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臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　101年度簡字第139號 原　　　告　沈峻民 被　　　告　勞工保險局 代　表　人　羅五湖 訴訟代理人　蔡鳳嬌 　　　　　　廉雅雯 上列當事人間勞工保險事件，原告不服行政院勞工委員會民國10 1年6月1日勞訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本 院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 壹、程序事項 一、本件為關於公法上財產關係之訴訟，其標的金額為新臺幣（ 下同）177,063元，係在40萬元以下，依行政訴訟法第229條 第1項第2款規定，應適用簡易訴訟程序，以地方法院行政訴 訟庭為第一審管轄法院。 二、原告起訴後，被告代表人由陳益民變更為羅五湖，有行政院 民國101年9月10日院授人組字第00000000000號函影本附卷 可稽，並已具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。 貳、實體事項 一、事實概要：原告因「右側鎖骨骨折」，分別於100年4月1日 至3日、同年9月18日至20日住院診療，合計6日，並於100年 11月7日向被告申請100年4月1日至100年9月20日之普通傷害 給付。經被告審查，於100年11月15日以保給核字第0000000 00000號函，核定原告所請普通傷害傷病給付自其住院之第4 日即100年9月18日給付至同月20日出院止，按其平均日投保 薪資1,463.3元之50%發給共3日計2,195元，餘所請門診治療 期間不予給付（以下簡稱：原處分）。原告不服，申請審議 ，經勞工保險監理委員會於101年2月8日以100保監審字第38 59號審定書予以駁回。原告仍不服，提起訴願，嗣行政院勞 工委員會於101年6月1日以勞訴字第0000000000號決定駁回 ，原告遂提起本件行政訴訟。 二、原告主張： （一）被告依法行政時，應遵守法律保留與法律優位原則。法律 保留之核心在於限制或干預人民自由、權利時，應保留給 法律規定，不應以行政命令為之，此外，法律規定之構成 要件與法律效果應明確，不能含糊帶過，被告依行政院勞 工委員會79年12月3日台79保2字第28314號、90年1月10日 台90勞保2字第0000000號函辦理給付，限制被保險人之權 利，已違反行政程序法第5條之明確性原則。 （二）依勞工保險條例第1 條：「……本條例未規定者，適用其 他有關法律。」保險法第54條規定：「……保險契約之解 釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字， 如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」同法 第54條之1 亦規定：「保險契約中有左列情事之一，依訂 約時情形顯失公平者，該部分之約定無效：……四、其他 於要保人、受益人或被保險人有重大不利益者。」原告所 繳保費從第1 日起算，而被告在原告請領傷病給付時卻從 第4日起算，顯失公平。 （三）依立法院公報第68卷第60期委員會紀錄第96、97頁：「… …王司長家銓：本條的修正是基於以下兩點構想，第一、 因現行第43條的給付只限於意外傷害，現在則增加普通傷 害與普通疾病的補助給付。……至於勞工薪資的給付，各 工廠都有自己的規定。國際勞工局及各國勞動基準法都有 規定：從第4天起發給薪資，而且勞工至少能維持其本身3 天內的生活。」依此，現行勞動基準法第33條賦予行政部 門充分之裁量權，且第4 日為普通傷害補助費之給付日。 （四）依勞動基準法第33條規定，請領普通傷害補助費之要件有 二，一為「不能工作，以致未能取得原有薪資」。另一為 「正在治療中，自不能工作之第4 日起」。為何不能工作 ，以致未能取得原有薪資？依條文規定：「被保險人遭遇 普通傷害或普通疾病住院診療」，真意在於取最嚴謹的詞 語「住院治療」來立法，再依傷病情形的嚴重程度實施不 同的治療過程。大法官釋字第310 號解釋文亦表示：「勞 工保險條例規定之傷病給付，乃對勞工因傷病不能工作， 致未能取得原有薪資所為之補助…。」