裁判書系統

113年度保險字第46號

原      告  盧潔儀  

訴訟代理人  陳鼎正律師

複代理人    蔡和宏律師

被      告  富邦人壽保險股份有限公司

法定代理人  陳世岳  

訴訟代理人  王俊翔律師

複代理人    邱云莉律師

            葉庭嘉律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國113年12月18日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新台幣775,671元，及自民國113年4月12日起至清償日止，按年息5%計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用由被告負擔90%，餘由原告負擔。

本判決第一項於原告以新台幣260,000元供擔保後，得假執行。

原告其餘假執行聲請駁回。 

甲、程序部分：

一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但請求之基礎事實同一、擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第255條第1項第2款、第3款定有明文。查原告起訴狀所載應受判決事項之聲明原為「被告應給付原告新台幣(下同)827,069元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息」(卷1第9頁)，嗣於民國113年10月30日以民事擴張聲明暨綜合辯論意旨㈠狀變更為「㈠被告應給付原告895,617元，及其中825,817元部分，自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；及其中69,800元部分，自民事擴張聲明暨綜合辯論意旨㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈡並願供擔保，請准宣告假執行」(卷2第49頁)，經核其聲明之變更，請求之基礎事實並未改變，仍係基於富邦人壽金來寶小額終身壽險(下稱系爭保險契約)之保險金給付所為之請求，且追加假執行之聲請及請求金額之變更，亦與擴張應受判決事項之聲明情形相符，揆諸前開條文所示，並無不合，應予准許。

乙、實體部分：

一、原告起訴主張：

　㈠原告於111年10月5日與被告富邦人壽保險股份有限公司業務員蕭淑真購買醫療險、癌症險保單，於簽約前已明確告知蕭淑真，原告於111年9月前往健檢，健檢報告指數皆正常僅有一糞便潛血狀況，蕭淑真表示清楚，且不影響此次購買保單，原告為此透過蕭淑真招攬而投保「富邦人壽金來寶小額終身壽險」(保單號碼0000000000號，並附加其他相關附約，下稱系爭保險契約)。

　㈡嗣原告於112年1月19日，進行大腸鏡檢查，經切片後診斷為大腸癌三期，當日即告知蕭淑真，經告知需保留醫療相關單據資料，以進行後續理賠作業。原告於112年2月開始進行治療，期間將就診診斷書及收據陸續交與蕭淑真，112年6月，蕭淑真電話通知理賠已過審，將於隔週發放理賠金額，但隔日改口表示公司查到健檢潛血狀況，表示理賠可能有異動。隔一周後，蕭淑真通知理賠未成功，旋即收到解約之存證信函。原告於112年11月17日前往富邦人壽桃壢區部申訴，由資深專業副理劉美娟接待，其表示目前保單仍生效，但112年11月29日總公司周先生來電，告知申訴駁回，並告知該保單早已停效，前後矛盾說詞讓人難以信服，原告乃向保險申訴評議中心申訴，被告書面表示拒絕理賠，惟因事涉事實認定問題，保險申訴評議中心無法進一步處理，原告不得已使提起本訴。

　㈢原告於蕭淑真進行系爭保險招攬時，確已向蕭淑真告知前開至陳治平診所就診之經過，並由其代填要保申請書，且原告事後向蕭淑真尋求協助處理理賠事宜時，蕭淑真亦向原告確認當初填具要保申請書之過程原告確有告知曾有糞便潛血問題，伊是為原告好才沒告知公司等語，況事實上原告於112年5月間至陳治平診所就診時，醫師雖有安排進行糞便潛血檢查，然檢查結果係由醫師診療時向原告說明，當時並未強調有何罹患疾病之可能，亦未安排進一步檢查或門診，原告向蕭淑真說明後，蕭淑真才代填相關說明事項，原告並未故意為不實說明。

