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臺灣臺北地方法院民事判決　　　　　106年度保險簡上字第4號 上　訴　人　詹麗 被　上訴人　新光人壽保險股份有限公司 法定代理人　吳東進 訴訟代理人　陳世偉 上列當事人間請求給付醫療費用事件，上訴人對於民國106 年3 月24日本院臺北簡易庭105 年度北保險簡字第50號第一審判決提 起上訴，並為訴之擴張，本院於民國106 年7 月12日言詞辯論終 結，判決如下： 主 文 上訴及擴張之訴均駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面 按於簡易訴訟之第二審程序為訴之變更或追加，非經他造同 意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在 此限，民事訴訟法第436 條之1 第3 項準用同法第446 條第 1 項及第255 條第1 項第3 款。查本件上訴人於原審起訴時 訴之聲明第一項為被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）12 0,000 元。嗣於上訴時變更訴之聲明為被上訴人應給付上訴 人120,000 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按 週年利率5%計算之利息，核屬擴張應受判決事項之聲明，揆 諸前開規定，並無不合，應予准許。 貳、實體方面 一、上訴人起訴主張：上訴人向被上訴人投保旅行平安險（保單 號碼5A00000000），旅行期間為民國103 年9 月12日至同月 17日，意外死殘保險金額為3,000,000 元（下稱系爭保險） ，並附加每次傷害醫療保險金限額為600,000 元（下稱系爭 附加傷害保險）。上訴人於103 年9 月13日前往宜蘭縣礁溪 鄉五峰旗瀑布旅遊，因玩水發生意外跌倒而前往訴外人基督 復臨安息日會醫療財團法人臺安醫院（下稱臺安醫院）急診 就醫，經診斷為頭部外傷、外傷性頸椎症、腦震盪（下稱系 爭傷害），並住院治療至同月18日出院，且持續門診追蹤病 情。上訴人遂依系爭保險約定向被上訴人請求給付傷害醫療 保險金120,000 元，竟遭被上訴人拒絕給付。為此，爰依系 爭附加傷害保險約定請求上訴人給付已支出之醫療費用，求 為判命被上訴人應給付上訴人120,000 元及自起訴狀繕本送 達被上訴人翌日起至清償日止，按週年利率5%計算利息之判 決。 二、被上訴人則以：上訴人於103 年8 月22日向被上訴人投保系 爭保險時，尚投保訴外人南山人壽保險股份有限公司（下稱 南山人壽）、三商美邦人壽保險股份有限公司（下稱三商人 壽）、富邦人壽保險股份有限公司（富邦人壽）及國泰人壽 保險股份有限公司（下稱國泰人壽）4 家壽險公司之旅遊平 安保險，而依新光人壽旅行平安保險保險單條款（下稱系爭 保單條款）之傷害醫療保險給付附加條款（下稱系爭附加條 款）第1 條第2 項約定傷害醫療保險之醫療費用支出保險， 有複保險之適用，上訴人卻於投保系爭保險及附加傷害保險 時，在詢問表中就是否同時或已投保其他保險公司旅遊平安 險時故意勾選否，顯然屬意圖不當得利之惡意複保險，依保 險法第37條規定系爭系爭附加傷害保險為無效；況上訴人因 系爭傷害已從南山人壽、三商人壽、富邦人壽分別獲理賠10 8,830 元、57,455元、52,317元、59,311元，總計為277,91 3 元，已足填補上訴人支出之醫療費用120,000 元；縱系爭 附加傷害保險有效，就臨床實務，多數病人發生腦震盪狀況 無危險因子，急診4-6 小時觀察後可以離院，上訴人主訴事 故發生後8 小時後始就診，且各項檢查狀況正常，尚難判斷 是否真實發生事故及所致傷勢為何；再根據病歷記載，上訴 人是自行步入急診，意識清楚，四肢活動自如，當日護理紀 錄亦記載上訴人無外傷，頭部腦斷層顯示無顱骨骨折，也無 顱內出血，頸椎X 光片無骨折或脊椎錯位，僅在腰椎X 光片 發現椎間盤間隙狹窄，此為退化性變化，並非急性外傷所致 ，即並無客觀紀錄顯示上訴人有外傷，與意外傷害保險事故 要件不符；又苟如上訴人主張自宜蘭五峰旗瀑布跌倒，卻未 尋求119 救援前往較近之宜蘭地方醫院就診，反捨近求遠返 回臺北臺安醫院始就醫，實與常情不符等語資為抗辯。 三、原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並上訴 聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人120,000 元 ，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日起至清償日止，按週年 利率5%計算之利息。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。 四、首查，上訴人向被上訴人投保系爭保險及系爭附加傷害保險 。