109年度破更一字第4號
聲 請 人 劉美貞
上列
當事人聲請破產宣告事件，
聲請人應於本裁定送達後3日內
一、請提出聲請人下列之最新資料：
㈠最新財政部國稅局財產歸戶資料。
㈡聲請人現任職務之最新服務證明、薪資收入證明，及現有財產、
債權、債務證明文件。
㈢聲請人主張為永美科技材料股份有限公司
債權人及股東，請提出最新債權額為何及相關證明；是否已獲得強制
執行名義？已否聲請
強制執行？現執行狀況為何？
㈣永美科技材料股份公司目前財產狀況如何，請提出該公司最新資產負債表。又該公司股票最近1年內之交易價值若干？亦請提出相關證據。另聲請人
持有永美公司之股票經鑑定之價值若干？請提出最近2個月內鑑定報告供參。
㈤聲請人擁有之專利權證明書及最近6個月內鑑價報告。
㈥請陳報
破產財團所需之費用（含1、因破產財團之管理、變價及分配所生費用；2、因破產債權人共同利益所需審判上費用；3、破產管理人之
報酬）預估若干？並提出相關資料供參。
二、聲請人雖於
聲請狀提出債權人清冊、財產清冊，
惟請依本裁定附件之格式提出，及提供相關證明文件。並就資產未列明價值部分，除標明價值外，應提出證明及計算方法。
中 華 民 國 110 年 1 月 12 日
民事第三庭 法 官 薛嘉珩
中 華 民 國 110 年 1 月 12 日
附件：
一、聲請人之財產狀況說明書，且該說明書應記載之內容如下：
㈠如為現金或存款，載明其金額、保管人、存放地點，並提出存摺影本。
㈡如為應收款項、銀行借款、應付款項等，應列出明細並提出相關交易證明。
㈢如為股票或有價證券，載明其張數、集保帳戶或保管人、保管地點、有無設定負擔或信託及交易市值證明。
㈣如為其他動產，載明其保管人、保管地點、有無設定負擔或信託及交易市值證明。
㈤如為
不動產，應請提出土地、建物登記謄本及交易市值證明。該不動產如有
抵押權，應說明抵押權所
擔保之債權金額餘額，並提出相關證明。
㈥如有投資，應說明其投資金額、現在價值，並提出相關證明。
二、聲請人之債權人清冊：應載明現有債權人之姓名（如為法人或營利事業，應列示其全名及法定
代理人）、聯絡方式（包含聯絡電話及聯絡地址）、發生原因（例：進貨、運費、借貸等）、債權金額、有無擔保、清償或執行情形（含債權人取得之執行名義，債權人如對聲請人聲請強制執行，則請敘明執行案號及執行程序進行情形）及其證明文件；並詳加敘明各債權借款日期、清償期、尚未清償金額及聲請人何時不能清償債務等事實。
三、聲請人是否有
債務人？若有，應提出完整之債務人清冊：應載明現有全部債務人（包含但不限於資產負債表之應收帳款、應收票據、其他應收款、存出保證金）之姓名（如為法人或營利事業，應列示其全名、
法定代理人及聯絡方式）、金額、清償或執行情形及其他相關證明文件。
四、聲請人有無積欠其他稅款？如有，應說明稅捐機關為何、金額若干，並提出相關證明。
五、聲請人有無積欠員工「本於勞動契約所生未滿6個月部分之工資」、「未依勞動基準法給付之退休金」、「未依勞動基準法或勞工退休金條例給付之
資遣費」，如有，應說明員工姓名、金額若干（經勞動部或其他政府機關墊償者亦應列入其中並備註其上），並提出相關證明。