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臺北高等行政法院判決 　　　　　　　　　　　　　　　　　 101年度訴更一字第72號 　　　　　　　　　　　　　　　　　 101年10月31日辯論終結 原　　　告　西德有機化學藥品股份有限公司 代　表　人　葉佳紋 （董事長） 訴訟代理人　蔡調彰律師 被　　　告　行政院衛生署中央健康保險局 代　表　人　黃三桂（局長） 訴訟代理人　洪瑞燦律師 上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民 國100 年4 月1 日衛署訴字第1000003685號訴願決定，提起行政 訴訟，經本院判決後，最高行政法院發回更審。本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 第一審及發回前第二審訴訟費用由原告負擔。 　　事實及理由 一、程序事項： 本件被告代表人原為戴桂英，訴訟進行中變更為黃三桂，業 據新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。 二、事實概要： 原告為「利膚軟膏Bacitracin neomycin ointment"SHITEH" 30公克」（藥品代碼:Z000000000 ，下稱系爭藥品）藥品許 可證之持有廠商，系爭藥品前經收載於全民健康保險藥價基 準內，為全民健康保險支付之藥品。訴外人怡和藥品有限公 司（下稱怡和公司）、巨港藥品有限公司（下稱巨港公司） 及高一藥品股份有限公司（下稱高一公司）於被告民國94年 12月5 日以健保藥字第0940033342號公告「全民健康保險第 5 次年度藥價調查」（即93年第3 季、第4 季）中，就渠等 所銷售之系爭藥品金額為不實申報，經臺灣高雄地方法院檢 察署（下稱高雄地檢）檢察官以99年7 月9 日98年度偵字第 19703 號案件偵查終結，認定怡和公司兼巨港公司登記負責 人○○○、高一公司登記負責人○○○涉有行使業務上登載 不實文書罪，而為渠等緩起訴處分確定。被告遂依據裁處時 全民健康保險藥價基準（下稱藥價基準）第4 章第7 點規定 ，以被告99年11月15日健保審字第0000000000D 號函（下稱 原處分）將系爭藥品不予列入全民健康保險給付範圍，自00 0 年0 月0 日生效。原告不服，提起訴願，經決定駁回，向 本院提起行政訴訟，經本院100 年9 月1 日以100 年度訴字 第881 號判決駁回，原告猶未甘服，提起上訴，經最高行政 法院101 年3 月15日以101 年度判字第261 號判決將原判決 廢棄，發回本院更為審理。 三、原告聲明求為判決撤銷訴願決定及原處分，並主張如下： ㈠依被告調查資料，原告並無涉本件系爭藥品「申報不實」： ⒈原告就怡和公司、巨港公司及高一公司所為不實申報完全 無關亦不知情，更無違反健保局之任何規定。高一公司於 93、94年分別與原告簽訂經銷商合約書，自95年後即未再 與原告簽訂經銷合約，怡和公司及巨港公司並非原告之經 銷商，原告從未將本件藥品直接出售與怡和公司及巨港公 司。依原告與高一公司93年、94年經銷商合約書約定本件 系爭藥品報價為新台幣（下同）34元，核與原告96年1 月 8 日（96）西發字第002 號函復完成「再確認及更正申報 」作業，而申報系爭藥品93年第3 季藥價為39.36 元、93 年第4 季藥價為39.26 元相當。原告完全不知各該藥商以 本件原告之產品向醫療院所申報健保給付藥品及價格，遑 論授意。 ⒉本件實屬他人個別行為，與原告無關。被告以原告以外之 藥商涉有藥價基準第4 章第7 點處罰完全不知情之原告， 依行政罰法第1 條、第7 條規定意旨，被告就原告未違反 行政法上之義務而受處罰，即有未依法行政之專斷疏失， 不因「物之行政處分」即可排除行政罰法第1 條、第7 條 之適用，且被告就藥價基準部分條文於101 年2 月10日修 正，已就第四章「藥品支付價格調整」第7 點「不實申報 或未申報之處理方式」，區分不實申報者為「許可證持有 藥商」與「經銷商」及影響藥價之不同處分，益證原處分 有未依法行政之不當，此亦為最高行政法院發回意旨。 ⒊依被告99年5 月7 日函報系爭藥品：怡和公司並無不實申 報；巨港公司僅有「販售佳里綜合醫院及營新醫院」二家 ；佳里綜合醫院：甲（藥商）調查WAP54.54元、乙（院所 ）調查WAP39.85元；營新醫院：甲（藥商）調查WAP48.43 元、乙（院所）調查WAP38.50元；高一公司亦僅有「財團 法人屏東基督教醫院」及「枋寮醫院」二家屏東基督教醫 院：甲（藥商）調查WAP57 元、乙（院所）調查WAP42 元 ；枋寮醫院：甲（藥商）調查WAP56.86元、乙（院所）調 查WAP42 元均與西德有機化學藥品經銷合約書（下稱系爭 合約書）之藥品報價不符，此亦為最高行政法院發回意旨 。 ⒋且由原告96年1 月8 日（96）西發字第002 號函復完成「 再確認及更正申報」作業，申報系爭藥品93年第3 季39.3 6 元、93年第4 季39.26 元；怡和公司申報93年第4 季56 .86 元；巨港公司申報93年第3 季54.54 元；巨港公司申 報93年第4 季54.68 元；高一公司申報93年第3 季56.98 元；高一公司申報93年第4 季56.97 元。