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臺北高等行政法院判決 　　　　　　　　　　　　　　　　　　 100年度訴字第1121號 　　　　　　　　　　　　　　　　　　100年9月22日辯論終結 原　　　告　蘭彤 被　　　告　勞工保險局 代　表　人　陳益民（總經理）住同上 訴訟代理人　李淑萍 　　　　　　解怡倩 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10 0年5月4日勞訴字第0990028260號訴願決定，提起行政訴訟，本 院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、事實概要： 原告為鴻聖水電工程有限公司所投保之勞工保險被保險人， 因腦梗塞於民國98年11月7 日經診斷為永久失能，於98年11 月11日（被告受理日期）檢據向被告申請職業病失能給付。 被告根據原告所提供之資料，送請被告特約專科醫師提供醫 理見解，於99年1 月14日以保給核字第098031039371號函（ 下稱「99年1 月14日核定函」）核定原告所患非屬職業病， 屬普通疾病，而按「勞工保險失能給付標準」附表第2-4 項 第7 等級發給440 日失能給付。嗣經勞工保險監理委員會（ 下稱「監理會」）以99保監審字第0906號審定：「原核定撤 銷，由被告查明後另為適法之處分」（下稱「第1 次爭議審 定」）。案經被告重新審查，仍維持先前原告所患非屬職業 病之認定，並以99年8 月19日保給殘字第09960559440 號函 （下稱「原處分」）核定按「勞工保險失能給付標準」附表 第2- 4項第7 等級發給440 日普通傷病失能給付58萬1,124 元。原告不服，向監理會申請審議，亦經該會以99年11月25 日99保監審字第3726號審定駁回（下稱「原爭議審定」）。 原告仍不服，提起訴願，經行政院勞工委員會以勞訴字第09 90028260號訴願決定駁回，遂提起本件行政訴訟。 二、本件原告主張：伊自92年4 月1 日在潤安機電工程股份有限 公司（現改名為潤弘精密工程事業股份有限公司，下稱「潤 安公司」）擔任副理工地主管前，身體一向健康，92年至94 年擔任潤安公司中崙車站新建工程之工地機電部主管期間， 常因工作繁忙而委請同事幫忙打下班卡，故伊每天工作時間 以及每二週工作時數，實際上已超過勞動基準法第30條第1 項之規定，且伊從未有依勞動基準法第36條：「每7 日中至 少應有1 日休假」之待遇，扣除應放公定假日外，每個月休 假時間均未超過3 日，亦與勞動基準法第37條之規定不符。 又伊因經年累月長期超時工作所產生之傷害，係屬「勞工保 險被保險人因執行職務而致傷病審查準則」第3 條所稱「職 業傷害」之情形，且伊中樞神經失能狀態已達終身無工作能 力之程度，係屬「勞工保險失能給付標準」附表失能項目： 2- 3，失能等級為第3 等級，是伊得向被告申請因職業病導 致終身無工作能力之失能給付金117 萬6 千元、職業病加給 補償金58萬8 千元、按月給付1 萬4,213 元失能年金及7,10 7 元眷屬補助、20個月職業病失能補償1 次金84萬元，被告 僅核付58萬1,124 元，自有違誤等語。並聲明：㈠原處分、 原爭議審定及訴願決定關於駁回原告申請失能給付超過58萬 1,124 元部分均撤銷。㈡被告應作成核付原告因職業病導致 失能之補償費差額118 萬2,716 元之處分。㈢被告應作成按 月給付原告1 萬4,213 元失能年金及7,107 元眷屬補助之處 分。㈣被告應作成1 次發給原告20個月職業病失能補償金84 萬元之處分。 三、被告則以：伊依據原告所提供之失能給付申請書、臺北長庚 紀念醫院98年11月7 日出具之失能診斷書，並調取該院相關 病歷資料，送請伊特約專科醫師提供醫理見解，據此作出99 年1 月14日核定函，嗣後雖為第1 次爭議審定撤銷，惟經伊 重新審查，並調取原告於臺北長庚紀念醫院及亞東醫院相關 病歷資料以及潤安公司所提供之原告上下班出勤紀錄等資料 ，再送請伊特約職業醫學專科醫師提供醫理見解，仍認定原 告所患非屬職業病，失能程度符合「勞工保險失能給付標準 」附表第2-4 項第7 等級，而發給440 日普通疾病失能給付 。又原處分係依據原告98年11月7 日出具之失能診斷書為審 查依據，若原告目前失能程度有加重，應依勞工保險條例第 55條第1 項之規定，重行再檢送失能給付申請書及失能診斷 書申請失能給付，是原處分並無違法等語，資為抗辯。並聲 明：原告之訴駁回。 四、上開事實概要欄所述之事實，為兩造所不爭執，並有原告勞 工保險失能給付申請書影本、99年1 月14日核定函影本、第 1 次爭議審定影本、原告勞工保險失能診斷書影本、原處分 影本、原爭議審定影本及訴願決定書影本在卷可稽（答辯卷 第1 至2 、5 至8 、147 、167 至168 、199 至216 頁）， 堪認為真正。 五、經核本件兩造爭點為：原告是否因職業病而導致終身無工作 能力？