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裁判字號:
臺灣臺北地方法院 110 年度簡字第 74 號判決
裁判日期:
民國 111 年 01 月 26 日
裁判案由:
食品安全衛生管理法
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決 
110年度簡字第74號
                                    111年1月11日辯論終結
原      告  鉅登團膳食品有限公司

代  表  人  鍾月嬌 
訴訟代理人  趙澤維律師
被      告  臺北市政府衛生局

代  表  人  黃世傑 
訴訟代理人  余旺程 
            吳健銘 
            潘品卉 
上列當事人間食品安全衛生管理法事件,原告不服臺北市政府中華民國110年1月6日府訴三字第1096102427號訴願決定,提起行政訴訟,本院判決如下:
    主  文
一、訴願決定及原處分均撤銷。
二、被告應返還原告新臺幣6萬元。
三、訴訟費用由被告負擔。
    事實及理由
一、爭訟概要:
  被告於民國109年4月29日接獲基隆市衛生局通報,基隆市立中山高級中學(下稱中山高中)師生716人於109年4月28日中午食用原告供應之校園午餐後,共計學生251人及教職員工10人陸續出現腹痛、腹瀉等症狀,經基隆市衛生局採檢,共計3人檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型,依衛生福利部食品藥物管理署(下稱食藥署)公布「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」,判定屬細菌性食品中毒事件。被告查證屬實後,認原告違反食品安全衛生管理法(下稱食安法)第15條第1項第4款之規定,乃依同法第44條第1項第2款、食安法第44條第1項罰鍰裁罰標準(下稱裁罰標準)第4條第3項等規定,於109年7月13日以北市衛食藥字第1093040963號裁處書(下稱原處分),處原告罰鍰新臺幣(下同)6萬元,原告不服提起訴願,經臺北市政府於110年1月6日以府訴三字第1096102427號訴願決定書(下稱訴願決定)駁回,原告仍表不服,於110年3月5日提起行政訴訟。
二、原告主張及聲明:
 ㈠主張要旨:
 ⒈根據衛生福利部疾病管制署(下稱疾管署)傳染病檢體採檢手冊(108年09月05日核定版,第52頁),有關腹瀉群聚事件,採集檢體的時間必須於發生時間的3日內。依被告所提出之答辯理由狀,其中附表編號1、2從發病到採檢時間均逾3日,附表編號3雖然在發病3日內採檢糞便,但是採檢後超過3日才送至實驗室,該3份檢驗結果呈陽性之檢體,其採檢及送驗流程均明顯不符上述傳染病檢體採檢手冊關於腹瀉群聚應立即採檢(發病3日內)之規定,以及一般臨床檢體運送自採檢次日起至實驗室收件日不得超過3日之規定,其採檢程序嚴重瑕疵,檢驗結果不能作為裁罰依據。金黃色葡萄球菌雖非傳染病防治法第3條所稱之傳染病,但疾管署編制的「防疫檢體採檢手冊」100年6月16日4.0版核准規範範圍明確包含非法定傳染病之細菌性食物中毒(腸炎弧菌、桿菌性病疾、沙門氏桿菌、金黃色葡萄球菌、仙人掌桿菌等)也就是「防疫檢體採檢手冊」本來規範的範圍就不僅限於法定傳染病,還包含非法定傳染病之細菌性食物中毒,僅係於101年4月25日5.0版修訂後,將非法定傳染病之細菌性食物中毒項目改為非法定傳染病之「群聚腹瀉」項目中,其適用範圍反而更廣。