此亦證明原告完 全不知情，亦無從、無需授意。 ㈡原告既無涉系爭藥品「申報不實」，且依被告調查資料，並 無法計算影響健保藥價： ⒈被告係以藥商申報與醫療院所申報不符，作為勾稽，惟健 保實際給付仍以核定藥價或醫院診所之申報為給付，依被 告張姓承辦人、黃姓承辦人在高雄地檢之證述可稽。 ⒉依被告99年5 月7 日健保審字第0990051291號函報臺灣高 雄地方法院檢察署有關怡和公司、巨港公司、高一公司系 爭藥品申報不實數量及影響藥價資料，比對被告前審100 年7 月28日陳報附件7 「第5 次藥價調查『再確認及更正 申報』疑涉不實申報經銷商之查核品項」資料。原告之本 件系爭藥品： ⑴怡和公司並非原告經銷商，亦無在健保醫院診所有本件 原告藥品申報不實之販售，故無增加健保局藥費支出， 惟被告函報高雄地檢署為206,205元。 ⑵巨港公司並非原告經銷商，有二家健保醫院診所有本件 原告藥品申報不實之販售： 佳里綜合醫院：購買價39.85 元申報價54.54 元數量1, 296 ；營新醫院：購買價38.50 元申報價48.53 元數量 1,064 增加健保局藥費支出為(54.54元-39.85元)X1,29 6+(48.53-38.50)X1,064=29,710.16 元，惟被告函報高 雄地檢署為240,256元。 ⑶高一公司為原告經銷商，有二家健保醫院診所申報本件 原告藥品之販售： 屏東基督教醫院：購買價42元申報價57元，數量5,604 ；枋寮醫院：購買價42元申報價56.85 元，數量480， 增加健保局藥費支出為(57 元-42 元)X5,604+(56.85-4 2) X480=91,188元，惟被告函報高雄地檢署為448,359 元。 ㈢本件被告未依藥價基準第4 章第7 點第2 款明定「經掛號通 知藥品許可證持有並製造之原告於三週內提出說明及補齊資 料」，始能裁處之前置程序。此經原告一再陳請及申復，蒙 被告同意於行政訴訟判決確定前暫緩執行，並以本案而引發 ：「針對本案之不實申報情形，貴公司提出3 家不實申報之 經銷商中僅有高一藥品股份限公司（簡稱高一公司）與貴公 司有經銷商關係，另查高一公司不實申報之金額占率僅為4. 69% 。本局未來考量區分廠商類型、不實申報占率等，擬修 訂全民健康保險藥價基準，採不同處理方式，且此藥價基準 修正案亦依法定程序與醫界協商中。」 ㈣被告函送怡和公司、巨港公司、高一公司於高雄地檢偵辦， 詳列「疑涉不實申報品項」及查核明細「不實申報」事證， 即應為「自原處分機關或其上級機關知有撤銷原因時起二年 內為之」廢止原因之起算，則計至本件被告99年11月15日健 保審字第0000000000D 號函將原告之系爭藥品不列入全民健 康保險給付範圍之廢止「授予利益」之處分，已逾行政程序 法第124條所定2年之除斥期間。 四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下： ㈠系爭藥品不列入健保給付範圍與原告有無虛報不實無關。 ⒈本件被告處分所依據之事實為怡和公司、高一公司及巨港 公司有不實申報原告所生產製造之系爭藥品，特先敘明。 ⒉裁處時藥價基準第4 章第7 點「不實申報或未申報之處理 方式」，在藥商部分，並未有「藥品許可證持有廠商」（ 製造商）或「經銷商」之區別，亦無其他公司之不實申報 行為須出於原告授意，才可視為原告不實申報行為之規定 。 ⒊藥價基準在101 年2 月10日針對不實申報行為作修正，也 只是將一般經銷商所為，在有「不實申報數量占率＞10% 」或「影響藥價調整幅度＞6%」之情形時，可由許可證持 有廠商自「調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8 倍 調整且不得高於現行健保支付價格0.8 倍），並返還因不 實申報而增加健保藥費支出金額（金額= 前後價差* 前一 次藥價調整後至調降藥價生效日之使用量）」或「該品項 不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格）」中選擇其 一。可知，被告依藥價基準第4 章第7 點「不實申報或未 申報之處理方式」進行處分，並未以經銷商所為必須出於 藥品許可證持有廠商授意為要件，其理由在於是否出於藥 品許可證持有廠商授意，根本不是被告所能查明；但藥品 許可證持有廠商除自行銷售藥品外，仍可透過合約控制經 銷商虛報所生之不利風險。以本件為例，高一公司除對原 告有提供保證金外，原告亦可透過控管獎勵金之方式，減 少藥品不列入健保給付範圍之損失；反之，被告根本無從 控制經銷商虛報所生之損害。 ⒋系爭三家公司應該申報者為實際交易價格，與取得價格或 被告核定價格根本無關。何況依原告所提系爭合約書，已 經載明系爭藥品報價為34元，與原告所謂因應市場競爭而 調降為47元根本無關，而有疑問者，即在原告從何得知此 一情形。且在系爭合約書中，原告除指定經銷區域外，對 地區醫院以外之機關醫院（指區域醫院及醫學中心）銷售 尚須得到原告之同意，合約附件甚至對各種藥品指定不同 之使用醫院，可見原告依據系爭合約書對經銷商有甚強之 拘束力。故原告是否授意，被告無從舉證，但原告應對其 經銷商之行為負責，則為藥價基準所明定。 ⒌至於原告所謂怡和公司無虛報行為及巨港、高一公司只有 販售兩家醫院，與事實不符。