另所謂「正在治療 中，自不能工作之第4日起」，參酌行政院勞工委員會 89 年3月30日台89勞保3字第0000000 號函：「勞工保險條例 第34條請領職業災害補償有關『正在治療中』之規定釋疑 。有關傷病給付請領條件『正在治療中』一節，依勞工保 險條例第34 條規定：『…正在治療中，自不能工作之第4 日起』，上開所稱『治療』之定義，係指各相關專科視被 保險人之傷病情況評斷採不同治療方式（包括復健治療、 藥物治療等）之門、住診等醫療行為」；立法院公報第68 卷第48期委員會紀錄第27頁：「…邱部長創煥：……此次 送請審議之勞工保險條例修正草案……其修正重點，除在 第1 次送請大院審議時，於修正草案總說明中所列舉：（ 一）擴大勞工保險範圍，（二）增加保險給付項目……」 ；立法院公報第68卷第60期委員會紀錄第96頁：「…謝委 員深山：關於本條的修正，是政府為保障被保險人因普通 疾病住院診療未能領取薪資期間之生活，增訂『普通疾病 補助費』……本條增訂普通疾病補助費給付，為政府此次 修正勞保條例中的一大政治號召……」；立法院公報第68 卷第60期委員會紀錄第98頁：「…謝委員深山：如何能達 到立法原意是很重要的。希望各位同仁能冷靜地考慮這個 問題，不論是因職務上或是普通事故而受到傷害，皆是受 傷，只是因公因私的差別。此種差別在第35條與第36條都 已明文規定…」綜上，原告認為行政部門裁量權萎縮，且 有違反比例原則。 （五）依勞工保險條例第19、33、35條及同條例施行細則第58條 規定，該給付案若原告自4月1日提出申請，被告應於4月4 日起首次支付平均月投保薪資43,900元之50％金額，計21 ,950元至指定帳號，爾後每15日支付1次至7月14日，計13 1,700元，終期於7月31日提出，需支付23,413元（其中21 ,950元為每15日1期之支付，再加1463元為剩餘2日之支付 ，以日為給付單位者，以平均月投保薪資除以30計算）， 總計177,063元。綜上，原告起訴聲明：1、訴願決定及原 處分均撤銷。2、被告應做成給付原告177,063元普通傷害 補助費之行政處分。3、被告應給付100年11月11日起至重 新核發日止之遲延利息。4、訴訟費用由被告負擔。 三、被告則以： （一）行政院勞工委員會79年12月3日台79勞保2字第28314 號函 ：「被保險人遭遇普通傷害不能工作，以致未能取得原有 薪資，正在住院治療中者，始得依勞工保險條例第33條規 定，請領普通傷害補助費。至被保險人普通傷害不能工作 ，以門診治療或在家療養，均不得請領普通傷害補助費。 」該會90年1月10日臺90勞保2字第0000000 號函：「按現 行勞工保險條例第33條規定，普通傷病給付係以被保險人 因傷病住院診療者為保障對象，至被保險人普通傷病住院 診療後，其後續之門診診療雖仍屬治療行為，惟尚不屬現 行規定之保障範圍，因此同條後段規定之正在治療中係指 正在住院治療中。」並無違背勞工保險條例第33條規定之 旨。 （二）原告雖主張前詞，然勞工保險條例第33條規定，以被保險 人因普通傷病「住院診療」者為保障對象，門診或在家療 養期間均不在給付範圍。又依勞工保險條例第30條規定： 「領取保險給付之請求權，自得請領之日起，因2年間不 行使而消滅。」所稱得請領之日係同條例施行細則第58條 規定：「被保險人請領傷病給付，以每滿15日為一期，於 期末之翌日起請領。」前開規定係有關勞工保險傷病給付 之請求權時效，被保險人因普通傷病住院診療第4日起， 以每滿15日期末之翌日為得請領之日，非規定傷病給付之 給付標準。 （三）原告住院期間為100年4月1日至100年4月3日及100年9月18 日至100年9月20日共計6 日，所請普通傷害傷病給付依勞 工保險條例第19、33、35條規定，應自住院之第4日即100 年9月18日給付至100年9月20 日出院止，按其保險事故之 當月起前6個月平均日投保薪資1,463.3元（平均月投保薪 資43,900元除以30）之50％發給3日計2,195元，餘所請門 診療養期間不予給付，應無不當，被告所為處分於法並無 違誤。原告之訴為無理由，並答辯聲明： 1、駁回原告之 訴。2、訴訟費用由原告負擔。 