　㈣原告固然於111年09月14日在陳治平診所之診療檢驗糞便潛血檢查結果，檢查數值為>999(+)，高於參考範圍值<100(-)，雖呈現陽性之結果。惟此尚非系爭保險契約上被保險人健康告知㈠事項第5項「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」，以及第8項「D.除壽險部分所列疾病外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？胃炎、膽結石、膽囊炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」等語所對應之事項，且上開告知事項中係以原告過去一年是否還有下列「疾病」，而接受「醫師治療、診療或用藥」作為詢問之問項，但是，本件原告係經檢驗有糞便潛血之情事，當時並無患有便血或血便之疾病，更無因此接受便血或血便之治療、診療或用藥。據此原告就上開問項勾選「否」之選項，自無任何隱匿或遺漏而不為說明或不實說明之情形，更非屬惡意或可能影響對價平衡。

　㈤且蕭淑真為被告公司之保險業務員，由其負責向原告招攬本件保險契約，此為兩造所不爭執。則參酌證人即被告公司保險業務員蕭淑珍於113年9月10日證稱以「(本件保險契約訂定時，填寫要保書過程？)111.10.5就簽了要保書，是原證1這份。當天我帶平板去他家，還有帶建議書紙本。原證1保險內容是平板內容，建議書是我規劃的保額的文件。當天在現場我有給他建議書，講給他聽保險內容，聽完後他就同意投保，用平板給他簽，沒有列印直接上傳雲端。當天就用平板給原告簽署，簽完之後有交給原告確認，簽名都是原告親簽的…(填寫要保書時有無向原告詢問是否曾糞便潛血？對話經過？)我當天一個一個問原告，問完原告之後由我填寫在平板上，當時我是照著該文件一個一個詢問。這表單上面沒有糞便潛血，所以當天我並沒有詢問原告糞便潛血的事情。…(填寫要保書時，如何詢問勾選？)時間太久了，當時是將平板給原告勾選還是我詢問後我在平板上勾選，經過情形我已經忘記了」等語，可知就填寫要保書過程，關於證人證詞前後對照顯有矛盾之虞，可見證人所述當係遁避之詞。證人倘不知原告於填寫要保書前即經檢查有糞便潛血陽性反應(假設語氣，原告否認)，豈有可能於填寫要保書時刻意以健康詢問事項內未有糞便潛血問項而沒有詢問原告。

　㈥況蕭淑真係從事保險業務人員，熟稔何種情況可投保，何種狀況不能投保，若如蕭淑真所述伊確實不知原告於填寫要保書時有檢查出糞便潛血陽性反應(假設語氣，原告否認)，則以其專業與確信，何以在遭受被告公司記點懲處時，全然未積極爭執？更遑論被告公司對其所為懲處，業已使證人蕭淑真快要失業，顯見證人蕭淑真所為悖於保險專業人員通常所應為之作為。益徵證人蕭淑真所述原告未告知檢查有糞便潛血陽性反應一事，並不可採。

　㈦再參酌富邦人壽審議小組議決書，記載「被評議人招攬保戶保單過程，未輔導保戶詳實填寫應告知項，致生爭議，確有疏失…」，以及富邦人壽營業品質部查處建議，㈠案況簡述如下所載「1、…蕭員否認並表示保戶僅告知之前拉肚子至診所就醫，醫師表示應是腸胃不適、腸躁症所引起…」、「㈡綜上：2、然蕭員於保單招攬時已知保戶投保前曾有就醫紀錄，卻未輔導保護詳實填寫辦理告知……蕭員招攬行為確有違失」等情，然此顯然與證人蕭淑真所證稱：「(卷P39第2點『最近兩個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？』是否詢問原告，如何回答？）我有問原告，原告當時說沒有這樣的情形」、「(本件保險契約爭議，有無因未回報公司原告體況而遭懲處？)我有被記點，公司有告訴我原因，公司說客戶一直說要去告公司，因此就把我記點，公司記點有給我一張文件，我沒仔細看，記點會影響我的績效。公司記我點是給我電子郵件，在公司電腦裡，時間很久了，當時是想說被記點就算了」等語，有自相矛盾情事甚明。何來有無端臆測，不實指摘業務員之情形？被告所屬業務員明知原告體況，卻仍惡意為求績效，未確實回報原告體況予被告，顯然可歸責於被告，被告主張原告有違反據實告知義務，進而解除契約，純屬無稽，實非可採。