 ⒉原告公司人員為了調查事件真相,多次派員至中山高中訪談相關情事,發現中山高中所訪談之14位受訪學生大多數於109年4月28日下午或放學後都還有食用其他點心及餐點。學生4月30日才回家採檢的糞便檢體,因此難以釐清3位同學糞便檢體中的金黃色葡萄球菌腸毒素B型是來自當日原告提供之團膳午餐?還是4月28日下午同學吃的餐點所致?還是4月29日至4月30日期間同學所吃的餐點所致?則以該人體糞便檢驗結果與原告提供之食品間,是否有直接、必然之關聯性,即屬可議。
 ⒊依據疾管署所編製之「106年食品中毒發生與防治年報第36頁」及104年8月編製之「食品衛生管理人員食媒性疾病流行病學調查參考手冊中」第6頁明確指出,金黃色葡萄球菌毒素平均潛伏期為2-4小時,症狀為嘔吐(一定發生)、噁心、腹痛、腹瀉、脫水、頭痛等。如果3位同學是4月28日中午團膳所導致之金黃色葡萄球菌毒素中毒,理應在當日晚餐前就已出現症狀,但編號2、3同學卻在進食中午團膳後之6至8小時候仍能正常進食晚餐,編號2同學更是進食20顆水餃,明顯與金黃色葡萄球菌毒素平均潛伏期為0.5至8小時不符。且原處分認定疑似食物中毒之人數達261人,被告答辯狀之內容,卻僅有零星個位數有噁心及嘔吐症狀(且扣除僅有噁心而無嘔吐症狀者,人數將更少),也就是說絕大部分疑似食物中毒之師生(95%以上),均無金黃色葡萄球菌中毒必然伴隨之嘔吐現象,卻將整體疑似食物中毒事件均判斷為金黃色葡萄球菌中毒,在流行病學之論證上,顯然有邏輯謬誤,無法在科學方法上站得住腳。
 ⒋依據學校餐廳廚房員生消費合作社衛生管理辦法第16條規定:「當日訂購之食品各隨機抽存一份,包覆保鮮膜,標示日期,餐別及廠商名稱,立即置於攝氏7度以下,冷藏48小時,以備查驗,並應防範遭受污染」。食藥署於99年9月2日公開資訊的網站中有關金黃色葡萄球菌在「如何預防」的段落中明確記載:「儲存短期間(兩天內)者,可於5°C以下冷藏庫保存,或保溫在60°C以上。若超過兩天以上者務必冷凍保存」。另外,依據疾管署「中央廚房式餐飲製造業建立HACCP系統參考手冊」第19頁之5.8.7.載明:「每道菜需留樣二份,標示日期、品名,保存於0-7°C專用冰箱,48小時,並記錄之」。根據上述中央頒布之法規有關金黃色葡萄球菌的公開資訊內容可知,如食餘檢體保存超過48小時,且非在冷凍環境下20分鐘後,金黃色葡萄球菌將以其生物特性呈現幾何倍數成長,且提高保存過程中遭受其他汙染可能。法令會訂48小時的時限,就是因為食物會漸漸腐敗,因此食餘檢體必須在一定的環境及時限內保存,檢驗結果才具有對應科學上的可信性。從而超過48小時之食餘檢體並不適合做為「病因物質」與「原因食品」的關聯性判斷依據。中山高中的食餘檢體在冷藏環境下已超過48小時,亦無證明是否全程在冷凍環境下採樣,基隆市衛生局之檢驗過程已經具有重大爭議性,被告在判定此食物中毒案之「病因物質」與「原因食品」的關聯性結果過程中,應改採被告自己的檢驗結果作為「原因食品」之判定,而非依據基隆市衛生局之檢驗結果。
 ⒌另依食品中毒病因物質及原因食品判定標準明確規定為「1.自兩名以上病患之臨床檢體中分離出相同之菌株;2.或自可疑食物檢體中檢出腸毒素之存在;或自每克可疑食物檢體中檢出之菌數大於105CFU。」,判別標準並非不得於食品中檢出之金黃色葡萄球菌。被告檢驗廠方保存之食餘檢體結果顯示,金黃色葡萄球菌顯示為「陰性」未檢出,基隆市衛生局內部所採驗之中山高中留存的食餘檢體,檢驗結果為金黃色葡萄球菌為每克1.2×102CFU,但未檢出金黃色葡萄球菌毒素,在中山高中食餘檢體有保存不當之虞前提下,其檢驗結果仍遠低於食品中毒病因物質及原因食品之判定標準,被告身為食品衛生法規之主管機關,對於法令之解釋存有曲解偏誤,令人遺憾。再者,本案之檢驗結果3位學生為「金黃色葡萄球菌毒素腸毒素B型陽性」,亦不符合前揭標準。本案是否有再經過檢驗中心將病患檢體分離出之菌株進行脈衝式電泳(PFGE)、基因座序列分析法(MLST)或PCR等方法進行分型比對,以釐清其感染源是否具有共同相關性之圖譜型別菌株,如未進行此一檢測,如何確認為相同之菌株,而來自於相同之感染源?