嗣後上訴人以系爭傷害住院治療向南山人壽申請旅遊平安 險醫療理賠，由南山人壽給付實支實付傷害醫療保險金108, 830 元；再以系爭傷害向富邦人壽申請旅遊平安險醫療理賠 ，由富邦人壽給付醫療保險金52,317元；又以系爭傷害向三 商人壽申請旅遊平安險醫療理賠，由三商人壽給付保險理賠 57,455元（含實支實付醫療保險金53,882元加計延滯息3,57 3 元）等情，有新光人壽旅行平安保險要保書及保險費收據 、新光人壽旅行平安保險保險單條款、南山人壽106 年2 月 9 日（106 ）南壽核字第026 號函暨所附資料、三商人壽10 6 年2 月9 日（106 ）三法字第00101 號函暨所附資料及富 邦人壽106 年6 月7 日富壽權益（客）字第1060001960號函 暨所附資料在卷可稽（見原審卷第4 頁、第29頁至第34頁、 第71頁至第75頁、第77頁至第79頁、本院卷第60頁至第61頁 ），是前揭事實，應信屬實。 五、其次，上訴人主張因系爭傷害依系爭附加傷害保險約定請求 被上訴人給付醫療費用120,000 元等情，為被上訴人所否認 ，並以前情置辯，是本件應審酌為上訴人依系爭附加傷害保 險約定請求被上訴人理賠支出醫療費用，是否有據？茲分論 述如下： ㈠按複保險，除另有約定外，要保人應將他保險人之名稱及保 險金額通知各保險人。要保人故意不為前條之通知，或意圖 不當得利而為複保險者，其契約無效，保險法第36條、第37 條定有明文。又保險法第36條及第37條關於複保險之規定， 係基於損害填補原則，為防止被保險人不當得利，獲致超過 其財產上損害之保險給付，而對複保險行為所為之合理限制 。人壽保險契約，並非為填補被保險人之財產上損害，亦不 生類如財產保險之保險金額是否超過保險標的價值之問題， 自不受保險法關於複保險相關規定之限制。又人身保險，包 括人壽保險、健康保險、傷害保險及年金保險，保險法第13 條第3 項定有明文。其中人壽保險契約，依上說明，固不受 保險法關於複保險相關規定之限制；惟健康保險及傷害保險 中之醫療費用保險契約，倘係在填補被保險人因疾病或傷害 支出醫療費用所生之財產上損害，被保險人不得因疾病或傷 害受醫療而獲不當得利，應仍有保險法關於複保險規定之適 用（最高法院95年度台上字第1298號判決意旨參照），準此 ，人身保險中屬傷害保險因支出醫療費用所生之財產上損害 ，應仍有保險法關於複保險規定之適用。 ㈡觀以系爭保單條款第2 條第1 項約定：「被保險人於本契約 有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致 殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。」 、第2 項約定：「前項所稱意外傷害事故指非由疾病引起之 外來突發事故。」，及系爭附加條款第1 條第1 項本文約定 ：「被保險人於本契約有效期間內遭受旅行平安保險單第二 條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八 十日以內，經登記合格的醫院或診所治療者，本公司就其實 際醫療費用，超過全民健康保險給付部分，給付傷害醫療保 險金。」、第2 項約定：「前項同一次傷害的給付總額不得 超過保險單所記載的『每次實支實付傷害醫療保險金限額』 。」（見原審卷第29頁、第31頁背面），可知系爭附加傷害 保險為傷害保險中之醫療費用支出保險，且屬實支實付型， 性質上在填補上訴人支出醫療費用所生之財產上損害，依上 開說明，自有複保險規定之適用。 ㈢再揆之三商人壽106 年6 月1 日（106 ）三法字第00508 號 函文說明二記載略為「經查，詹麗於103 年度所投保之旅行 平安險，投保日期為通訊處受理之日期103 年8 月12日…」 （見本院卷第62頁），及三商人壽前揭106 年2 月9 日函文 所附要保書其上記載受理日期為103 年8 月12日、契約始期 103 年9 月12日，保險期間5 天，每次實支實付傷害醫療保 險金限額300,000 元（見原審卷第78頁）；以及參以國泰人 壽106 年5 月16日國壽字第106005093 號函暨所附要保書， 該函主旨記載略為「本公司保戶詹麗於103 年8 月13日投保 旅行平安險，保險期間為103 年9 月12日起至103 年9 月17 日，本公司並未理賠保險金」，要保書「三、被保險人暨投 保金額及受益人」中「保險金額欄每次實支實付傷害醫療保 險金限額欄」記載「60萬」（見本院卷第35頁）；且佐之南 山人壽106 年5 月24日（106 ）南壽核字第086 號函暨所附 投保證明，說明二㈠記載略為「經查本公司投保記錄，保戶 詹麗於103 年8 月13日以電話投保方式向本公司投保旅行平 安保險，保險期間自103 年9 月12日10日時起共計5 日，因 採電話投保，故無書面要保書」，及投保證明附件中記載保 險商品為南山人壽旅行平安保險3,000,000 元、南山人壽傷 害醫療費用給付附加條款300,000 元（見本院卷第41頁至第 