本院判斷如下： （本院受命法官於100 年9 月6 日準備程序整理兩造爭點， 並徵詢兩造意見後，兩造均答稱：「是的」（本院卷第86頁 ），意指兩造同意以此爭點作為本件辯論及審判之基礎，並 非被告對於「原告因職業病導致失能」一節不爭執，是原告 依該筆錄指稱被告對此一爭點不爭執云云，顯與事實不符， 容有誤會，合先敘明） ㈠按勞工保險條例第53條規定：「（第1 項）被保險人遭遇普 通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍 不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久 失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資 ，依規定之給付標準，請領失能補助費。（第2 項）前項被 保險人或被保險人為身心障礙者權益保障法所定之身心障礙 者，經評估為終身無工作能力者，得請領失能年金給付。其 給付標準，依被保險人之保險年資計算，每滿1 年，發給其 平均月投保薪資之百分之1.55；金額不足新臺幣4 千元者， 按新臺幣4 千元發給。……」第54條規定：「（第1 項）被 保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定， 再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院 診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者， 得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50 ，請領失能補償費。（第2 項）前項被保險人經評估為終身 無工作能力，並請領失能年金給付者，除依第53條規定發給 年金外，另按其平均月投保薪資，一次發給20個月職業傷病 失能補償一次金。」第54條之2 第1 項第3 款第1 目復規定 ：「請領失能年金給付者，同時有符合下列條件之眷屬時， 每1 人加發依第53條規定計算後金額百分之25之眷屬補助， 最多加計百分之50：……三、子女應符合下列條件之一。但 養子女須有收養關係六個月以上：㈠未成年。……。」第54 條之1第1項規定：「前二條失能種類、狀態、等級、給付額 度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由 中央主管機關定之。」行政院勞工委員會基於上開規定之授 權所訂定之「勞工保險失能給付標準」第2 條第2 款規定： 「失能種類如下：……二、神經。……」第3 條規定：「前 條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開具診斷書醫療 機構層級如附表。」而依該附表第2-3 項「中樞神經系統機 能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常 生活活動尚可自理者。」為第3 等級。另該附表第2-4 項「 中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身僅能從事輕便工作者 。」則為第7 等級。且該項「失能審核」二、規定：「審定 時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能 診斷書，但已達植物人狀態，經查證屬實者除外；必要時保 險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。」 又依「勞工保險失能給付標準」第5 條第1 項第3 款、第7 款規定：「失能等級共分為15等級，各等級之給付標準，按 平均日投保薪資，依下列規定日數計算之：……三、第3 等 級為840 日。……七、第7 等級為440 日。……」 ㈡次按勞工保險條例第34條規定：「（第1 項）被保險人因執 行職務而致傷害或職業病不能工作，……。（第2 項）前項 因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」 行政院勞工委員會基於上開授權所訂定之「勞工保險被保險 人因執行職務而致傷病審查準則」第2 條規定：「被保險人 因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則 辦理。」第3 條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者， 為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職 業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」而關於 「職業傷害」之認定基準，學說上固有「相當因果關係說」 、「保護法的因果關係說」及「相關的判斷說」之分，惟以 「相當因果關係」為通說之見解，因此「職業傷害」必須在 勞工所擔任之「業務」與「傷害」之間有密接關係存在。