案照片）亦未見有碰撞痕跡，故傾 向於因發病後導致機車倒地……」，益徵系爭死亡事 件並非因車禍意外所引起，而係因劉信成發生擴張性 心肌病變，發病後人車倒地，而在「沒有非預期外力 介入」之情形下導致死亡。 3.再依成大醫院上開鑑定意見，該院既認：劉信成係因 『自然性猝死』的可能性較高，就目前證據，尚無法 證實與判斷是否為『外在因素』引起死亡，已如前述 ，亦堪信系爭死亡事件顯非因車禍意外所引起，而係 因劉信成發生『自然性猝死』之情事，在「沒有非預 期外力介入」之情形下導致死亡。 4.綜上，堪認被上訴人此部分之主張，難認與現場跡證 相符，自難採信為真實。 （六）被上訴人既始終未能就被保險人劉信成之死亡，依經驗 法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，顯未盡 其舉證之責，已如前述，則依前開說明，被上訴人自無 從對上訴人請求本件保險給付。從而，上訴人未給付保 險金予被上訴人，自無遲延責任可言，是被上訴人依據 甲、乙附約第13條之約定，請求上訴人就本件保險給付 ，另應加給自被上訴人提出申請後第16日起至清償日止 ，按週年利率10%計算之遲延利息云云，自屬無據，不 應准許。 五、從而，被上訴人依據系爭保險契約之法律關係，請求上訴人 給付被上訴人廖淑姿180萬元，給付被上訴人50萬元，及均 自100年8月16日起至清償日止，按年息10%計算之利息，均 屬無理由，不應准許。其假執行之聲請亦失所附麗，應併予 駁回。原審疏未詳查，遽准被上訴人上開請求，並依兩造之 聲請准供擔保諭知假執行或免為假執行之宣告，自有未洽； 上訴人指摘原審此部分判決不當，求予廢棄改判，為有理由 ，爰由本院將原審此部分判決廢棄，改判如主文第二項所示 。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及攻擊或防禦方法並所提 舉證資料，經本院斟酌後，認均不生影響本院所為上開論斷 ，自無再予逐一審論之必要，併此敘明。 七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450條、第7 8條、第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 8 月 11 日 民事第五庭 審判長法 官 張世展 法 官 莊俊華 法 官 王金龍 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書 狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師 或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律 師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1 項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律 師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。但合併上訴利益未逾 新台幣150萬元者，不得上訴。 中 華 民 國 104 年 8 月 12 日 書記官 林宛妮 【附註】 民事訴訟法第466條之1： ⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上 訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 ⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人 為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並 經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 民事訴訟法第466條之2第1項： 上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請 第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。