　㈧證人蕭淑真已知悉原告填寫本件保險契約要保書前，曾有就醫紀錄、檢查出有糞便潛血陽性反應，證人蕭淑真乃保險法第8條之1所稱保險業務員，招攬保險業務性質核屬被告公司之使用人，依民法第224條規定，其故意過失視為被告公司之故意過失，證人蕭淑真不顧原告所為之告知，於本件保險契約要保書健康告知事項㈠第1項勾選「否」，此情無論是否因為追求業績等因素而為，自不可歸責於原告，而指原告未告知疾病等情。被告公司自不得主張原告有違反據實告知義務，進而解除契約。

　㈨被告雖抗辯原告於111年9月間經陳治平診所檢查有糞便潛血陽性之問題，後續進一步確認知患有「大腸癌第三期」，足見原告所為癌症請求，乃是原告於投保前即已存在之病症等語。然糞便潛血原因包含痔瘡、瘻管、腸炎、憩室及良、惡性腫瘤，無法僅以糞便潛血陽性反映即明確推知原告己身已罹患大腸、直腸癌或惡性腫瘤；又引起糞便潛血之原因眾多，舉凡消化系統及消化系統外之各種疾病，均有可能導致糞便潛血檢查有陽性反應，單以症狀論實難以做出精確診斷，否則豈有可能須進一步為大腸鏡檢查之必要？顯見原告即便於投保系爭保險契約前，經檢查有糞便潛血之情形，然造成之原因多端，實無法僅以糞便潛血檢查陽性之結果確知原告罹患直腸惡性腫瘤，被告並未對原告於111年10月5日投保前明知患有直腸惡性腫瘤一節，舉證以實其說，本件自無保險法第127條規定適用甚明。且原告於112年1月19日進行大腸鏡檢查，始知確診大腸癌第三期，並非系爭保險契約附約條款內所載等待期間(觀察期間)內所生之疾病，自無上開附約條款等待期間(觀察期間)條款之適用。

　㈩又關於糞便潛血呈現陽性反應與大腸癌病症有無因果關係、當時經檢查罹患大腸癌病程處於何一期數、發展時間為何，此涉及法院對於本件爭點認事用法之判斷，並不受函詢單位陳治平診所意見拘束，且該函詢單位陳治平診所亦非鑑定人之地位，自不適宜回覆上開問題，顯無調查可能與必要。

　原告請求之保險金額895,617元，理由分述如下：

　⑴罹癌保險金150,000元部分：依原證2診斷證明書，以及原證8入院護理評估、出院護理評估等文件記載，原告於112年1月19日有裡急後重、解血便、黏液便等症狀，至診所做大腸鏡，發現罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)。原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸癌，自得依系爭A保險契約附約第8條第1項約定，以附表一「罹患癌症保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付罹患癌症保險金150,000元(5,000×3單位=150,000元)。

　⑵癌症住院醫療保險金180,000元部分：依原證2診斷證明書記載，原告自112年2月5日起迄112年10月25日止該段期間，分別入住長庚財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為50日【112年02月05日-112年02月20日(16日)、112年03月10日-112年03月12日(3日)、112年03月30日-112年04月01日(3日)、112年04月14日-112年04月16日(3日)、112年05月13日-112年05月15日(3日)、112年05月29日-112年05月31日(3日)、112年06月26日-112年06月28日(3日)、112年07月17日-112年07月19日(3日)、112年08月14日-112年08月16日(3日)、112年10月16日-112年10月25日(10日)】，則原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療，自得依系爭A保險契約附約第9條約定，以附表一「癌症住院醫療保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症住院醫療保險金180,000元（1,200×3單位×50日＝180,000元）。

　⑶癌症出院療養保險金90,000元部分：原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療日數合計為50日，自得依系爭A保險契約附約第10條約定，以附表一「癌症出院療養保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症住院醫療保險金90,000元（600×3單位×50日＝90,000元）。

　⑷癌症外科手術醫療保險金45,000元部分：依原證2診斷證明書，原告於112年10月16日因直腸惡性腫瘤住院，並於112年10月17日接受部分結腸直腸切除併吻合手術，則原告於系爭保險契約有效期間內，進行切除直腸惡性腫瘤之外科手術，自得依系爭A保險契約附約第11條約定，以附表一「癌症外科手術醫療保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症外科手術醫療保險金45,000元(計算式：15,000×3單位=45,000元)。