 ⒍依被告提出之基隆市各級學校疑似食物中毒事件速報單之推測原因記載,顯示就醫之學生高達7分之2比例確診諾羅病毒,且諾羅病毒發病症狀與被告認定疑似食物中毒之人數之問卷反應症狀,然被告卻未針對諾羅病毒中毒原因深入調查,反而將金黃色葡萄球菌中毒責任證據薄弱之原告列為調查之主要對象,喪失釐清食物中毒原因之先機。
 ㈡聲明:
 ⒈訴願決定及原處分均撤銷。
 ⒉被告應返還原告已繳納之罰鍰6萬元。 
三、被告答辯及聲明:
 ㈠答辯要旨:
 ⒈依據疾管署網站公布之「傳染病檢體採檢手冊」,採檢時間為「立即採檢(發病3日內)」。本案3位學生糞便檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型之自留糞便檢體時間及發病日期如附表,另疾管署網站業務專區公布之「各類食品中毒原因介紹-金黃葡萄球菌」,其中毒症狀會持續24小時至數日,根據中山高中疑似食品中毒就醫後追蹤紀錄表,3位學生持續至110年5月5日仍出現相關症狀。目前疑似食品中毒病患糞便採集及送驗時間,並無法規強制規定。本件金黃色葡萄球菌並非傳染病防治法第3條所稱之傳染病,原告以「傳染病檢體採檢手冊」內容為本件檢體採檢之論據,實屬無據。退萬步而言,本件參考「傳染病檢體採檢手冊」,惟經被告於110年5月11日庭期後,詢問疾管署有關「傳染病檢體採檢手冊」規定糞便採檢時間之原因略有:㈠若是有症狀醫生會給予抗生素治療,因而殺死糞便中的細菌影響檢驗結果。㈡患者可能會進食其他食物。㈢3日不是絕對的,原則上仍需配合中毒者臨床表徵或是流行病學調查佐以輔助。㈣檢體即使超出3日該署仍會評估決定是否收件。本件檢體業經疾管署同意收件並進行檢驗。
 ⒉經基隆市衛生局提供學生之攝食問卷調查109年4月28日早餐、中餐及晚餐之攝食情況,3位檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型之學生109年4月28日共食之食物,僅有原告提供之校園午餐,其餘未再共同進食其他食物,而3位學生發病之時間點為109年4月29日01:00至08:30,就醫時間分別為109年4月29日10:30、11:50及18:30。經原告於109年8月6日要求釐清中山高中3名糞便檢體檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型之學生,於109年4月28日除正餐外,是否有其餘共餐或是其他戶外活動之情事,被告於109年8月7日函請基隆衛生局協助調查,復經基隆市衛生局109年9月2日函回復,3名糞便檢體檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型學生,其中2名學生同班級,彼此熟識,1名不同班級學生與前2名同班學生並不熟識,3名學生4月28日沒有共同活動,且皆表示除正餐外,當日並無和其他學生共食其他餐食或點心。