按本件三家公司均有虛報行 為，被告99年5 月7 日函僅摘要說明，其虛報內容必須參 酌附件內容，詳細資料被告早在更審前之100 年7 月28日 以陳報狀提供，例如怡和公司申報銷售系爭藥品予「永和 醫院」、「洪外科醫院」之平均價格均為「57元」，但「 永和醫院」申報之價格為「50元」，「洪外科醫院」申報 之價格為「45元」，皆可證明有不實申報行為。鈞院100 年度訴字第881 號判決亦認依各經銷商之藥價申報資料及 被告藥品查核調查明細表可稽，原告顯認確有不實申報之 情事。故三家公司確實有不實申報之行為，且依前述說明 ，得否將系爭藥品不列入健保給付，與原告是否授意無關 。 ㈡怡和等三家公司不實申報系爭藥品藥價，已經影響健保藥價 之核定。 ⒈按被告進行藥價調查之目的，即在得知市場實際交易價格 ，藉以調整藥品支付價格，此觀藥價基準第四章「藥品支 付價格調整」中，之肆「縮小藥品支付價格與市場銷售價 格差異之方法」第一項規定「參考『藥品市場實際交易價 格調查』，調整藥品支付價格，使其更接近藥品之市場銷 售價格。」可知。而怡和等三家公司將系爭藥品交易價格 「低價高報」，當然會影響藥價之核定。至於原告所稱之 「無法計算」，前者是有無詐領，與有無影響藥價核定根 本無關；後者所謂增加藥費支出金額為零，是以「若趙（ 照）檢察官的指示以最有利於被告的藥價作為計算標準」 為前提，所以當時黃姓承辦人員也表示「在雲林地檢署是 以其他廠商平均申報藥價差為計算基準，希望本案能比照 辦理」，此觀原告所舉台灣高雄地方法院檢察署偵字第19 703號案件第57至第63頁訊問筆錄內容甚明。 ⒉至於怡和、巨港二家公司雖未與原告簽定經銷合約，但與 原告有經銷合約之高一公司負責人○○○，同時也是怡和 、巨港二家公司之實際負責人，有○○○在高雄地檢署之 訊問筆錄可證。又原告所指之健保局增加藥費支出金額， 其計算並非如原告所述，以巨港或高一公司銷售於醫療院 所之數量乘以價差。而是以被告因不實申報所核定之藥價 與估算所得之藥價間之差額，乘以當期申報之全部數量， 不過函覆之表格中，漏列98年9 月份之數量，致計算之金 額略有差距，被告前狀已經敘明，故台灣高雄地方法院檢 察署偵字第19703 號緩起訴處分書附表所載增加藥價支出 之內容並無不實。且怡和等三家公司，在刑事偵查時仍不 提供第5 次藥價調查時之實際交易價格，所以在99年4 月 22日之偵查庭上，經三家公司涉案人員同意後，才由檢察 官指示被告以同儕平均價差估算交易價格，經被告檢送高 雄地檢署後，作為98年度偵字第19703 號緩起訴書之附表 ，被告已經檢據當時函文供鈞院卓參。 ⒊至於原告所引○○○等人於地檢署之陳述，明顯與事實不 符，例如被告進行藥價調查之目的即在得知「市場實際交 易價格」，豈有可能只能依核定藥價申報，若果真如此， 原告本身又如何正確申報？至於原告有無授意與系爭藥品 不列入健保給付無關，已如前述。 ㈢掛號通知並非原告所稱之裁處前置程序。 所謂「前置程序」係指進入特定程序前，所應進行之先行程 序，但本件「掛號通知」與被告將系爭藥品不列入全民健康 保險給付範圍，並非兩個不同之程序，更無所謂前者為後者 之前置程序。而且藥價基準所稱「經掛號通知藥品許可證持 有藥商及交貨廠商後，自發文日期三周內未提說明或補齊資 料者」，明顯可以看出，其目的只是要給相對人說明及補充 之機會即可，而被告業於100 年1 月13日以健保審字第0000 000000A 號函通知原告陳述意見，即符合行政程序法第114 條第1 項第3 款之規定。至於藥價基準修正，區分廠商類型 及不實申報占率等，均與原告所謂之「前置程序」無關，此 由藥價基準在101 年2 月10日修正時，對藥價基準第四章之 柒第二項本文規定並無任何修改可知。 ㈣有關2年除斥期間之計算，說明如下： ⒈依鈞院99年度訴字第1368號判決意旨，可知就本件而言， 行政程序法第124 條之2 年期限，係自「廢止原因發生後 」起算，而是否「不實申報」應自不實確定時起算，或行 為被認定為不實時起算，因為該三家藥商申報時，被告並 不知其不實，亦無從確認。故本件應自高雄地檢署99年7 月9 日以98年度偵字第19703 號緩起訴處分確定後，才能 確認怡和公司、高一公司及巨港公司有不實申報之情事時 ，才開始起算2年之除斥期間。 ⒉至於原告所指被告97年7 月15日函，被告在主旨已經指出 「部分藥商疑涉虛報藥價或偽造文書等犯罪情節」，既然 是疑涉，表示被告根本無法確認，所以才有請求高雄地檢 署調查之必要，故行政程序法第124 條所定2 年除斥期間 ，須經司法機關確認後通知，才開始起算。又原告所指94 年12月5 日，是被告以健保藥字第0940033342號公告「全 民健康保險第5 次年度藥價調查及價格調整作業」，並以 同年月、同字號函通知各藥商配合辦理相關事宜，所以當 日是開始進行調查，豈有可能知悉廢止原因。 ㈤原告所稱病患使用權益及公司經營問題，提出說明如下： ⒈按系爭藥品為學名藥而非專利藥，故市面上有相同成分、 含量、劑型之藥品，因此，病患不致因全民健康保險不給 付系爭藥品，而使其用藥權益受影響；何況系爭藥品為指 示用藥，如果真有需要，病患也可自行至藥局購買使用， 此觀原告所提之「藥局及消費通路」可知。又原告所生產 製造之系爭藥品藥品，共有1 公克、15公克、30公克及45 0 公克等四種規格列為健保給付項目（其中450 公克部分 ，已在90年4 月1 日取消給付），而本次不列入全民健康 保險給付者，僅規格30公克一項，其餘1 公克及15公克規 格之系爭藥品，健保仍持續給付，所以原告所稱病患換藥 危害及公司生死存亡云云，根本不是事實。