44頁），是由前揭函文可知，上訴人於103 年8 月12日先行 向三商人壽投保保險期間為103 年9 月12日至同年月17日之 旅行平安保險並附加每次實支實付傷害醫療費用保險後，又 於翌日同時向國泰人壽、南山人壽投保保險期間亦為103 年 9 月12日起至同年月17日之旅行平安保險並附加每次實支實 付傷害醫療費用保險，衡以前揭旅行平安保險中附加之每次 實支實付傷害醫療保險為傷害保險中之醫療費用支出保險， 性質上亦係填補上訴人支出醫療費用所生之財產上損害，均 有複保險之適用，則上訴人既已於103 年8 月12日、13日分 別投保三商人壽、國泰人壽、南山人壽之傷害保險支出醫療 費用保險，依保險法第36條規定上訴人應將他保險人之名稱 及保險金額通知各保險人。況稽之國泰人壽旅行平安險通用 版要保書三、被保險人暨投保金額及受益人欄「* 就本次旅 程，被保險人是否已投保其他旅行平安險？（未投保可免填 ）保險公司名稱」「保額」欄中上訴人分別記載「三商美邦 」、「300 萬」（見本院卷第36頁），可見上訴人對於投保 國泰人壽旅行平安險時已知悉如有就相同旅程投保其他旅行 平安險時應告知保險公司已投保之他保險人之名稱及保險金 額。而本件被上訴人主張系爭保險、附加傷害保險投保日期 為103 年8 月22日，上訴人雖否認前揭日期投保系爭保險、 附加保險，然觀以被上訴人所提出旅平險承保資料細項查詢 （見本院卷第76頁），其上確實記載投保日期為「0000000 」，且揆以三商人壽要保書暨保險費收據「被保險人告知事 項」欄「是否同時或已投保其他保險公司旅行平安險？勾選 否」（見原審卷第78頁），是苟如上訴人所稱系爭保險、附 加傷害保險為最早投保之保險何以在前揭三商人壽要保書中 未勾選是並說明投保之保險公司名稱及保險金額，嗣後卻於 國泰人壽要保書上勾選是，並說明投保三商人壽旅行平安險 ，顯見系爭保險、附加傷害保險之投保日期實為被上訴人前 揭承保資料所記錄之103 年8 月22日。職是，系爭保險、附 加傷害保險投保時間較之前揭三商人壽、國泰人壽、南山人 壽之旅行平安險及附加傷害保險支出醫療費用保險投保時間 為晚，然上訴人卻於系爭保險之要保書投保記錄欄「是否同 時或已投保其他保險公司旅行平安保險？」於「否」欄位上 勾選（見原審卷第4 頁），上訴人已明知須告知被上訴人上 開3 家保險公司之名稱及保險金額，卻未告知，顯已構成故 意不告知之情，揆諸前揭說明，系爭附加傷害保險業已違反 保險法第36條規定，依同法第37條規定應屬無效。 ㈣再者，依前述，上訴人以系爭傷害住院治療向南山人壽申請 旅遊平安險醫療理賠，由南山人壽給付實支實付傷害醫療保 險金108,830 元；再以系爭傷害向富邦人壽申請旅遊平安險 醫療理賠，由富邦人壽給付住院醫療保險金52,317元；又以 系爭傷害向三商人壽申請旅遊平安險醫療理賠，由三商人壽 給付保險理賠57,455元（含實支實付醫療保險金53,882元加 計延滯息3,573 元），總計傷害醫療保險金部分獲理賠215, 029 元（計算式108,830 元＋52,317元＋53,882元＝215,02 9 元），然上訴人提出因系爭傷害至臺安醫院就診醫療費用 單據為53,349元、3,565 元、1,125 元（見原審卷第4 頁、 第84頁），甚或以上訴人提供予南山人壽理賠之醫療費用單 據亦僅為108,830 元（見本院卷第45頁），較之前揭保險公 司總理賠金額215,029 元已超出上訴人主張或提出醫療費用 單據之金額，是已足夠填補上訴人因傷害支出醫療費用所生 之財產上損害，據此，上訴人請求被上訴人給付120,000 元 已有不當得利之情，亦與保險法有關複保險規定之立法意旨 有違，自不應准許。 六、綜上，上訴人主張依系爭附加保險約定被上訴人應給付醫療 費用120,000 元，為無理由，不應准許。從而，原審所為上 訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求 予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。另上訴人於本院擴 張請求自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5% 計算利息之部分，亦為無理由，應併予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，亦認為均不足以影響本判決之結果，爰 不逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴及擴張之訴均為無理由，依民事訴訟法 第436 條之1 第3 項、第449 條第1 項、第78條，判決如主 文。 中 華 民 國 106 年 7 月 26 日 民事第七庭 審判長法 官 張文毓 法 官 許勻睿 法 官 林玉蕙 以上正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 106 年 7 月 26 日 書記官 鄭雅雲