臺灣臺北地方法院民事判決
112年度保險字第66號
原 告 呂翊凱
呂翊晴
呂翊涵
兼 共 同
共 同
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
訴訟代理人 林峻立律師
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年12月28日
言詞辯論終結，判決如下：
主 文
事實及理由
一、原告起訴主張：
訴外人呂晉榮、弘華貿易有限公司（下稱弘華公司）於呂晉榮生前，曾分別以呂晉榮為被保險人，各向被告投保富邦人壽新圓滿傷害暨健康一年定期保險（保單號碼0000000000號、保險金額為新臺幣〈下同〉200萬元，下稱新圓滿傷害險契約）、富邦人壽團體倍數型意外傷害保險（保單號碼0000000000號、保險金額為100萬元，下稱團體意外險契約，以下合稱前開保險為系爭保險契約），身故受益人均約定為呂晉榮之法定繼承人或依勞動基準法所規定之親屬及順位。而被保險人呂晉榮於系爭保險契約有效存續期間之民國110年1月11日，投宿臺中市○○區○○路0段000號之中科大飯店股份有限公司（下稱中科大飯店），不意於使用飯店之健身房時，因不明原因昏厥跌落跑步機，經送醫不治死亡。原告為呂晉榮之繼承人，遂檢具相關文件向被告申請給付意外致死之身故保險金，詎被告卻於110年3月8日、111年10月17日分別以呂晉榮之死因並非新圓滿傷害險契約、團體意外險契約所稱之意外傷害事故，而拒絕理賠。其後原告針對被告拒絕理賠一事，於112年1月3日向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，經評議中心於112年5月19日認定原告前開請求不成立，為此爰依新圓滿傷害險契約第12條、團體意外險契約第5條、保險法第34條規定，提起本件給付保金之訴等語。並聲明：㈠被告應給付原告300萬元，及其中200萬元自110年3月23日起、另100萬元自111年11月1日起，均至清償日止，按週年利率10%計算之利息；㈡願供擔保，請准宣告假執行。 二、被告則以：
依臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署）相驗屍體證明書上之「死亡方式」欄記載，呂晉榮係「自然死」，其「直接引起死亡之原因」則記載為「心因性休克」；「先行原因（引起上述死因之因素或病症）」則為：「高血壓病史」。另原告就兩造間之給付保險金爭議，經向評議中心提起評議申請，亦經評議中心以112年評字第50號評議書認定：「呂君之身故原因，應是由於其自身固有心臓血管疾病突發所致，非屬意外傷害事故」，於此情形下，基於為維護全體保戶之公平合理與系爭保險契約之對價平衡，原告於本件之請求應無理由。又原告於本件既係請求意外身故保險金，自應就被保險人之身故，係因遭受外來突發之意外傷害事故所致之權利主張事實，負舉證責任，然原告關於「本件有外來、偶然且不可預見之意外傷害事故之存在」，且「被保險人身故之原因，係因遭受外來突發之意外傷害事故所致」之要件事實，均未能盡舉證之責，本件自受應不利之判斷等語資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 三、原告主張呂晉榮、弘華公司為要保人，均以呂晉榮為被保險人，而與被告分別成立新圓滿傷害險契約、團體意外險契約之系爭保險契約，該約之身故受益人約定為呂晉榮之法定繼承人或依勞動基準法所規定之親屬及順位；嗣呂晉榮死亡後，為身故受益人之原告乃向被告請求理賠保險金，惟遭被告拒絕理賠等情，業經原告提出戶口名簿、被告之新圓滿傷害險契約要保書、團體意外險契約要保書、臺中地檢署110年相字第94號相驗屍體證明書、被告於110年3月8日、111年10月17日所發拒絕理賠通知書等件為證（見本院卷第69至135頁），並經本院調閱前開臺中地檢署相卷宗，核閱相符，復為被告所不爭執（見本院卷一第295至296頁），此部分之事實均堪信為真實。 ㈠、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文。