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臺灣臺北地方法院行政訴訟判決　　　　　103年度簡字第300號 原　　　告　吳鐘賢 被　　　告　勞動部勞工保險局 代　表　人　羅五湖 訴訟代理人　彭淑嬌 　　　　　　吳宴萱（兼送達代收人） 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103 年9月9日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟 ，本院判決如下： 主 文 原告之訴駁回。 訴訟費用由原告負擔。 事實及理由 一、事實概要：原告係基隆市木工業職業工會被保險人，以於民 國101年6月30日上班途中發生車禍，致受有「右腕挫傷、右 側遠端橈骨閉鎖性骨折、多處肢體擦挫傷」、「創傷性右關 節炎合併月狀骨缺血性壞死」、「右側遠端橈骨陳舊性骨折 併術後鋼釘存留」等傷害，檢據於102年7月25日向被告改制 前勞工保險局申請101年6月30日至102年6月28日期間職業傷 害傷病給付。案經被告審查，以據醫理見解，原告所患於 101年10月25日術後病況穩定，給付至術後3個月即102年1月 25日為合理，之後可恢復工作，乃於102年10月25日以保給 簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定所請傷病給付 按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即101年7月3日起至 102年1月25日止，按原告之平均日投保薪資新臺幣（下同） 1,4 63.3元之70％發給207日職業傷害傷病給付，計212,032 元，餘所請期間應不予給付。原告不服，向改制前勞工保險 監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會於103年3月14 日以勞動法4字第0000000000號審定書（下稱系爭審定書） 審定申請審議駁回，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件 行政訴訟。 二、原告主張：伊因101年6月30日早上上班途中發生車禍，右手 骨折，關節機能失能，無法從事木工裝潢工作，一生靠右手 工作賺錢，然而右腕關節壞死，不能從事右手工作，車禍迄 今一直就醫於骨科及做復健，亦有就醫於中醫吃中藥，從未 放棄治療，國防醫學院三軍總醫院附設民眾診療服務處（下 稱三軍總醫院）預計6月再手術，伊因這次車禍無法工作在 家休養，一年多無法從事裝潢工作等語。並聲明：㈠訴願決 定、爭議審定及原處分均撤銷。㈡被告應作成核定給付原告 自102年1月26日至102年6月28日止之職業傷害傷病給付之行 政處分。 三、被告則以：原告以於101年6月30日上班途中發生車禍致「右 腕挫傷、右側遠端橈骨閉鎖性骨折、多處肢體擦挫傷」、「 創傷性右關節炎合併月狀骨缺血性壞死」、「右側遠端橈骨 陳舊性骨折併術後鋼釘存留」等症，於102年7月25日向伊申 請101年6月30日至102年6月28日期間職業傷害傷病給付。案 經伊洽調原告就診之衛生福利部基隆醫院（下稱基隆醫院） 病歷資料、醫療財團法人臺灣區煤礦業基金會臺灣礦工醫院 （下稱礦工醫院）病歷資料及三軍總醫院病歷資料，併全案 送請伊特約專科醫師審查，據醫理見解，原告101年6月30日 右遠橈骨骨折急診，101年7月1日入院手術治療，101年9月5 日門診，有右腕陳舊性橈骨骨折、鋼釘存留，右腕關節突及 月狀骨缺血性壞死病況，101年10月25日手術治療，術後病 況穩定，給付至術後3個月即102年1月25日為合理，之後可 恢復工作。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告 所請傷病給付，伊以原處分核定按職業傷害辦理，自不能工 作之第4日即101年7月3日起至102年1月25日止發給共207日 ，餘所請期間不予給付在案。原告不服，申請審議，復經監 理會送請該會特約專科醫師審查表示：「依礦工醫院出具之 病歷及覆函，申請人（即原告）先至署立基隆醫院就醫， 101年7月1日始轉入住礦工醫院，101年7月2日行開放性復位 及內固定手術，於101年7月14日出院。其後因月狀骨壞死於 101年10月24日再入住三軍總醫院，10月25日拔除內固定及 關節清創手術，101年10月28日出院，三軍總醫院建議術後 給付6週至3個月之休養復健期間，勞工保險局原核付至102 年1月25日止，共發給207日職災給付已為合理，應可恢復工 作。」而認伊所為之原處分並無不當，以系爭審定書予以審 定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於103年9月9 日以勞動法訴字第0000000000號決定書予以決定駁回。原告 雖執上開主張，惟查，被保險人之傷病症狀之認定常涉及醫 理專業領域，非投保單位、被保險人、伊及監理會之一般承 辦人員等所能逕予認定，故於審核保險給付案件時，如有必 要，應另行徵詢特約專科醫師之審查意見，以瞭解實情，故 法令明文規定伊得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師 複檢，亦得通知出具診斷書之醫院檢送必要之有關診療病歷 等；即雖以醫院出具之診斷證明為依據，但於必要時，尚須 審酌相關病歷資料、檢查報告、訪查報告及特約專科醫師所 提供之專業審查意見等，以為審核之依據，然最終審查之核 定權仍在伊。本案既經伊及監理會共2位特約專科醫師就原 告之病歷資料及全案詳予審查，並提具專業醫理見解，咸認 原告101年6月30日事故致「右腕挫傷、右側遠端橈骨閉鎖性 骨折、多處肢體擦挫傷」、「創傷性右關節炎合併月狀骨缺 血性壞死」、「右側遠端橈骨陳舊性骨折併術後鋼釘存留」 等症給付至102年1月25日期間共207日已屬合理，是伊所為 處分於法並無違誤等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回 。 