也顯然與與原 告亦適用新修正之藥價基準規定「不列入健保給付範圍一 年」之情形，有所衝突。 ⒉再者，系爭藥品為指示用藥，依現行全民健康保險法第39 條第4 款規定，故系爭藥品本來就不應該列為健保給付， 只是因其係公、勞保時代所給付之項目，故暫予支付，但 依藥價基準第2 章「全民健康保險藥品支付品項收載原則 」第3 點規定：「醫師指示用藥依法不在全民健康保險給 付範圍，原前公、勞保核准使用之指示用藥，經醫師處方 暫予支付。但保險人應逐步檢討並縮小該類品項之支付範 圍。」被告也已陸續取消給付；所以系爭藥品本來就不應 該在健保給付範圍內，縱未虛報，以後也將取消給付，特 一併敘明。 ㈥末查第5 次藥價調整期間即93年第三季、第四季，健保給付 之藥品品項高達1 萬8 千餘項，健保特約之醫事服務機構家 數則有4 萬餘家，進行藥價申報之藥商家數為1339家。其數 量之多，被告根本難以核對查明，何況被告也無任何法律授 權，可以對經銷商進行調查，故被告只能將「與同類平均價 差相對偏低」及「藥商申報之加權平均販售價格與醫院申報 之加權平均值購買價格比值達105%以上」作為指標條件加以 篩選後，將其中有疑問者提供於地檢署調查。此亦為藥價基 準將經銷商申報不實情形，列為藥品不列入健保給付範圍之 原因；否則以台灣人頭公司盛行之情形，被告欲調查公司彼 此間之關係即有無授意，根本不可能，但原告卻可以依據合 約控管風險已如前述。故本件就藥價基準之制定目的，實無 以藥品許可證持有廠商授意為必要。 五、本院判斷如下： ㈠按醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務 機構共同擬訂，報請主管機關核定，為全民健康保險法第51 條第1 項所明定。爰此，被告與保險醫事服務機構據以擬訂 並迭次修訂「全民健康保險藥價基準」（以下簡稱藥價基準 ），並經行政院衛生署核定。裁處時藥價基準第4 章第7 點 第1 款、第2 款第1 目第1 子目明定︰「第四章藥品支付價 格調整……柒、不實申報或未申報之處理方式：一、所稱不 實申報係指申報資料有下列情事之一者：（一）未申報贈藥 量或交易金額未扣除折讓者。（二）僅申報部分院所交易資 料者。（三）其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節 。二、未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持 有藥商及交貨廠商後，自發文日期3 週內未提說明或補齊資 料者，以下列方式處理：（一）藥商部分：1.將該品項不列 入全民健康保險給付範圍，惟生效日應自發文日起次兩季第 1 月份1 日生效；惟特殊情況者可提申復。……」裁處後10 1 年2 月10日修正藥價基準第4 章第7 點第1 款、第2 款則 規定︰「第四章藥品支付……價格調整柒、不實申報或未申 報之處理方式：一、所稱不實申報係指申報資料有下列情事 之一，致墊高市場平均交易價格者：（一）未申報贈藥量或 交易金額未扣除折讓者。（二）僅申報部分院所交易資料者 。（三）其他足以影響調查結果正確性或完整性之情節。二 、未申報或不實申報之藥品，經掛號通知藥品許可證持有藥 商及交貨廠商或醫療院所後，自發文日期三週內未補齊正確 資料或提出合理說明者，以下列方式處理：（一）藥商：1. 未申報或不實申報品項無同成分、同劑型其他產品可供替代 ，致影響民眾用藥權益者：以該品項之加權平均價格之0.8 倍調整且不得高於現行健保支付價格0.8 倍。2.未申報之品 項，不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格），生效日 自發文日起次次一季一日生效。3.不實申報品項有同成分、 同劑型其他產品可供替代者：⑴不實申報不影響藥價調整結 果者：調降藥品支付價格（以同分組最低價之0.8 倍調整且 不得高於現行健保支付價格0.8 倍）⑵不實申報會影響藥價 調整結果者，按下列方式處理：①不實申報者為下列情形之 一者：該品項不列入健保給付範圍一年（含標準包裝規格） Ⅰ許可證持有藥商。Ⅱ許可證持有藥商相關子公司。Ⅲ經銷 商為不實申報係許可證持有藥商授意者。②不實申報者係為 經銷商所為：Ⅰ不實申報數量占率≧10％；該品項不列入健 保給付範圍一年（含標準包裝規格）Ⅱ不實申報數量占率＜ 10％：A.影響藥價調整幅度≧6 ％：該品項不列入健保給付 範圍一年（含標準包裝規格）B.影響藥價調整幅度＜6 ％： 由許可證持有藥商選擇下列任一種方式辦理：a.調降藥品支 付價格（以同分組最低價之0.8 倍調整且不得高於現行健保 支付價格0.8 倍），並返還因不實申報而增加健保藥費支出 金額（金額＝前後價差×前一次藥價調整後至調降藥價生效 日之使用量）。b.該品項不列入健保給付範圍一年（含標準 包裝規格）。③若有多家經銷商不實申報同一品項時，不實 申報占率為各不實申報經銷商之總和。上述「不實申報數量 占率」計算公式：該不實申報品項該經銷商申報銷售予所有 醫事服務機構之數量÷該品項所有藥商之申報數量×l00 ％ 。上述影響「藥價調整幅度」計算公式：（原調整後價格－ 更正後調整價格÷原健保支付價格×100 ％；或（原同分組 加權平均銷售價格－更正後同分組加權平均銷售價格）÷原 同分組加權平均銷售價格×l00 ％。