 ⒊依據食藥署編製之「108年食品中毒發生與防治年報第31頁至33頁」、「106年食品中毒發生與防治年報第35頁至37頁」及「食品衛生管理人員食媒性疾病流行病學調查參考手冊第6頁」,「金黃色葡萄球菌」食品中毒潛伏期約為1至7小時,平均為2至4小時,出現症狀的時間取決於涉入毒素的含量及個體的差異性,並非原告所訴「金黃色葡萄球菌毒素潛伏期」,且手冊中提及「病原性金黃色葡萄球菌生長時會產生金黃色葡萄球菌腸毒素,腸毒素對熱穩定,也不會被腸道內酵素分解。…造成金黃色葡萄球菌食品中毒案件發生的原因是什麼?2.食品…比菌污染後放置在適合產毒的溫度(16.5°C〜45°C)下。3.有足夠的潛伏期。」人體常溫為36.5°C〜37.5°C為適合產毒的溫度,學生食入受病原性金黃色葡萄球菌汙染之餐食後於身體中產生腸毒素,且腸毒素對熱穩定不會被腸道內酵素分解,加上足夠培養毒素之充裕時間,故而造成食品中毒案件。原告另表示學生必然伴隨嘔吐症狀,惟受訪談之學生大多數表明無明顯主訴有嘔吐者,查基隆市衛生局提供之攝食問卷,5位有噁心及嘔吐症狀;另查中山高中提供之疑似校園食品中毒就醫後追蹤紀錄,噁心及嘔吐症狀109年4月30日1位、5月1日7位、5月2日3位、5月3日2位、5月4日5位、5月5日2位、5月6日1位、5月7日1位、5月8日1位,且除噁心嘔吐症狀,另伴隨其餘腹痛、頭痛、暈等中毒症狀。又案內3人檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型,其與其他學生與教職員工出現之噁心、嘔吐、腹痛等症狀,均與食藥署公布「食品中毒病因物質及原因食品判定標準」之臨床症狀相符,該標準與該署108年食品中毒發生與防治年報第32頁均未載明「一定發生」嘔吐。
 ⒋學校餐廳廚房員生消費合作社衛生管理辦法第16條規定,旨在規範學校務必將食餘檢體留存至少48小時,俾利食品中毒事件發生時之調查及判定,各學校需依實際留存狀況備妥足夠空間以利48小時內檢體皆可良好保存,且本案109年4月28日中餐,基隆市衛生局109年4月30日中午採檢送驗,依據食藥署檢驗報告書檢驗結果,檢出金黃色葡萄球菌每克1.2×102CFU。另食餘檢體編號0000000-中山04廠留餐盒檢出「食品中毒病因物質及原因食品判定標準」中不得於食品中檢出之金黃色葡萄球菌,顯示其午餐於攝食前即遭受污染,並非原告所述中山高中109年4月28日之食餘檢體是否保存於攝氏0至7度之環境所致變質及採檢超過48小時所致檢出金黃色葡萄球菌。
 ⒌依食藥署80年8月30日衛署食字第963599號函釋、103年10月21日FDA食字第1039020908號函釋、105年6月22日FDA食字第1059013726號函釋意旨可知,金黃色葡萄球菌主要來自食品製造人員之不良操作或不良衛生習慣,而藉由製作者人體皮膚、毛髮、鼻腔及咽喉等黏膜及如廁後未完全清潔雙手污染食物。本件業已由原告供應餐盒檢出金黃色葡萄球菌含量為每克1.2×102CFU,並採檢6位學生之人體檢體,檢驗結果其中3位學生檢出金黃色葡萄球菌腸毒素B型,並經中山高中於同年4月30日至5月1日間向學生進行食品中毒案件抽樣調查,抽樣調查14位學生(含上開6位學生)均表示於同年4月28日中午攝食學校午餐後出現腹痛或腹瀉等症狀。依前開食藥署函釋,原告供應即時熟食餐盒,且驗出病原菌數量及已產生毒素,並有多數攝食者腹痛或腹瀉等症狀危害人體健康,當然已構成食安法第15條第1項第4款規定之要件。  