四、本件如事實概要欄所載之事實，有102年7月25日勞工保險傷 病給付申請書及給付收據、基隆醫院102年6月27日、6月28 日、102年8月8日診斷證明書3紙、礦工醫院101年8月17日甲 種診斷證明書1紙、三軍總醫院102年5月1日診斷證明書1紙 、勞工保險被保險人上下班途中發生事故而致傷害證明書、 原處分、系爭審定書、訴願決定書等件影本附原卷可稽，且 為兩造所不爭，洵堪認定。是本件爭點厥為：被告核定不予 給付原告所申請之102年1月26日至102年6月28日勞保職業傷 病給付，是否適法有據？ 五、本院之判斷： ㈠按「為保障勞工生活，促進社會安全，制定本條例；本條例 未規定者，適用其他有關法律。」、「勞工保險之分類及其 給付種類如下：一、普通事故保險：分生育、傷病、失能、 老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、 失能及死亡4種給付。」、「勞工保險之主管機關：在中央 為行政院勞工委員會；在直轄市為直轄市政府。」、「保險 人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認 有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、 診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調 閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗 紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保 險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照 之醫師或助產士等均不得拒絕。」、「（第1項）被保險人 因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有 薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷 害補償費或職業病補償費。…（第2項）前項因執行職務而 致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「職業傷害 補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70% 發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷 害或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為 限。」行為時勞工保險條例第1條、第2條、第4條、第28條 、第34條、第36條分別定有明文。次按勞動部升格前之行政 院勞工委員會89年6月9日臺勞保三字第0000000號函釋略以 ：「⑴依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務 而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在 治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或 職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能 從事工作，經醫師診斷審定者……。」 ㈡又按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，職 業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職 業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。 另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人 之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「 不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一 定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而 受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引 勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政 法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人 依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保 險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開 具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保 險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告 仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據， 且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於 權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之 情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易 言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其 他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷 ，若無：⒈出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；⒉有違一般 公認之價值判斷標準；⒊違反法定之正當程序；⒋作成判斷 之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；⒌出於與事物無 關之考量，違反禁止不當連結原則；⒍違反法治國家應遵守 之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。 ㈢經查，原告係勞工保險被保險人，前於101年6月30日發生職 業傷害，致受有「右腕挫傷、右側遠端橈骨閉鎖性骨折、多 處肢體擦挫傷」、「創傷性右關節炎合併月狀骨缺血性壞死 」、「右側遠端橈骨陳舊性骨折併術後鋼釘存留」等傷害， 乃於102年7月25日檢據向被告申請101年6月30日至102年6月 28日期間職業傷害傷病給付。被告檢據原告基隆醫院、礦工 醫院及三軍總醫院之病歷資料送請被告特約專科醫師審查， 其審查意見：「①部基隆醫院：101年6月30日急診，車禍右 遠橈骨折。②礦工醫院：101年7月1日入院手術治療橈骨折 。③三總：101年9月5日門診，有右腕陳舊性橈骨骨折、鋼 釘存留，右腕關節突及月狀骨缺血性壞死病況，手術治療（ 101年10月25日）。④術後病況穩定，合理給付至合理，術 後3個月，可恢復工作。」等語，此有被告特約專科醫師審 查意見表附原處分卷可憑（見原處分卷第67頁）。據此，被 告以原處分核定給付原告申請自不能工作之第4日即101年7 月3日起至102年1月25日止，按原告之平均日投保薪資1,463 .3元之70％發給207日職業傷害傷病給付，計212,032元，餘 所請期間（即102年1月26日至102年6月28日）應不予給付。 原告不服被告就其所申請102年1月26日至102年6月28日勞保 職業傷病給付不予給付之核定，向監理會申請審議，經監理 會送請其特約專科醫師審查，其審查意見：「本申請人（即 原告，下同）101年6月30日工傷車禍，造成右腕挫傷、右側 遠端橈骨閉鎖性骨折、創傷性關節炎合併月狀骨缺血性壞死 ，擬申請101年6月30日-102年6月28日之職災傷病給付。依 礦工醫院出具之病歷及覆函，申請人先到署立基隆醫院就醫 ，101年7月1日轉礦工醫院，101年7月2日行開放性復位及內 固定手術，101年7月14日出院。其後因月狀骨壞死，101年 10月24日再入院三總，拔除內固定及關節清創手術，101年 10月28日出院，三總建議術後給付6週至3個月休養復健，勞 保局原核付至102年1月25日尚為合理，應可恢復工作。」等 語，亦有該會專科醫師審查意見表附卷可佐（見審議卷不可 閱覽袋）。經稽之2位特約審查醫師表示之醫理見解，核與 卷附原告病歷資料所載並無不合；原告上開病況，既經被告 及監理會特約專科醫師，就原告之病情通盤詳予斟酌後，本 於其醫學專業觀點，咸認原告所申請之職業傷害傷病給付核 付至102年1月25日已為合理，有其醫理上之根據，而非僅以 個人主觀見解為斷。是被告依原告申請書、病歷資料，並借 助特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請系爭 勞保職業傷病給付不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。 ㈣原告雖執其因本件車禍所提起之民事損害賠償事件，臺灣基 隆地方法院102年度訴字第192號判決（下稱基隆地院判決） ，而主張該判決亦認定其一年無法工作云云，惟觀之基隆地 院判決係認定：「原告自本件事故受傷後，確有一年期間不 能從事木工工作」等語，有該判決附卷足參（見本院卷第73 頁），並非謂原告無法從事較輕鬆工作。足見原告雖因工傷 其右腕功能受限，尚無法從事裝潢木工工作，但非完全不能 工作，其自仍可從事其他一般工作而取得原有薪資，揆諸前 揭判決意旨，即難認與前引勞工保險條例第34條第1項之請 求補償要件相符。是原告之主張，尚無法為有利於其之認定 。 六、綜上所述，原告之主張均無可採。被告就上開原告申請案件 ，採酌專科審查醫師表示之醫理見解，以原處分核定原告所 請自不能工作之第4日即101年7月3日起至102年1月25日止， 按原告之平均日投保薪資1,463.3元之70％發給207日職業傷 害傷病給付，計212,032元，餘所請期間（即102年1月26日 至102年6月28日）應不予給付，認事用法，俱無違誤，爭議 審定及訴願決定遞予維持，亦無違誤。原告猶執前詞，訴請 撤銷；並請求被告作成再給付原告102年1月26日至102年6月 28日職業傷病給付之行政處分，為無理由，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，核 與判決結果無影響，爰不逐一論列，附予敘明。至原告雖聲 請傳喚證人彭任遠中醫師，欲證明其自礦工醫院手術後至10 2年6月28日均有至彭任遠中醫師處就診治療云云，惟查原告 於手術後均有至彭任遠中醫師處就診治療，與原告因車禍所 受前揭傷害於102年1月26日至102年6月28日是否有不能工作 ，以致未能取得原有薪資而得申請勞保職業傷病給付為二回 事，自無傳喚之必要，併此敘明之。 八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第 1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 4 月 17 日 行政訴訟庭 法 官 魏式瑜 上為正本係照原本作成。 如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表 明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須 按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令 及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事 實。 中 華 民 國 104 年 4 月 17 日 書記官 陳鳳瀴