　⑸癌症門診醫療保險金15,000元部分：依原證2診斷證明書，原告於112年間因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)，接受門診治療日數共計為10日【112年01月30日、112年02月20日、112年03月03日、112年09月01日、112年06月20日、112年08月07日、112年11月01日、112年11月08日、112年11月15日、112年12月13日】，則原告於系爭保險契約有效期間內，因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)接受門診治療日數共計10日，自得依系爭A保險契約附約第12條約定，以附表一「癌症門診醫療保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症門診醫療保險金15,000元(500×3單位×10日＝15,000元)。

　⑹癌症放射線治療保險金7,500元部分：依原證2診斷證明書，原告於112年間因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)，接受放射線治療日數共計為5日【112年02月14日、112年02月15日、112年02月16日、112年02月17日、112年02月20日】。則原告於系爭保險契約有效期間內，因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)接受放射線治療日數共計5日，自得依系爭A保險契約附約第13條約定，以附表一「癌症放射線治療保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症放射線治療保險金15,000元(500×3單位×5日＝7,500元)。

　⑺癌症化學治療保險金57,600元部分：依1.原證2診斷證明書，原告於112年間因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)，接受化學治療日數共計為24日【112年03月10日-112年03月12日(3日)、112年03月30日-112年04月01日(3日)、112年04月14日-112年04月16日(3日)、112年05月13日-112年05月15日(3日)、112年05月29日-112年05月31日(3日)、112年06月26日-112年06月28日(3日)、112年07月17日-112年07月18日(3日)、112年08月14日-112年08月16日(3日)】。則原告於系爭保險契約有效期間內，因罹患直腸惡性腫瘤(大腸癌)接受化學治療日數共計24日，自得依系爭A保險契約附約第14條約定，以附表一「癌症化學治療保險金」項目之計算方式，請求被告公司給付癌症化學治療保險金57,600元(800×3單位×24日＝57,600元)。

　⑻住院醫療費用保險金280,717元(實支實付)部分：依原證6醫療單據(按月份整理如原證9所示)，合計280,717元(計算式：44,350元+16,607元+8,475元+14,607元+11,750元+7,650元+7,650元+7,650元+7,650元+154,328元=280,717元)，則1.原告於系爭保險契約有效期間內，接受住院診療所花費之上開住院醫療費用，自得請求被告公司給付住院醫療費用保險金280,717元。

　⑼住院醫療保險金25,000元部分：依原證2診斷證明書，原告自112年2月5日起迄112年10月25日止該段期間，分別入住長庚財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為50日【112年02月05日-112年02月20日(16日)、112年03月10日-112年03月12日(3日)、112年03月30日-112年04月01日(3日)、112年04月14日-112年04月16日(3日)、112年05月13日-112年05月15日(3日)、112年05月29日-112年05月31日(3日)、112年06月26日-112年06月28日(3日)、112年07月17日-112年07月19日(3日)、112年08月14日-112年08月16日(3日)、112年10月16日-112年10月25日(10日)】，原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療，自得依系爭Ｃ保險契約附約第8條第1項第1款約定，以「住院醫療保險金」之計算方式，乘以原告實際入院日數共計50日，請求被告公司給付住院醫療保險金25,000元(500×50日＝25,000元)。

　⑽住院看護保險金12,500元部分：依原證2診斷證明書，原告入住長庚財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為50日，在此不贅。是原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療，自得依系爭C保險契約附約第9條約定，以「住院醫療保險金」百分之50之計算方式，乘以原告實際入院日數共計50日，請求被告公司給付住院醫療保險金12,500元(250×50日＝12,500元)。

　⑾出院後療養保險金12,500元部分：依原證2診斷證明書，原告入住長庚財團法人林口長庚紀念醫院接受治療日數合計為50日，在此不贅。是原告於系爭保險契約有效期間內罹患大腸癌，入住醫院接受治療，自得依系爭C保險契約附約第10條約定，以「住院醫療保險金」百分之50之計算方式，乘以原告實際入院日數共計50日，請求被告公司給付出院後療養保險金12,500元(250×50日＝12,500元)。