四、本院之判斷： （一）被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作， 以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第 4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費，勞工保 險條例第33條定有明文。自文義觀之，其構成要件包括： 普通傷害或疾病、住院診療中、不能工作、未能取得原有 薪資，以及上開各要件間之因果關係，尚不包括門診治療 之情形。自立法沿革觀之，47年7月21 日制訂公布之勞工 保險條例第44條原規定：「被保險人遭遇意外傷害因負傷 不能工作以致未能取得原有報酬正在治療中者自負傷不能 工作之第4 日起發給普通傷害補助費。」保險給付項目僅 限於「意外傷害」。57 年7月23日修正公布為第43條：「 被保險人遭遇意外傷害，因負傷不能工作，以致未能取得 原有報酬，正在治療中者，自負傷不能工作之第4 日起， 發給普通傷害補助費。」文字並無增刪，僅加入標點符號 ，以資明確。迄至68年2月19日，修正公布為第33 條：「 被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療，不能工作， 以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第 4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」保險 給付項目除「普通傷害」外，另增加「普通疾病」，惟擴 大給付之同時，併增加請領條件之限制，僅限於「住院治 療」，而不含「門診治療」。原本行政院提出之草案內容 為：「被保險人遭遇普通傷害或普通疾病住院診療不能工 作，以致未能取得薪資，正在治療中者，自不能工作之第 4 日起，發給普通傷害補助費或普通疾病補助費。」其中 「住院治療」及「未能取得薪資」之請領條件，係有意與 草案第34條第1 項前段：「被保險人因執行職務而致傷害 或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中 者，自不能工作之第4 日起，發給職業傷害補償費或職業 病補償費」相區別，即因執行職務所受傷害或職業病之給 付，不侷限於住院治療，尚包括門診治療，且無論領得多 少比例之薪資，只要未全額領得，即符請領條件；而普通 傷、病之給付，則侷限於住院治療，不含門診治療，且須 未領得任何薪資始可請領。此觀政府代表王家銓司長於立 法院之發言：「本條乃是針對普通傷害或普通疾病訂定， 與因公而受到傷害者不同，所以不論雇主發給多少工資， 勞保局皆認為其已取得薪資而不予給付，必須分文未取得 才能發給補助費……本條的修正是基於以下兩點構想，第 一、因現行第43條的給付只限於意外傷害，現在則增加普 通傷害與普通疾病的補助給付。第二、為了與第34條的職 業傷害補償有所區別，故在第34條加上『未能取得原有薪 資』的限制…」自明（立法院公報第68卷第60期委員會紀 錄第96-97 頁）。雖經審查會審查後，認草案第33條所稱 「以致未能取得薪資」，意在領得小部分薪資即不予補助 ，尚欠合理，為增加對被保險人之照顧，乃修正為「以致 未能取得原有薪資」（立法院公報第68卷第2 期院會紀錄 第10頁），並三讀通過成為現今條文。然觀諸立法過程之 討論與結果，有爭議者僅在於草案第33條所稱之「以致未 能取得薪資」是否有仿照第34條修改為「以致未能取得原 有薪資」之必要。至於應否仿照第34條取消「住院治療」 之要件，則未有何立法委員提出修正或表示意見，參以勞 工保險條例第35條及第36條規定就「職業傷病補償費」與 「普通傷病補助費」之給付額度與期間亦分為不同規範， 顯見立法者仍認二者有別，而有意予以差別處置，自不能 逕認勞工保險條例第33條所定之「住院治療」係屬贅文。 再就目的論而言，為保障勞工生活，促進社會安全（勞工 保險條例第1 條），勞保給付之項目與額度自是多多益善 ，是勞工保險條例第33條排除門診治療之情形，對勞工之 經濟生活自不能謂無影響，然為勞工保險制度之永續經營 ，給付之項目與額度有其極限，若是審查浮濫、恣意忽視 法所明定之要件，勞保制度豈不土崩瓦解，反不利於勞工 生活之保障，是亦不能片面以增加給付之目的，排除該條 例第33條所定「住院治療」之要件。事涉資源分配、給付 公平性之考量，應認立法者在此有一定之制度設計空間， 尚難認有違憲情事。