所 謂「密接關係」，即指「傷害」必須被認定為業務內在或通 常伴隨之潛在危險的現實化。又職業傷害失能補償之本質， 亦屬損失填補之一種型態，故職業傷害，必須業務與勞工之 傷病間有一定因果關係存在為必要。勞工擔任的「業務」， 其範圍較通常意義之業務為寬，除業務本身之外，業務上附 隨之必要、合理行為亦包含在內。換言之，此時之「業務」 即意味著「勞工基於勞動契約在雇主支配下的就勞過程」（ 即業務遂行性）。又所謂「一定因果關係」（即業務起因性 ），指以傷病所發生一切不可欠缺之條件為基礎，依經驗法 則判斷業務與傷病之間具有相當因果關係。 ㈢再按「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束 ，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定 適當之人為鑑定。」「行政機關為處分或其他行政行為，應 斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則 判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程 序法第36條、第41條第1 項、第43條分別定有明文。又按「 保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案 件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫 院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告， 或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查 化驗紀錄或放射線診斷攝影片（X 光照片）及其他有關文件 ，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執 業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」亦為勞工保險條例 第28條所明定。被告係勞工保險之保險人，於被保險人向其 提出勞工保險條例之各項申請時，被告須開始行政程序，並 有上揭依職權調查證據之義務。本件所涉是否屬職業傷病所 致失能及失能程度之爭議，均屬醫理專業領域，非被告或勞 保監理會之一般承辦人員所能逕予認定。故被告於審核保險 給付案件時，除以被保險人檢附之診斷書等書面資料予以審 核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪 查瞭解，此觀勞工保險局組織條例第11條第2 項規定，被告 得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人自明。據此，被告為 審核本件爭議，依前開說明自得依職權送請其聘用之專業醫 師表示審查意見，以作為其審核之參據，此項專業醫師審查 意見之審核，屬被告之法定職權，被告依原告所提出之診斷 書及調閱原告之相關病歷資料，參酌特約專科醫師之專業意 見後，予以綜合審查，於法即無不合。 ㈣經查： 1.原告以因腦梗塞於98年11月7 日經診斷自當日起永久失能 ，檢據向被告申請職業病失能給付，據原告所送財團法人 長庚紀念醫院98年11月7 日出具同日診斷失能之失能診斷 書（下稱「系爭失能診斷書」）記載略以：「造成失能傷 病名稱：腦梗塞。失能部位：右側肢障。初診日期：94年 2 月28日。治療經過：病人因上述疾病右側無力無法工作 。……神經失能：1.意識狀態：正常。2.呼吸狀態：呼吸 正常。3.肢體肌力：左側上下肢肌力皆為5 ，右側上肢： 肩、肘皆為4 ，腕/ 手為2 ，右側下肢皆為4 。4.肢體痙 攣：正常。5.平衡協調：正常。……7.行動能力：可自力 行走、行動遲滯。8.起臥能力：起臥正常。9.工作能力： 終身僅能從事輕便工作。10. 攝食狀態：自行進食。11. 言語狀態：正常。……13. 失能評估：第2 級：輕度失能 ，無法執行之前所有活動，但能照料自己的事情不須協助 」（答辯卷第5 至8 頁）。系爭失能診斷書非但載明原告 僅輕度失能，終身僅能從事輕便工作，並未達到原告所稱 已達終身無工作能力之程度，且僅詳述診斷病名及醫療過 程，並未就其失能是否為職業病所致而為判定。是原告主 張伊因職業病導致中樞神經系統遺存顯著失能，終身無工 作能力，與前述診斷結果不合，尚難遽採。 2.被告於受理本件申請後，調取原告於林口長庚紀念醫院之 就診病歷資料，併系爭失能診斷書送請被告2 位特約專科 醫師審查，其審查意見：「因中風致右側肢體無力，右手 腕肌力為2 ，MRS （失能評估）為2 級，符合第7 等級。 」及「被保險人在98年2 月28日即曾因腦血管栓塞中風住 院；同時又有高血壓及膽固醇異常，98年8 月6 日再發腦 中風。