又意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責；惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此兩項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任；意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死亡之事實，未善盡上揭舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號、103年度台上字第612號判決意旨參照）。原告主張系爭保險契約之被保險人呂晉榮死亡之原因，屬系爭保險契約所稱之一般意外身故，是原告得依契約約定請求被告給付身故保險金，惟為被告所否認，並以前詞置辯，揆諸前述說明，本件自應由原告證明呂晉榮之死亡並非因疾病等內在原因所致，且就呂晉榮死亡事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，方得請求被告依兩造所訂系爭保險契約約定，給付意外傷害身故保險金，先予指明。 ㈡、被保險人呂晉榮於110年1月11日死亡之原因，是否系爭保險契約約款所指之意外身故，分述如下：
⒈查呂晉榮生前投保新圓滿傷害險契約之投保計畫為計劃2，而該計畫2之給付內容，依同保險契約附表一所示保險金項目，為一般意外身故保險金或喪葬費用保險金；再互核同保險契約第26條第1項規定，該約就意外身故保險金或喪葬費用保險金之給付有4種，其中一般意外身故保險金之給付約定為：「被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，自意外傷害事故發生之日起180日以內身故者，被告應按照要保人投保計畫別對照附表一所載之金額給付一般意外身故保險金」；且上開契約第2條第7款明定，所謂「『意外傷害事故』：係指非由疾病引起之外來突發事故」。另弘華公司所投保之團體意外險契約第7條第1項前段約定，該契約各項意外身故保險金約定如下：一般意外身故或喪葬費用保險金，被保險人於契約有效期間內遭受第5條約定的意外傷害事故，致其身體蒙受傷害，自意外傷害事故發生之日起180以內致成死亡者，被告應按該被保險人保險金額給付一般意外身故或喪葬費用保險金。而同契約第5條則約定：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能、死亡或重大傷燙傷時，本公司依照本契約的約定，給付保險金（第1項）；『前項所稱意外傷害事故』，指非由疾病引起之外來突發事故（第2項）」等語（見本院卷一第71頁、第81頁、第83頁、第89頁、第93頁、第116頁）。又保險法第131條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。該意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定（最高法院94年度台上字第1816號判決意旨參照）。準上而論，所謂「意外傷害」，應指危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」，始可認為保險契約所約定之保險事故，而非被保險人本身已存在可得預料或查知之原因，故界定死因應側重於「主力近因原則」，即導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，而非指最直接或最接近被保險人死亡之原因。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決意旨參照）。 ⒉依卷附臺中地檢署110年度相字第94號相驗屍體證明書記載，呂晉榮之直接引起死亡之原因為「心因性休克」；而先行原因為「高血壓病史」（見本院卷第131頁）；復參酌原告所提出馬偕紀念醫院110年12月27日馬院醫內字第1100007646號函覆臺灣臺中地方法院（下稱馬偕醫院覆函）明確指稱：「依據本院病歷紀錄，判定病人（指呂晉榮）罹患高血壓，之後規則服用藥物，沒有藥物不適，給予慢性處方簽」等語（見本院卷第231頁），更參諸呂晉榮死亡事故發生時之客觀場所、環境等現狀，依一般經驗法則判斷，顯難認為其死亡係外來、偶然且不可預見者。由此亦徵呂晉榮之死亡經臺中地檢署檢察官會同法醫師相驗結果，認定引起呂晉榮死亡之原因為心因性休克，該原因且與呂晉榮自身之高血壓病史具有因果機轉，從而確認呂晉榮之死亡方式係「自然死」乙節，並非無據。 ⒊原告固主張呂晉榮係於中科大飯店健身房運動時，不明原因昏厥並意外跌落跑步機，該中科大飯店提供不具安全性之服務即為呂晉榮身體以外之外來因素，而屬於呂晉榮身體因素以外之外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素。惟：