依上開說明，行政院勞工委員會79年 12月3日台79勞保2字第28314 號函：「被保險人遭遇普通 傷害不能工作，以致未能取得原有薪資，正在住院治療中 者，始得依勞工保險條例第33條規定，請領普通傷害補助 費。至被保險人普通傷害不能工作，以門診治療或在家療 養，均不得請領普通傷害補助費。」及該會90年1月10 日 臺90勞保2字第0000000號函：「按現行勞工保險條例第33 條規定，普通傷病給付係以被保險人因傷病住院診療者為 保障對象，至被保險人普通傷病住院診療後，其後續之門 診診療雖仍屬治療行為，惟尚不屬現行規定之保障範圍， 因此同條後段規定之正在治療中係指正在住院治療中。」 尚無違背勞工保險條例第33條規定之旨，且無增加法律所 無之限制，未違法律保留原則，本院自得予以援用。 （二）「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者， 被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付（第 1 項）。以現金發給之保險給付，其金額按被保險人平均 月投保薪資及給付標準計算（第2 項前段）……前項平均 月投保薪資之計算方式如下：……二、其他現金給付之平 均月投保薪資：按被保險人發生保險事故之當月起前6 個 月之實際月投保薪資平均計算；其以日為給付單位者，以 平均月投保薪資除以30計算（第3項第2款）…」；「普通 傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保 薪資半數發給，每半個月給付一次，以6 個月為限。但傷 病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月 。」勞工保險條例第19條、第35條分別定有明文。 （三）前開事實概要欄所述之事實為兩造所不爭執，且有卷附傷 病給付申請書、傷病診斷書、行政院國軍退除役官兵輔導 委員會臺北榮民總醫院診斷證明書、被告100年11月15 日 保給核字第000000000000號函（即原處分）、勞工保險監 理委員會101年2月8日100保監審字第3859號保險爭議審定 書、行政院勞工委員會101年6月1日勞訴字第 0000000000 號訴願決定書、傷病給付受理審核清單及送達證書等相關 資料可資佐證，應足認為真實。是原告因住院治療，自不 能工作之第4日起算，所得請領之日數為100年9月18 日至 20日，共計3日，又其發生保險事故之當月起前6個月之平 均月投保薪資為43,900元，有傷病給付受理審核清單在卷 可稽，平均日投保薪資即為1,463.3元（43,900元÷30 日 ），按其半數發給3日，共計2,195 元（1463.3元×50％× 3日，小數點以下四捨五入），原處分核定發給2,195元， 其餘部分核定不予發給，並無違誤。原告起訴請求本院判 命被告核定其餘申請日數之給付，核與勞工保險條例第33 條規定之構成要件不符，所請尚無依據。又原告請求遲延 利息部分，因前開普通傷病補助費之請求無理由而失所附 麗，所請亦應予駁回。 五、綜上，被告100年11月15日保給核字第000000000000 號函尚 無違法情事。原告所請核與勞工保險條例第33條規定之要件 不符，訴願決定維持原處分，核無不合。原告執上述主張訴 請被告給付，為無理由，應予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結 果不生影響，爰不逐一論述。 七、依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 102 年 2 月 5 日 行政訴訟庭 法 官 楊坤樵 以上正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表 明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須 按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令 及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事 實。 中 華 民 國 102 年 2 月 5 日 書記官 俞定慶