　⑿住院手術醫療保險金14,850元部分：依原證2診斷證明書，原告於112年10月16日因直腸惡性腫瘤住院，並於112年10月17日接受部分結腸直腸切除併吻合手術，屬附表一編號650所指手術項目：結腸部分切除術加吻合術，則原告於原告於系爭保險契約有效期間內，進行結腸直腸切除併吻合外科手術，自得依系爭C保險契約附約第13條約定，以「住院醫療保險金」日額的30倍，乘以附表一「編號650手術項目：結腸部分切除術加吻合術」99%之計算方式，請求被告公司給付住院手術醫療保險金14,850元(15,000×99%＝14,850元)。

　⒀住院手術看護保險金4,950元部分：原告於112年10月17日接受部分結腸直腸切除併吻合手術，乃附表一編號650所指手術項目：結腸部分切除術加吻合術，則原告於系爭保險契約有效期間內，進行結腸直腸切除併吻合外科手術，自得依系爭C保險契約附約第14條約定，以「住院醫療保險金」日額的10倍，乘以附表一「編號650手術項目：結腸部分切除術加吻合術」99%之計算方式，請求被告公司給付住院手術看護保險金4,950元(5,000×99%＝4,950元)。

　⒁以上保險金合計為895,617元(計算式：150,000元＋180,000元＋90,000元＋45,000元＋15,000元＋7,500元＋57,600元＋280,717元＋25,000元＋12,500元＋12,500元＋14,850元＋4,950元=895,617元)。

　並聲明：被告應給付原告895,617元，及其中825,817元部分，自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；及其中69,800元部分，自民事擴張聲明暨綜合辯論意旨㈠狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息；並願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告答辯意旨略以：

　㈠原告就要保書所詢第1、2、5B、8D等健康告知事項，未盡據實告知義務，已影響被告就保險契約危險之評估，被告並合法解除系爭保險契約，原告自不得依系爭保險契約再行請求保險金給付：

　⑴原告雖稱：原告就系爭保險契約被保險人健康告知事項第1項、第2項、第5項B，業已於投保前告知被告公司保險業務員即證人蕭淑真等語。惟倘原告有如實告知上開事項體況，何以本件要保書就健康告知事項均勾選「否」。且證人即保險業務員蕭淑真證稱稱：「當時我並不知道有糞便潛血的事情」，則不論從上開要保書所載及證人證詞，均顯見原告實並未就健康告知事項第1項第2項、第5項B向被告為據實告知。

　⑵且原告徒以證人蕭淑真因時間久遠對於投保細節不復記憶，而無法鉅細靡遺之敘述投保經過，而一概遽稱「顯然證人蕭淑真證詞與被證5內容自相矛盾甚明，足見被告公司所屬業務員蕭淑真確實明知原告體況，卻仍惡意為求績效，未確實回報原告體況⋯蕭淑真不顧原告所為之告知⋯更未確實辦理告知被告公司關於原告之就醫紀錄」云云，顯係對於證人無端指摘。誠然，對於保險業務員而言，與保戶簽訂保單乃係其業務經常性工作，保險業務員對於投保時枝微末節(諸如由保戶自行勾選或是業務員逐一詢問保戶後協助勾選)，倘對該細節有不復記憶亦屬人之常情，原告以此指摘證人「惡意為求績效未確實回報原告體況」，且未能提出相關證據證明之，實為無端指摘臆測之詞，要屬無據。是本件仍應聚焦於「原告是否有盡據實告知義務」此一爭點，倘原告稱伊已盡據實告知義務，當應就其提出證據以實其說，否則僅屬徒託空言。

　⑶原告就於111年9月20日經診斷「GI Bleeding FUNCTION GI」之中文為「腸胃道出血」表示沒有意見，腸胃道出血屬本件要保書之健康告知㈠事項第5B項：「5.過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」(卷第39頁)範疇。對此腸胃道出血之病情，亦未見原告說明伊於何時、如何向被告或業務員告知此情，是原告所稱伊就健康告知事項第5B已向被告進行告知，實屬無據！