 ⒍參酌臺灣高等法院90年度上易字第3196號判決意旨,已闡明逾3日之始採集食餘檢體而不受影響,並闡明導致中毒金黃色葡萄球菌常存於人體的皮膚、毛髮、鼻腔及咽喉等黏膜,尤其是化膿的傷口,因此極易經由人體而污染食品。又遍查為執行食安法第6條第1項規定,蒐集並受理疑似食品中毒事件之通報,規範各級主管機關辦理疑似食品中毒事件之通報、調查、採樣、檢驗、處理及報告,特別訂定之「疑似食品中毒事件處理要點」,並無食物檢體、人體檢體需3日內採集(驗)規範。又遍觀「食品衛生管理人員食媒性疾病流行病學調查參考手冊」、「學校餐廳廚房員生消費合作社衛生管理辦法」及「基隆市市立中小學學校午餐統一作業規定」皆無原告所主張3日採檢送驗之規定。另疾管署110年8月12日疾管檢驗字第1100071412號函,業已針對原告疑義說明略以:「二、本署訂定『傳染病檢體採檢手冊』係提供醫療院所採檢送驗依循之通則,提高後續採驗品質,非拒收準則……。」則與被告於本院110年5月11日審理時說明「檢體立即送驗只是為了得到較好的結果」相同。退萬步而言,縱使參酌「傳染病檢驗及檢驗機構管理辦法」第3條規定傳染病檢體採檢項目、採檢時間及送驗方式,然依行為時疾管署以109年1月16日疾管檢驗字第1091300048號公告之「傳染病檢體採檢項目與時間及送驗方式一覽表」可知,傳染病檢體採檢時間,係依採檢項目而異其規定,並非如原告主張逾3日則為程序瑕疵。又遍查前開一覽表,並無「金黃色葡萄球菌」或「金黃色葡萄球菌腸毒素」之傳染病名稱。益徵原告主張,難以採信。  
 ㈡聲明:駁回原告之訴。
四、本院之判斷:
 ㈠如爭訟概要欄所述之事實,除後述之爭點外,其餘為兩造所不爭執,並有原處分(見本院卷第31至32頁)、訴願決定(見本院卷第33至43頁)及送達證書(見本院卷第81頁)附卷可稽,堪以認定。
 ㈡按食品或食品添加物有下列情形之一者,不得製造、加工、調配、包裝、運送、貯存、販賣、輸入、輸出、作為贈品或公開陳列:四、染有病原性生物,或經流行病學調查認定屬造成食品中毒之病因,食安法第15條第1項第4款定有明文。又有下列行為之一者,處6萬元以上2億元以下罰鍰;情節重大者,並得命其歇業、停業一定期間、廢止其公司、商業、工廠之全部或部分登記事項,或食品業者之登錄;經廢止登錄者,一年內不得再申請重新登錄:二、違反第15條第1項、第4項或第16條規定,食安法第44條第1項第2款亦有明定。另依據食藥署「食品中毒病因物質及原因食品判明標準」,金黃色葡萄球菌之病因物質判明標準為:「自2名以上病患臨床檢體中分離出相同之菌株」;或「自可疑食物檢體中檢出腸毒素之存在」;或「自每克可疑食物檢體中檢出菌數大於105CFU」,若自可疑食物檢體中檢出之菌數小於105CFU,尚無法排除其為食品中毒之病因物質,仍需由地方主管機關依相關調查結果綜合研判,有食藥署110年12月6日FDA食字第1109050193號函(見本院卷第337至348頁)可參,此可作為本件金黃色葡萄球菌之病因物質認定之依據。
 ㈢本件被告認定原告違反食安法第15條第1項第4款規定,無非以基隆市各級學校疑似食品中毒事件速報單(見本院卷第295頁)、中山高中疑似食物中毒案件人體檢驗報告(見原處分卷第246頁)以及食藥署109年5月14日檢驗結果速報單(見本院卷第55頁)為據,惟查:
 ⒈觀諸前揭基隆市各級學校疑似食品中毒事件速報單內容,「就醫情況」欄係記載「疑似中毒人數:學生251人,教職員工10人;就醫人數:學生7人,教職員工1人」,前揭疑似中毒人數究竟如何統計,所有疑似中毒者之症狀為何,被告並未提供任何資料進一步說明。又何以學生及教職員工疑似中毒人數合計多達261人,卻僅有8人就醫,以及除就醫8人以外,其他未就醫之學生及教職員工,是否確實出現中毒之情況,均不無疑義。況前開速報單之「推測原因」欄記載「其他(請註明:未檢驗前難以判斷,目前就醫學生有3名確診腸胃炎、2名諾羅病毒)」,可知疑似中毒之學生及教職員工,並不排除係因感染諾羅病毒所致。再者,前揭速報單內容亦不符前揭金黃色葡萄球菌之病因物質判明標準,是前揭速報單無從認定原告供應之校園午餐係造成食品中毒之病因。
 ⒉又依前開中山高中疑似食物中毒案件人體檢驗報告結果,固可徵共有3名學生經採檢後呈現金黃色葡萄球菌腸毒素B型之情。惟依被告提供該3名學生如附表所示最初發病時間、就醫時間及自留糞便檢體時間(見本院卷第74頁)以及中山高中疑似校園食品中毒檢體名冊(見本院卷第371頁),可知疑似中毒6名學生進行糞便採檢之後,其中僅有3名呈現金黃色葡萄球菌腸毒素B型,並非所有經採檢之疑似中毒學生均呈現金黃色葡萄球菌腸毒素B型,故此3名學生是否係因原告供應之校園午餐而導致食物中毒,不無疑問。又依疾管署網站就傳染病檢體採檢之程序頒有「傳染病檢體採檢手冊」,以供行政機關於執法時遵循,此乃屬主管機關疾管署依職權所發佈供下級機關於執行傳染病檢體採檢時有所遵循之執行性行政規則,為下級機關之一體遵循,而行政院衛生署疾病管制局於101年4月25日核准「防疫檢體採檢手冊」之腹瀉群聚採檢時間為「立即採檢(發病3天內)」、食物中毒採檢時間為「立即採檢(發病4天內)」,疾管署於106年12月29日、107年12月10日及108年9月5日核准「傳染病檢體採檢手冊」將前開食物中毒項目刪除,規範腹瀉群聚糞便採檢時間為「立即採檢(發病3日內)」(見本院卷第186至189頁),然觀諸附表編號1、2學生最初發病時間與自留糞便時間,中間間隔達3日以上,亦即該2名學生係於最初發病3日之後,始採集糞便進行採檢,不僅無法排除期間進食對於糞便採檢結果之影響,亦顯然違反前開採檢時間之規範,實難認該2名學生糞便採檢結果與食用原告供應之校園午餐有關。另依疾管署108年9月5日核准「傳染病檢體採檢手冊」之「1.5檢體運送時效及外送包裝通則」記載「一般臨床檢體運送規定自採檢次日起至實驗室收件日不得超過3日」(見本院卷第97頁),可知檢體運送自採檢次日起至實驗室收件不得超過3日,而附表編號3學生自留糞便檢體時間為109年4月30日,送衛生局時間為5月4日,期間已超過3日等情,有前揭中山高中疑似校園食品中毒檢體名冊可參,已不符前開規定,縱使此規定僅適用於傳染病檢體,然本件檢體運送期間嚴重延滯,難認檢驗程序上並無瑕疵。是以,附表編號1、2學生自留糞便檢體時間,以及附表編號3學生檢體運送期間,程序上均有重大瑕疵,從而前開中山高中疑似食物中毒案件人體檢驗報告結果,無法認定符合「自2名以上病患臨床檢體中分離出相同之菌株」之金黃色葡萄球菌病因物質判明標準。