根據長庚94年2 月28日入院病歷主訴頭痛有半年， 2 、3 週前症狀更嚴重，94年2 月22日至94年2 月28日即 在亞東醫院住院，並沒有突發事故或超乎尋常工作壓力之 紀錄，故所患為自己高血壓、膽固醇異常、肥胖，自身體 質造成，與工作無關，所患非屬職業病」等語，此有被告 2 位特約專科醫師審查意見表附卷可稽（答辯卷第145 至 146 頁）。據此，被告以99年1 月14日核定函核定原告所 患非屬職業病，而係普通疾病，按「勞工保險失能給付標 準」附表第2- 4項第7 等級發給440 日失能給付。 3.原告不服被告上開非職業病之核定，檢具亞東紀念醫院病 歷資料向監理會申請審議，被告為求慎重，於99年3 月11 日函請原告補具健康檢查報告，又於99年5 月7 日函請投 保單位補具原告相關加班詳況供參，惟相關資料補正期間 ，監理會於99年6 月8 日以第1 次爭議審定書審定：「原 核定撤銷，由勞工保險局查明後另為適法之處分。」理由 略以：「勞保局迄今仍依申請審議理由再行查證中，…… 顯見原核定尚有斟酌之餘地。」被告依審定意旨，於99年 6 月18日再次函請投保單位查明補具相關資料後，復將前 開相關資料送請其特約專科醫師審查，審查意見：「被保 險人在94年2 月22日及94年2 月28日曾因腦血管栓塞中風 住院，當時身高174.5 公分，體重92公斤，屬肥胖，頸動 脈檢查有硬化病變，本身即可因此造成腦中風；病發時並 沒有突發事故，或超乎尋常極大工作壓力，長期明顯異常 加班；故所患不屬職業病。」亦有被告特約專科醫師審查 意見表在卷足憑（答辯卷第195 頁）。 4.原告不服原處分，復向監理會申請審議，經該會再次送請 其特約專科醫師審查，審查意見：「根據病人病史，病人 於94年2 月23日因頭痛及記憶減退已半年住院，腦部顯示 有左側中大腦動脈阻塞、頸動脈超音波顯示有兩側頸動脈 硬化及左側脊椎動脈阻塞，於94年2 月28日轉入長庚醫院 繼續治療，出院診斷為左側頸動脈剝離，並左側中大腦動 脈梗塞，出院時右側肌力4-5 分，於98年8 月8 日發生右 側肢體無力，診斷為左側大腦暫時性缺血腦中風，於93年 11月17日身體健康檢查顯示，175cm 、93.5kg，為肥胖、 高尿酸，故其腦中風之危險因子為有腦中風病史、肥胖， 病歷亦無紀錄有與工作有關之異常生理或心理壓力之改變 ，故其所患之疾病，為其本身之具有危險因子所致，非為 職業有相關之因果關係，非屬職業病。」及「且其中風係 屬本身血管問題（動脈壁剝離），故非屬職業病。」亦有 該會專科醫師審查意見表附卷可稽（訴願卷第36至37頁） 。 5.又依原告於亞東紀念醫院之出院病歷摘要載明：「94年2 月23日神經內科住院記錄頸動脈duplex顯示雙側頸動脈硬 化及左側脊動脈狹窄」（本院卷第132 頁背面），另依原 告於長庚紀念醫院之病歷，原告94年5 月17日神經內科頸 動脈超音波顯示有硬化情形（本院卷第131 頁），足徵原 告本身確有頸動脈硬化之中風高危險因子。 6.本件先後經被告及監理會具專業醫學知識之特約專科醫師 多次審查，咸認為原告本身即有肥胖及頸動脈硬化病變等 導致腦血管栓塞中風之高危險因子，且病發時並無突發事 故或或超乎尋常極大工作壓力，較不支持係因工作所引起 ，業已詳述依相關資料尚不足以認定原告之失能情形係屬 職業病所致。亦即原告僅屬「中樞神經系統遺存顯著失能 ，終身僅能從事輕便工作」，並未達到「終身無工作能力 」之情形，且該失能非屬職業病所致，而係普通疾病，僅 適用「勞工保險失能給付標準」附表第2-4 項第7 等級等 情，經被告依職權斟酌各該重要事證及前開專業意見，綜 合審查而作成原處分，則其調查程序及認定結果，即難認 有違誤。 7.原告主張伊於98年11月7 日檢附系爭失能診斷書向被告提 出本件申請後，伊繼續在長庚紀念醫院追蹤治療，主治醫 師發現伊病情逐漸加重，至100 年7 月18日經醫師診斷伊 失能程度已至「勞工保險失能給付標準」附表2-3 項之第 3 等級云云，雖據其提出診斷證明書影本為證（本院卷第 126-1 頁）。惟按勞工保險條例施行細則第68條第1 項規 定：「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，應 備下列書件：一、失能給付申請書及給付收據。二、失能 診斷書。三、經醫學檢查者，附檢查報告及相關影像圖片 。」原告提出本件申請時，固據其提出系爭失能診斷書（ 答辯卷第5 至8 頁），惟該診斷書載明原告僅輕度失能， 終身僅能從事輕便工作，並未達到原告所稱已達終身無工 作能力之程度，已如前述，至原告於本件訴訟繫屬中所提 出之長庚紀念醫院100 年7 月18日診斷證明書，顯非屬勞 工保險條例施行細則第68條第1 項第2 款所規定之「失能 診斷書」，況原告自99年3 月起即在新北市板橋區文德國 小任職並加保迄今，為原告所自承，並有勞工保險被保險 人投保資料表在卷可稽（本院卷第127 頁），足徵原告迄 今仍有工作能力甚明，顯見上開診斷證明書與事實不符， 原告據以主張伊終身無工作能力云云，洵不足採。 8.