　⑷業務員蕭淑真遭被告懲處，係因原告於要保書填寫完畢並上傳投保系統後，始向業務員提及「排便不順食用酵素過多而腹瀉且已痊癒」(被證5第4頁)，業務員因認無庸再為轉達被告，後續未再向被告公司一併說明，被告公司始基於與業務員間更高之行政要求，而對業務員進行懲處。此與業務員因隱匿應告知之健康告知事項（如1、2、5B、8D之告知事項）而受懲處之原因與程度不同，且縱原告曾向業務員告知「排便不順食用酵素過多而腹瀉且已痊癒」，亦非代表曾告知伊有「腸胃道出血」、「健康檢查異常(糞便潛血陽性並由陳治平診所告知應進一步檢查)」等語，更遑論原告事實上本未就上開應告知事項而對業務員為陳述，此有蕭淑真之上開證詞可稽。

　⑸況倘蕭淑真如原告所指為求業績惡意未確實回報(被告否認)，何以於後續被告懲處程序調查中，甘冒遭懲處風險，仍願意就原告填寫完要保書後所稱「腹瀉且已痊癒」乙事誠實報告？蕭淑真無必要以其遭停職風險，換取賺得一件僅數千元的酬勞。亦可見原告所為臆測之詞，不僅並無證據，且論理上亦顯與常人動機有違。

　⑹是不論自要保書或證人證詞觀之，皆顯見原告並未踐行據實告知義務，對於要保書所詢第1項(過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常而被建議或接受其他檢查或治療？)、第2項(最近兩個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥)、第5B項(過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎)、第8D項(除壽險部分所列疾病外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？D.⋯便血)等健康告知事項，均未如實回覆，已影響被告就保險契約危險之評估，被告並為合法解除系爭保險契約，原告自不得依系爭保險契約再行請求。

　㈡原告於112年1月19日即確診大腸癌第三期，倘於系爭保險契約約定「觀察期間」或投保前即已罹病，則依系爭保險契約及保險法第127條之規定，被告並無給付保險金之義務：

　⑴原告雖稱「原告於112年1月19日進行大腸鏡檢查，始知確診大腸癌第三期，並非系爭保險契約附約條款內所載等待期間(觀察期間)內所生疾病，自無上開附約條款等待期間(觀察期間)條款之適用」，惟本件是否涉及帶病投保之關鍵，應在於原告大腸癌是否於系爭保險契約觀察期間或投保前所患，而非大腸癌第三期確切診斷之時點，蓋倘原告於保險契約之觀察期間或投保前確診大腸癌第一、二期，自亦屬於帶病投保之情形。

　⑵按「疾病，係指按被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或復效日起所發生之疾病…」、「罹病癌症，係指被保險人自本附約生效日(或加保生效日)起且持續有效90日以後(下稱觀察期間)始經病理檢驗檢查，且該檢查嗣後診斷確定該被保險人患有癌症疾病者」；「保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任」系爭富邦人壽享安心住院醫療定額健康保險附約第2條第6項(卷第71頁)，富邦人壽真心實意住院醫療健康保險第2條第5項(卷第100頁)，以及富邦人壽防癌終身健康保險附約第2條第4項(卷第63頁)，保險法第127條，分別定有明文。

　⑶參相關醫學文獻指出：「大腸直腸癌病程發展速度莫測，從大腸瘜肉進展成大腸直腸癌，短則1至2年，長則5到10年。且症狀不典型、難察覺，當病人發現身體有異常主動檢查時，大腸直腸癌往往已經發展到二期以上，甚至是以三級為居多」(被證6)。是原告於112年1月19日即確診大腸癌第三期，依大腸癌醫學病理之發展期程，難以想像原告於系爭保險附約約定癌症之「90日觀察期間」內，並未患有大腸癌第一、二期，而係直接罹患大腸癌第三期。

　⑷且保險制度係由保險公司收受保險費作為承擔尚未發生不確定風險之代價，倘要求保險公司就已發生事故給付保險金，顯已顛覆保險制度承保風險設計。是倘原告於保險契約之觀察期間或投保前確診大腸癌(不論期數)，皆屬於帶病投保，依系爭保險契約及保險法第127條規定，被告並無給付保險金義務。

　㈢原告於簽立系爭保險契約時，就健康告知事項第1、2、5B、8D項，未盡據實告知義務，已影響被告就系爭保險契約之危險評估，被告業依保險法第64條合法解除系爭保險契約關係，原告再依系爭保險契約而請求本件保險金，自屬無據：