⑶不實申報不列入健保 給付範圍一年（含標準包裝規格）之品項，生效日自發文日 起次次一季一日生效。㈡醫療院所︰1.不實申報品項之同藥 理分類藥品均以同成分、含量、劑型藥品之最低價給付（自 核定生效日期回溯一年）。2.依本保險特約醫事服務機構合 約辦理。」核均依母法授權而為辦理，行政機關於藥價核定 時程依各該時程之規定行政，即無違法。 ㈡第按，為增進全體國民健康，而辦理全民保險，以提供醫療 服務，為全民健康保險法第1 條第1 項所明揭，是全民健康 保險制度之體系及相關規定，無論如何架構、定性或解釋， 均必須以實現上開理念為職志，非得為求健保體系之利害關 係人間「形式上平等」，致制度實際運作之結果與立法宗旨 悖離。我國健保制度中被告與醫事服務機構間之關係為行政 契約，業經司法院釋字第533 號解釋予以定性，乃為兩造合 意所訂定，是法律授權雙方共同擬定藥價基準，而由主管機 關行政院衛生署予以核定，與一般法規命令授權由主管機關 訂定有所不同。據此可知，藥價基準其實係被告與醫事服務 機構健保特約此種定型化契約之條款，其中關於藥品之收載 取捨及查價評估成本等規定，本質上再處理被告與醫事服務 機構間健保特約關係，被告依上開規定將某些品項藥品列入 或不列入全民健康保險給付，顯係對各該品項藥品之性質及 法律地位為規制之行政處分，以此觀點而論，此有處分之性 質乃為「物之行政處分」，只有人（特約醫事服務服務機構 ）與物（各該品項藥品）接觸時，而必須接受物法之規制時 ，始間接對人發生效果，嚴格言之，發生效果之可想像範圍 原僅限於特約關係相對人。只是，藥價基準既然以法規命令 形式呈現，並指示被告應如何對人民執行全民健保藥價核定 之給付行政任務，因而發生「事實之外部效力」，依行政自 我拘束原則，或信賴保護原則之要求，此事實外部效力因此 具有法律意義，產生「法律外部效力」，人民因此得根據被 告與醫事服務機構間定型化契約規範化身之藥價基準等外部 法律效力請求權利保護。具體而言，上開藥價基準之相對人 範圍除了明確表現出來的被告（含被告所屬人員）及醫事服 務機構外，一般人民也可能因其法律地位受到影響而成為關 係人，配合以憲法第7 條之平等原則產生「衍生之受益權」 。也因被告就藥價基準中關於給付藥品品項取捨標準之適用 ，實際對藥品許可證之持有廠商發生效力，使藥品許可證之 持有廠商得據以請求其許可證藥品列入全民健康保險給付用 藥，凡申請列入而未獲核可者，或經列名或核可嗣遭除名者 ，進而得主張上開藥價基準具有對其授予權利之對外效力， 被告之否准列入或除名，違法損害其法律上權利。以此而論 ，被告依藥價基準對於藥品品項申請列入之核可、否准或除 名，則非僅對各該品項藥品發生法律效力，亦係對各該品項 藥品許可證持有廠商所為影響其法律上權益之行政處分；為 核可者，乃授益處分，為除名者，為廢止授益處分之不利處 分。惟究其本質，被告依藥價基準將某些品項藥品列入或不 列入全民健康保險給付，乃為對物處分，其審酌之重點在於 該藥品品項之列入，是否有利於全體國民健康之健康，其價 格之訂定，是否合於健保成本之管控，至於是否有利於藥品 許可證持有商之市場競爭，本不在考慮之列；只是此種處分 對藥品許可證持有廠商法律上權益既然不無影響，可肯認其 具有法律上地位為相關訴訟之提起，但也只有在處分違反行 政自我拘束原則、信賴保護原則之情況下，允許藥品許可證 持有廠商基於平等原則所推衍之受益權而有所主張。 ㈢再按，藥價基準依全民健康保險法第51條授權而訂立，其目 的當在實現該法之立法意旨，建立合理之健保給付藥品品項 選擇及定價機制，俾使全民健保醫療服務之提供與健保成本 有所平衡，全民保險之制度方能長遠。其中，第4 章「藥品 支付價格調整」第1 點揭示「藥品支付價格調整目標」︰⑴ 逐步縮小智慧財產權貨品質較無爭議之同成分、同含量、同 規格、同劑型藥品之價差。⑵逐步調整藥品支付價格，使更 接近藥品市場實際之加權平均銷售價格。為達上開目標，自 有藥品市場實際交易價格調查之必要，第4 章第5 點、第6 點乃分別規定「藥品市場實際交易價格調查之方法」、「機 動性藥品市場實際交易價格調查」，課予直接銷售給特約醫 事服務機構之所有藥品供應商按季申報藥品銷售資料之協力 義務，以協助被告正確判斷市場交易價格，作成合理之藥價 核定。是於藥品供應商未盡協力義務之際，藥價基準第4 章 第7 點「不實申報或未申報之處理」賦予其效果，裁處時藥 價基準第4 章第7 節與101 年2 月10日修正後之同章點，細 節規定固有不同，但要旨均指出︰申報藥價之目的在於協助 被告正確評估藥品應支付價格，如因藥品供應商未能正確反 應藥品之市場價格，致被告無從判斷應支付價格，除非該藥 品具有不可取代性，乃有必要將藥品除名於藥價基準之外， 或者適當調降藥品支付價格，藉此控制健保成本，避免藥價 黑洞；而非以「除名」或「調降」作為藥品供應商違反協力 義務之對應處罰。此由藥價基準第4 章第7 點「不實申報或 未申報之處理」並未使用行政裁罰之法制用語，且協力義務 違反主體與受除名不利處分之相對人本非相應等規定，即可 探知；而此由修正前後該點第2 款第1 目始終規定，藥品供 應商違反申報義務後，經通知仍無說明且未補齊資料，致被 告無從無從查明市場價格，始將藥品除名或調降藥品支付價 格，苟即時配合者，其核價案仍優先處理，亦可推知；蓋除 名或調降處分苟係違反申報協力義務之對應處罰，大可不必 於查明其未申報或不實申報後，仍予以限期說明及補正之機 會。