至於原告雖提出其於中風前後之體檢報告及住院期間病歷 ，證明其並無高血壓及膽固醇異常，另提出其在潤弘公司 之出勤資料及同事出具之說明書，證明其長期超時加班工 作云云，惟查，原告所述縱屬真實，然因原告確有肥胖（ 身體質量指數BMI 值已超過30）及頸動脈硬化等導致腦梗 塞中風之危險因子，而原告於94年2 月23日腦梗塞中風， 係因其本身肥胖及血管問題（動脈壁剝離）所致，嗣於98 年8 月8 日左側大腦暫時性缺血腦中風，則係因前次腦中 風病史、肥胖及頸動脈硬化所致，且均無法證明與原告是 否長期超時加班工作之間有相當因果關係，是上開佐證均 不足以為有利於原告之認定。從而，原告主張伊中風係因 工作所致之職業病，尚屬其個人主觀意見，要難認屬有據 。 9.按勞工保險條例第19條第2 項前段、第3 項第2 款規定： 「（第2 項）以現金發給之保險給付，其金額按被保險人 平均月投保薪資及給付標準計算。……（第3 項）前項平 均月投保薪資之計算方式如下：一、年金給付及老年1 次 金給付之平均月投保薪資……。二、其他現金給付之平均 月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前6 個月 之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以平 均月投保薪資除以30計算。」又勞工保險條例施行細則第 69條第1 項規定：「依本條例第53條或第54條規定請領失 能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永 久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」另行政 院勞工委員會99年9 月30日勞保二字第0990140398號函釋 略以：「勞工保險被保險人請領失能給付，以全民健康保 險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為發生保險 事故日期」等語，符合上開法令規定之本旨，自得予以適 用。且查： ⑴原告既屬「中樞神經系統遺存顯著失能，終身僅能從事 輕便工作」，並未達到「終身無工作能力」之情形，且 該失能非屬職業病所致，而係普通疾病，僅適用「勞工 保險失能給付標準」附表第2-4 項第7 等級，而應依勞 工保險條例第53條第1 項、「勞工保險失能給付標準」 第5條 第1 項第7 款規定，按平均日投保薪資發給440 日失能給付等情，前已認定，則其依勞工保險條例第53 條第2項 、第54條第2 項、第54條之2 第1 項第3 款第 1 目規定，申請僅終身無工作能力及職業傷病之被保險 人始得請領之職業病加給補償金、失能年金給付及眷屬 補助、20個月職業病失能補償1 次金，均屬無據，被告 未予核付，自無違誤。 ⑵原告係於98年11月7 日經診斷自當日起為永久失能（答 辯卷第5 至8 頁），而其於98年6 月之月投保薪資為1 萬8,300 元，於98年7 月至11月之月投保薪資均為4 萬 3,900 元，此有勞工保險被保險人投保資料表（明細） 影本附卷足憑（本院卷第126 頁），則原告發生保險事 故之當月起前6 個月之平均月投保薪資應為3 萬9,633 元〔計算式：（18,300+43,900 ×5 ）÷6=39,633，元 以下4 捨5 入〕。原告主張其平均月投保薪資應為4 萬 2,000 元，要無足採。是被告核付原告440 日普通傷病 失能給付58萬1,124 元（計算式：39,633÷30×440=58 1,284 ），亦無違誤。 ㈤綜上所述，原告起訴主張各節，均無可採。從而，被告依勞 工保險條例第53條第1 項、「勞工保險失能給付標準」附表 第2-4 項第7 等級、「勞工保險失能給付標準」第5 條第1 項第7 款規定，以原處分核付原告440 日普通傷病失能給付 58萬1,124 元，認事用法，並無違誤，原爭議審定及訴願決 定遞予維持，亦無不合。原告徒執前詞，訴請判決如聲明所 示，為無理由，應予駁回。 六、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法及訴訟資 料經本院斟酌後，核與判決不生影響，無一一論述之必要， 併予敘明。 據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項 前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　100　 年　　10　　月　　6　　 日 臺北高等行政法院第六庭 審判長法 官 闕銘富 法 官 林育如 法 官　張國勳 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上 訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後 20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。 中　　華　　民　　國　　100　 年　　10　　月　　6　　 日 書記官 陳可欣