　⑴原告於111年10月5日向被告投保系爭保險契約，而於其要保書內容之「被保險人健康告知㈠」事項第1項「過去兩年內是否曾因接受健康檢查有異常而被建議或接受其他檢查或治療？(亦可提供檢查報告代替回答)」、第2項「最近兩個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第5B項「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」、第8D項「除壽險部分所列疾病外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？D.胃炎、膽結石、膽囊炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」，均勾選「否」之選項。

　⑵但原告於111年10月5日投保前之兩個月內，即111年9月12日即曾至陳治平診所，向醫師主訴其慢性便秘已有數十年，最近兩週有稀便，即使有用藥，過去未做過糞便潛血檢查，並安排糞便潛血檢查；而於111年9月12日在陳治平診所進行大腸癌篩檢（COLON CA SCREEN），篩檢結果為FOBT(+)>999；嗣於111年9月20日經陳治平診所診斷原告糞便潛血FOBT為異常結果，診斷有成人血便、腸胃出血問題，也於檢驗報告記載「為維護您的健康，請盡快接受大腸鏡檢查。」等語，請原告盡快接受大腸鏡檢查。是原告未據實告知其經檢查出糞便潛血出現陽性異常檢查，並經建議應盡快為進一步檢查之事實，甚而於投保系爭保險契約時，而於其要保書之相關事項中勾選「否」，顯有違保險法第64條所應負之據實說明義務。

　⑶系爭保險契約要保書第7頁下方(卷第38頁)有醒目紅字：「要保人／被保險人就下列告知應詳實告知，並應親自填寫，工作內容含兼業）及健康告知如違反誠實告知影響危險評估，依保險法第64條及第25條規定，本公司得解除保險契約且無須退還所交保費，保險事故發生後亦同。」，而用語非艱澀難懂，且經原告於要保書上簽名確認之，益證原告已審閱要保書內容。準此，原告事後另稱其業已據實告知被告，顯與要保書所記載的事實不符，洵屬其事後臨訟之詞，不足採信。

　⑷原告雖稱「業務員蕭淑真確實明知原告體況，卻仍惡意為求績效，未確實回報原告體況⋯蕭淑真不顧原告所為之告知⋯更未確實辦理告知被告公司關於原告之就醫紀錄」云云，又遲遲未能提出相關證據證明之，實為無端指摘臆測之詞。且此據蕭淑真證稱「當時我並不知道有糞便潛血的事情」(113年9月10日筆錄第4頁第20行)，即可知悉原告所稱「已告知業務員糞便潛血」等語云云，要屬無據。

　⑸原告於111年9月20日由陳治平診所醫師發現並告知伊有「糞便潛血」檢查異常結果，而檢驗報告亦記載「請盡快接受大腸鏡檢查。」等語(院卷第181頁)，同日經診斷有「GI Bleeding FUNCTION GI」之腸胃道出血，即足徵原告確於投保前存有「被保險人健康告知㈠」事項第1項「過去兩年內因接受健康檢查有異常而被建議或接受其他檢查」、第2項「最近兩個月是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第5B項「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」、第8D項「除壽險部分所列疾病外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？D.胃炎、膽結石、膽囊炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」等應據實告知之事項。

　⑹是原告既有上開應據實告知之狀況，自應踐行其據實告知義務，以利被告公司正確估算承保之風險，惟不論從要保書中「被保險人健康告知㈠」事項均記載「否」之書證，或證人保險業務員蕭淑真之證詞，顯示原告未盡其據實告知義務，而違反保險法第64條規定，並已影響被告就系爭保險契約之危險評估，被告業已依保險法第64條合法解除系爭保險契約關係，原告再依系爭保險契約而請求本件保險金，自屬無據。

　㈣就原告所主張之保險金給付，經被告公司核算說明如下：

　⑴原告所主張第㈠㈡㈢㈣㈥㈨㈩各項保險金，與被告公司核算相符。

　⑵第㈤項癌症門診醫療保險金，此部分原告主張給付10日，惟依原證2之資料，醫院僅開立112年3月3日此份診斷書並有記載112年2月20日及112年3月3日進行癌症門診，其餘診斷書均未記載癌症門診日期，故被告公司理賠部門僅核算2日之癌症門診醫療保險金。至於其餘8日癌症門診保險金，未有單據可供佐證，無法判斷是否為癌症門診，被告公司就此部分無從進行理賠。