職是之故，在健保藥品費用給付制度設計上，藥品品項 除名或藥價調降之處分，主要在於對物管制，資以確保健保 體系之正常運作。因此，雖同時具備對藥品許可證持有藥商 不利處分之性質，但並非裁罰處分，原則上，既不以藥品許 可證持有藥商客觀上有何不實申報之行為為要件，更不以其 有主觀上之故意或過失責任條件為必要；縱係出於第三人協 力義務之違反，只要導致被告無從核價或核價困難（包括核 價成本過高），即有必要對該物（藥品）進行管制，並不以 該第三人與藥品許可證持有商有何意思聯絡或法律上基礎關 係為其要件。固然，藥品許可證持有商有可能因與其無關之 第三人不實申報藥價行為而受有不利處分之可能，但藥品許 可證持有商之經濟利益，唯有透過市場機制運作予以維護， 方是正道，強求健保藥品費用給付制度於藥價核定之功能外 另予考量保護，只有治絲益棼。是以，為維護健保藥價給付 之合理，苟有藥品許可證持有商因此受有經濟利益損失，當 不可再基於所謂平等原則所推衍之受益權向被告有所主張； 而應循其與第三人間之契約關係或侵權行為賠償法則向該第 三人求償。 ㈣本件裁處後，藥價基準第4 章第7 點於101 年2 月10日修正 ，於藥品供應商申報協力義務違反時，以藥品是否具有替代 性，協力義務違反影響核價結果之程度，以及協力義務違反 之主體是否為許可證持有藥商，而對應有不同之處理，較諸 裁處時規定細緻。然則，考量藥品是否具有替代性以及協力 義務違反影響核價結果之程度，決定是否將藥品除名或調降 ，固係符合健保藥品費用給付制度之本旨－－對藥品品質及 價格管控，以謀求國民健康與健保成本之平衡；但考量協力 義務違反之主體是否為許可證持有藥商，而對應有不同之處 理，雖相當程度地保障了「誠實」許可證持有藥商之經濟上 利益，卻不無偏離制度本旨之嫌，尤其以「經銷商為不實申 報係許可證持有藥商授意者」為藥品品項是否列入健保給付 範圍條件之規定（參見修正後藥價基準第4 章第7 點第2 款 第3 目第2 子目），未評估此舉對查價效率與正確性之影響 ，卻將「誠實」之許可證持有藥商之經濟利益視為最高價值 ，無視於被告行政效率之需求，也無視於被告查明該規定構 成要件事實所需耗費之行政成本（第三人是否經許可證持有 藥商授意而為不實申報，所有證據資料均在第三人與許可證 持有藥商掌握中，實難期待不具司法調查權之被告能為有效 率且確實之查證），是否為良善立法，不無疑義。既然新修 正藥價基準就第三人不實申報是否導致許可證持有藥商受有 藥品除名不利處分之規定，實難認絕對合乎健保本旨，且法 規原則上亦僅適用在其生效後發生之事件，基此，修正前已 依修正前藥價基準第4 章第7 點所為藥品品項除名處分，其 適法與否自應依當時有效之法規予以檢視，合先敘明。 ㈤經查，原告為系爭藥品之許可證持有廠商，該藥品前經收載 於全民健康保險藥價基準內。訴外人怡和公司、巨港公司及 高一公司於被告全民健康保險第5 次年度藥價調查（即93年 第3 季、第4 季）中，就渠等所銷售之上開藥品金額為不實 申報，經被告於95年12月20日健保藥字第0000000000- Ａ號 敘續行「再確認及更正申報」函請辦理確認及更正申報第5 次要價調查之申報資料，渠等均保證所申報之資料正確無誤 並與事實相符。經高雄地檢檢察官偵查終結，認定怡和公司 兼巨港公司負責人○○○、高一公司負責人○○○涉有行使 業務上登載不實文書罪，而為渠等緩起訴處分。被告遂依據 裁處時全民健康保險藥價基準第4 章之7 規定，以原處分將 系爭藥品不予列入全民健康保險給付範圍等情，為兩造所不 爭執，並有被告94年12月5 日以健保藥字第0940033342號「 全民健康保險第5 次年度藥價調查及價格調整作業」公告及 95年12月20日健保藥字第0000000000- Ａ號續行「再確認及 更正申報」函、高雄地檢98年度偵字第19703 號緩起訴處分 書、原處分等件影本為憑。其中，怡和公司、高一公司及巨 港公司之實際負責人均係○○○，於前開申報作業中，隱匿 其等所銷售之系爭藥品折讓單金額乙節，前經○○○、○○ ○於高雄地檢署偵查中自白認罪，此有該二人訊問筆錄可憑 （附高雄地檢97年度他字第5618號偵查卷宗第180 頁、第18 1 頁、第185 頁及第186 頁），上開3 公司就系爭藥品不實 申報藥價詳細之銷售量及金額，亦有被告製作「藥品經銷商 疑涉不實申報藥價調查資料以墊高健保藥價案情初步分析」 附件「全民健康保險藥價調查申報/ 受理轉檔總表」在案可 稽（見前審卷一第178 頁正面、第184 頁正面、第192 頁正 面、第198 頁正面及反面、第205 頁反面、第212 頁正面、 第217 頁反面、第218 頁正面、第222 頁反面、第223 頁正 面及反面、第224 頁正面及反面、第233 頁正面、第238 頁 反面、第245 頁反面、第251 頁正面及反面、第257 頁正面 ），事實明確。被告以上開3 公司於被告依裁處時藥價基準 第4 章第5 點（其規定相當於被告調查時「全民健康保險藥 品支付價格調整作業要點」四㈡）「藥品市場實際交易價格 調查之方法」從事甲調查、乙調查時，就系爭藥品之銷售價 格為不實申報，經通知該3 公司而未於期限內提說明或補齊 資料，乃依裁處時藥價基準第4 章第7 點「不實申報或申報 之處理方式」之規定，而將系爭藥品不列入全民健保給付範 圍，揆諸首揭規定，尚無不合。 ㈥原告雖主張怡和公司並未販售系爭藥品予健保特約醫院，高 一公司及巨港公司亦僅分別販售系爭藥品予二家健保特約醫 院，而上開3 公司亦僅高一公司為其經銷商，其餘2 家公司 與其並無任何關連，渠等不實申報行為均非出於原告授意， 自不能以無關第三人行為而對原告處罰，且被告未踐行裁處 時藥價基準第4 章第7 點第2 項規定之「經掛號通知藥品許 可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3 週內提出說明及 補齊資料」之裁處前置程序，逕予裁罰，亦有不法；再者， 原處分若以廢止授益處分觀之，亦顯逾行政程序法第124 條 之除斥期間云云。然所主張者均難採認，茲論述如下： 1.上開3 家公司於被告94年12月5 日以健保藥字第09400333 42號公告「全民健康保險第5 次年度藥價調查」（即93年 第3 季、第4 季）中就系爭藥品為不實藥價申報，其詳情 有「藥品經銷商疑涉不實申報藥價調查資料以墊高健保藥 價案情初步分析」附件「全民健康保險藥價調查申報/ 受 理轉檔總表」可憑。雖依上開分析之附件「疑涉不實申報 經銷商之查核明細與院所申請支付數量比較表」所示，上 開3 家公司確非均銷售系爭藥品予健保特約醫療院所，但 該3 家公司既有未曾銷售仍抬高藥價申報之情事，其影響 被告覈實藥價估計之程度，更甚於僅單純隱匿折讓、贈品 而為藥價申報者，自應因渠等3 家公司未據實申報藥價， 而就系爭藥品為適當處分，以利健保制度作業。原告執詞 上開3 家公司並未均販售系爭藥品予健保特約醫院，而為 原處分不法之主張，自屬無據。 2.原處分將系爭藥品不列入全民健保給付範圍，本質上係對 物處分，僅因其兼具廢止被告前對於原告即系爭藥品許可 證持有藥商就該藥品收載於全民健康保險藥價基準核定之 性質，而可認係對原告之不利處分，但絕非裁罰處分，本 不須原告具有何客觀構成要件行為或主觀責任條件，在藥 價基準101 年2 月10日修正前，與原告無關之第三人為藥 價不實申報，被告因此未能取得確實市場資料核價致應排 除系爭藥品於健保給付藥品範圍外，亦無須以該第三人不 實申報係出於原告授意為必要，以利健保藥價核定作業之 迅速與確實，業如前述。基此，原告以其並未申報不實， 且並未授意上開3 家公司為藥價不實申報，主張被告未慮 及於此而逕為原處分，乃為違法云云，本無可採。 3.再者，高一公司為原告之經銷商乙節，為原告所自承，並 據其提出經銷合約影本為憑（附本院卷第37頁以下），該 合約第11條載明：「雙方願意以市場佔有率持續況大為共 同一致的目標，所以甲方同意提供充分『教育訓練的協助 』，並且經常互相協議區域內客戶的經營代表人價格，『 彈性協商經營所需配合事項』，以公平、誠意、互惠、真 實為原則，就未盡事宜於定期業務會議討論之。」足見藥 物經銷合約非可等同於一般藥物賣賣合約視之，除合約雙 方具有長期互信互利之關係外，藥品許可證持有商對經銷 商並具有一定之「指導」地位，以確保藥物銷售流程合法 。是故，經銷商就系爭藥品銷售所為之折讓、贈品等行銷 手法，當為藥品許可證持有商所知悉（實則，經銷商對健 保特約醫療院所出售藥品時，莫不須藥品許可證持有商協 助提供相關藥品資料以供檢覈，藥品許可證持有商要無不 知經銷價格之可能），是於經銷商為藥價申報時，藥品許 可證持有商亦有義務協助並督促其申報內容與真實相符。 經銷商如有不實申報藥價情事，以經銷合約互利共榮之精 神而言，原則上應推認無異於出於藥品許可證持有商授意 ，當然，藥品許可證持有商如能就此為反證之提出，推翻 上開之推定，當不在此限。本件不實藥價申報之廠商高一 公司既為原告之經銷商，且其登記負責人又為怡和公司及 巨港公司之實際負責人，足徵上開3 家公司均實際上經銷 原告系爭藥品，只不過推由高一公司具名與原告訂約而已 。是該3 家公司不實申報藥價，依據銷合約意旨，可認係 出於原告授意，而原告於本案復未能舉出反證可認上開3 家公司虛報藥價之行為與其無涉，以此而論，認上開3 家 公司不實申報藥價行為出於原告之授意，亦非無據。至於 原告因經銷商申報不實行為，致其持有許可證之藥品非得 列入健保給付用藥，因此所生經濟上損害，乃其與經銷商 間因經銷合約所生之私權糾紛，與本案無涉，亦併指明。 4.承前所述，藥價基準規定本旨在於藥價核定之確實，該基 準第4 章第7 點則在規範廠商未盡申報協力義務，致被告 無從而定藥價時之對應策略，並非就藥品許可證持有商未 盡申報義務而為處罰。職是，裁處時藥價基準第4 章第7 點第2 款句首規定：「未申報或不實申報之藥品，經掛號 通知藥品許可證持有藥商及交貨廠商後，自發文日期3 週 內未提說明或補齊資料者，以下列方式處理：㈠……」， 著重在於廠商（含藥品許可證持有藥商、交貨廠商）經被 告通知補正後，仍未能即時盡其協力義務，致被告無從獲 得正確資訊核價時，所應為之行政作為﹔是該補正通知乃 被告為查明藥品市場價格所應為之協力義務促請，但非處 罰或不利處分之前置作業程序。