⑴如前所述，呂晉榮引起死亡之原因為心因性休克，且與呂晉榮自身高血壓病史具有因果機轉；而所謂「意外傷害」應指危險之發生具有偶發或不可預期之「意外」，始可認為保險契約所約定之保險事故，而非被保險人本身已存在可得預料或查知之原因。本件原告另案對中科大飯店有提出消費訴訟之請求，並經臺灣臺中地方法院以110年度消字第5號判決審認：中科大飯店身為企業經營者，將健身房設置在視覺無法穿透之密閉空間，卻又未安排人員固定管理、巡邏該健身房，或以監視器隨時監看健身房之螢幕影像、注意旅客安全，所提供之服務不符合當前旅館業專業水準可合理期待之安全性，中科大飯店因此未能及時對呂晉榮提供緊急救護及呂晉榮發生之死亡結果，具有相當因果關係，而應對原告負損害賠償之責等語（見本院卷一第207至229頁）。然中科大飯店提供服務未具有合理期待之安全性，而使呂晉榮錯失救援機會，此係事後調查審認之判斷，該中科大飯店所提供之服務不具安全性之危險，並非偶發或不可預期之「意外」；且界定死因應側重於「主力近因原則」，即導致被保險人死亡或受傷之主要或有效原因，而非指最直接或最接近被保險人死亡之原因；若被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因。系爭保險契約之被保險人呂晉榮使用中科大飯店提供之健身房時，昏厥而跌落跑步機，而其昏厥之原因判定為心因性休克所致，並因而查得該飯店提供服務未據安全性，均如前述，呂晉榮之心因性休克乃系爭事故之「主力近因」，堪可認定。 ⑵另參酌兩造間關於保險給付請求之前提爭議，經財團法人金融消費評議中心徵詢該中心醫療顧問，而作成之112年評字50號評議書判斷理由㈣亦載稱：「就前揭爭點（即呂晉榮是否係因遭受意外傷害事故而致身故？），經諮詢本中心專業醫療顧問，其意見略以：⒈呂君於110年1月11日22時55分被發現臥倒於所投宿飯店健身房之跑步機旁，已無生命現象，經飯店人員緊急送醫急救，仍然不幸身故。⒉依據檢附馬偕紀念醫院、中國醫藥大學附設醫院、勘驗健身房錄影畫面等相關資料綜合研判，呂君身故之原因為心因性猝死，與其自身疾病具有相當之因果關係。⒊『意外』必須符合『非由疾病引起』、『外來』及『突發』3項條件；在已排除外在機械運轉故障所致之突發可能性後，未見有其他外來因素介入之跡證。⒋呂君之身故原因，應是由於其自身固有心血管疾病突發所致，非屬意外傷害事故」等語，有卷附112年評字50號評議書附卷可稽（見本院卷一第274至275頁），足可窺見前述醫療顧問所
見與本院前述認定相同，亦益徵呂晉榮於110年1月11日於健身房跑步機突發不明原因昏厥而致死亡，係因呂晉榮自體心因性猝死所致，且為主力近因。
⑶此外，原告並未舉證證明有非由疾病引起之其他外來性、突發性、不可預知性之原因造成呂晉榮死亡，縱設中科大飯店未能具備安全性服務，亦難構成呂晉榮死亡之主力近因，是難謂呂晉榮之身故屬意外事故。 ㈢、合上說明，系爭保險契約一般意外險之保險範圍，須被保險人遭受意外傷害事故而死亡，始屬系爭保險事故之範圍，然呂晉榮之死亡非意外傷害事故所致，已如前述，則被告尚無依新圓滿傷害險契約第12條、團體意外險契約第5條及保險法第34條規定，給付本件保險金之義務，從而原告請求被告應給付保險金，尚屬無據。
五、綜上所述，原告依新圓滿傷害險契約第12條、團體意外險契約第5條及保險法第34條規定約定，請求被告給付300萬元本息之訴，為無理由，不應准許。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請已失其依據，應併予駁回。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所舉證據，經審酌後認與判決結果不生影響，爰不逐一論述。 七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 113 年 2 月 5 日
民事第三庭 法 官 蔡英雌
如對本判決
上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審
裁判費。
中 華 民 國 113 年 2 月 6 日