 ⒊另依前揭食藥署109年5月14日檢驗結果速報單內容,可見檢驗原告餐盒結果發現金黃色葡萄球菌為每克1.2×102(即120)CFU,遠低於前揭自每克檢出菌數大於105(即100,000)CFU之金黃色葡萄球菌之病因物質判明標準。又依食藥署網站「防治食品中毒專區」關於金黃色葡萄球菌介紹提及「如何預防:…⒌將調理好的食品存放於寬及淺的容器中,食品應儘速在短時間內食畢,如未能馬上食用,儲存短期間(兩天內)者,可於5℃以下冷藏庫保存,或保溫在60℃以上。若超過兩天以上者務必冷凍保存」(見本院卷第59至60頁),可知食品未經冷凍,超過2日以上即可能產生金黃色葡萄球菌。然本件原告餐盒檢體係置於溫度攝氏7度以下冷藏保存等情,有中山高中110年5月21日基山高總壹字第1100004301號函附卷可參(見本院卷第117頁),且依基隆市衛生局回覆被告內容(見本院卷第57頁)略以:「收到本市中山高中食餘檢體報告,其中檢體4-廠商留餐盒驗出金黃色葡萄球菌,但因本局稽查日為109年4月30日,約下午1時才完成抽驗送檢,已超過48小時」,以及前開檢驗速報單上記載抽驗日期為109年4月30日,收樣日期為5月4日,可徵原告餐盒檢體僅以冷藏方式保存,未經冷凍,且抽驗至收樣期間已超過48小時,揆諸前開說明,前揭檢驗程序關於檢體保存、抽驗至收樣期間均有嚴重瑕疵,其檢驗結果是否可信,實有疑義,不無可能係因原告餐盒檢體未經冷凍保存,超過2日以上致生金黃色葡萄球菌之情形。況被告於109年4月29日即中山高中師生食用原告供應校園午餐隔日,即檢驗廚師、杓子、不銹鋼盆子及原告餐盒,均未驗出金黃色葡萄球菌等情,有被告檢驗報告附卷可參(見本院卷第53至54頁),益徵前開食藥署檢驗結果,難以採信。是前揭食藥署檢驗結果,亦不足以作為認定原告餐盒含有金黃色葡萄球菌病因物質之依據。
 ㈣綜上,本件被告雖提出之基隆市各級學校疑似食品中毒事件速報單、中山高中疑似食物中毒案件人體檢驗報告以及食藥署109年5月14日檢驗結果速報單等證據,然本件採驗學生糞便及原告餐盒程序上均有嚴重瑕疵,業如前述,本院認前揭證據均不足以證明符合金黃色葡萄球菌之病因物質判明標準,是被告以原處分裁罰原告,於法有違。
 ㈤本件判決基礎已臻明確,兩造其餘攻擊、防禦方法及訴訟資料經本院審酌後,核與判決結果不生影響,無一一論述之必要,併此敘明。 
五、結論:           
  原處分認事用法有違誤,訴願決定仍予以維持,亦有違誤,故原告訴請撤銷原處分及訴願決定均有理由,應予准許。原處分既經撤銷,被告因此受領原告繳納之罰鍰6萬元即失所據,原告訴請被告返還,為有理由,亦應准許。至本件第一審裁判費,應由敗訴之被告負擔,爰判決如主文第3項所示。
中  華  民  國  111  年   1  月  26  日
         行政訴訟庭 法 官 邱士賓
上為正本係照原本作成。
如不服本判決,應於判決送達後20日內,向本院提出上訴狀(含上訴理由,應表明原裁判所違背之法令及其具體內容,或依訴訟資料可認為原裁判有違背法令之具體事實),並繳納上訴裁判費3,000元;其未表明上訴理由者,應於提出上訴後20日內向本院補提理由書,逾期未提出者,毋庸命補正,即得逕以裁定駁回之。
中  華  民  國  111  年   1  月  26  日
                              書記官  李  欣
               
附表:               
編號
最初發病時間
就醫時間
自留糞便檢體時間
 1
110年4月29日01:00
110年4月29日11:50
110年5月2日
 2
110年4月29日02:00
110年4月29日18:30
110年5月2日
 3
110年4月29日08:30
110年4月29日10:30
110年4月30日