上開3 家公司於被告全民 健康保險第5 次年度藥價調查中，就渠等所銷售之上開藥 品金額為不實申報，經被告於95年12月20日健保藥字第00 00000000- Ａ號續行「再確認及更正申報」函請辦理確認 及更正申報第5 次要價調查之申報資料，渠等均保證所申 報之資料正確無誤乙節，為兩造所不爭執，並有上開公司 回函影本附高雄地檢97年度他字第5618號偵查卷可憑（見 該卷第17頁、第115 頁），是被告已就上開3 家公司申報 不實之藥品，促請渠等盡申報義務，渠等仍不據實申報， 致被告核定藥價有所困難，即有裁處時藥價基準第4 章第 7 點第2 款以下各目效果（如將藥品品項排除於健保給付 範圍之外等）之適用﹔此與原告是否接獲上開「再確認及 更正申報」函，以及原告是否依循上函再為申報無關。故 而，原告指上開規定乃為被告為藥品除名不利處分之前置 程序，原告既已依被告通知而為申報，即無援引上開基準 第4 章第7 點第2 款以下各目規定予以不利處分之餘地云 云，殊乏論據。 5.又，授予利益之合法行政處分，因法規准許廢止者，得由 原處分機關依職權廢止，其廢止應自廢止原因發生後2 年 內為之，行政程序法第123 條第1 款、第124 條分別定有 明文。被告以上開3 家公司申報藥價不實，致無從核定藥 價，而廢止原收載之授益處分，核其據以為廢止處分之規 範，即裁處藥價基準第4 章第7 點「不實申報或謂申報之 處理方式」規定以觀，廢止收載處分之原因並非申報不實 ，而係申報不實致無從判定應支付價格，有必要將藥品除 名於藥價基準之外，故此，本案廢止處分原因時點並非發 生於申報不實日，而係確認申報不實致無從判定應支付價 格時，後者，既有司法系統調查之介入，以檢察官偵查終 結確認該事實時起計，即99年7 月9 日緩起訴處分日起算 2 年為之，即無不法。原告主張被告97年7 月15日移送上 開3 家公司於高雄地檢署為刑事犯罪偵辦時，即知悉系爭 藥品列入健保給付範圍之處分有應廢止之原因，被告遲至 99年11月15日始以原處分廢止上開授益處分，已逾行政程 序法第124 條所定2 年之除斥期間云云，亦無可採。 六、綜上所述，原告主張均無可採，被告以高一公司、怡和公司 及巨港公司於被告從事藥品市場實際交易價格調查時之方法 從事調查時，就系爭藥品之銷售資料為不實申報，經通知未 於期限內提說明或補齊資料，乃援引裁處時藥價基準第4 章 第7 點規定，以原處分將原告持有許可證之系爭藥品不列入 全民健保給付範圍，並無違法，訴願決定予以維持，核無不 合。原告訴請撤銷，為無理由，應予駁回。 據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1 項 前段，判決如主文。 中　　華　　民　　國　　101　 年　　11　　月　　28　　日 臺北高等行政法院第七庭 審判長法 官　王立杰 法 官　洪慕芳 法 官　楊得君 一、上為正本係照原本作成。 二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表 明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判 決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。 三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴 訟法第241條之1第1項前段） 四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同 條第1項但書、第2項） ┌─────────┬────────────────┐ │得不委任律師為訴訟│ 所 需 要 件 │ │代理人之情形 │ │ ├─────────┼────────────────┤ │㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資│ │ 者，得不委任律師│ 格或為教育部審定合格之大學或獨│ │ 為訴訟代理人　 │ 立學院公法學教授、副教授者。 │ │ │2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│ │ │ 理人具備會計師資格者。 │ │ │3.專利行政事件，上訴人或其法定代│ │ │ 理人具備專利師資格或依法得為專│ │ │ 利代理人者。 │ ├─────────┼────────────────┤ │㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、│ │ 形之一，經最高行│ 二親等內之姻親具備律師資格者。│ │ 政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者│ │ ，亦得為上訴審訴│ 。 │ │ 訟代理人 │3.專利行政事件，具備專利師資格或│ │ │ 依法得為專利代理人者。 │ │ │4.上訴人為公法人、中央或地方機關│ │ │ 、公法上之非法人團體時，其所屬│ │ │ 專任人員辦理法制、法務、訴願業│ │ │ 務或與訴訟事件相關業務者。 │ ├─────────┴────────────────┤ │是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴│ │人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明│ │文書影本及委任書。 │ └──────────────────────────┘ 中　　華　　民　　國　　101　 年　　11　　月　　28　　日 　　　　　　　 書記官 徐子嵐