　⑶第㈦項癌症化療醫療保險金，原告主張之112年7月17日至18日，僅有進行化療2日，惟原告計算3日，故實際化療總日數為23日，而非24日。

　⑷第㈧項住院醫療保險金，為真心實意住院醫療健康保險附約內容，給付項目有「每日病房費用保險金」與「住院醫療費用保險金(即雜費)」，惟保單內容明確揭示「每日病房費用保險金」限額為1,000元，每次「住院醫療費用保險金」限額為66,000元(原證1保單第10頁)，原告忽略給付限額約定，將所有收據記載費用全部加總所得之金額，與被告應給付之金額並不相同。

　①就原告主張住院區間112年2月5日至2月20日之保險金額44,350元部分：

　與被告公司理賠部門核算金額30,670元相差13,680元，係因原告未加計112年1月30日住院前一週內之門診費用320元及112年2月20日出院當日的門診費用100元，被告公司有予以加計核算。又此部分病房費用部分原告主張30,000元，惟住院16天給付上限限額為16,000元，故扣除14,000元。

　此外，因申請實支實付醫療保險金僅需一份診斷證明書，依被告公司之理賠實務統計，醫療院所「一份」診斷證明書之費用約在100元至150元間，故設定此200元限額，蓋倘原告申請多份診斷證明書，並無由被告公司支付超過「一份」診斷證明書之費用，是以，如有超過200元者，被告公司均以200元計算核付，原告提出之診斷書收據為300元，被告公司核算200元，故扣除100元。

　綜上，原告112年2月5日至2月20日住院期間被告公司所核算之保險金金額為30,670元。

　②就原告主張住院區間112年3月10日至3月12日之金額16,607元部分：

　與被告公司理賠部門核算金額11,707元差額4,900元，係因原告未加計112年3月3日住院前一週內之門診費用250元，被告公司有予以加計核算。

　此外，病房費用部分原告主張8,000元，惟兩造就「每日病房費用保險金」，定有限額為1,000元/日之約定，已如前述，故住院3天之限額為3,000元，自應扣除5,000元。

　又診斷書2份，分別為300元和150元，被告公司通算400元，故扣除50元。另外，原告所檢附之收據有一筆項目為「其他費」100元，未顯示與住院醫療有關，故被告公司予以扣除。

　是以，原告112年3月10日至3月12日住院期間，被告公司所核算之保險金金額為11,707元。

　③原告主張住院區間112年3月30日至4月1日、112年4月14日至4月16日之金額，分別為8,457元及14,607元合計23,064元之部分，與被告公司理賠部門核算之金額22,964元，差距100元即為二份診斷證明書收據金額皆為250元，被告公司均以200元核算，故扣除差額100元。

　④原告主張住院區間112年5月13日至5月15日之金額11,750元之部分，與被告公司理賠部門核算之金額10,600元相差1,150元，差額包括扣除病房費1,000元(住院三天病房費限額3,000元，原告依收據主張4,000元)，另因診斷證明書之收據金額為350元，故扣除150元。

　⑤就原告112年5月29日至5月31日住院區間之部分，因原告未提供此段住院費用收據，因該保險核算係採實支實付制，須檢附收據被告公司始能核算金額，故目前尚無法核算該段住院期間之相關保險金。

　⑥就原告主張住院區間112年6月26日至6月28日、112年7月17日至7月19日、112年8月14日至8月16日、之住院醫療費用保險金額7,650元部分，與被告公司理賠部門核算之金額7,600元差距50元，係因原告所提出之診斷證明書收據金額為250元，被告公司因「診斷證明書200元之限額」，故均以200元計算始生此50元差異。

　⑦又原告112年6月26日至6月28日、112年7月17日至7月19日、112年8月14日至8月16日、112年10月16日至10月25日等4段住院期間，所檢附之收據並未有支出病房相關費用（倘住健保房未升等即無支出病房費差額），因此被告公司未有核算病房費用，均以「住院醫療費用保險金」進行核算。又112年10月16日至10月25日住院期間已超過每次「住院醫療費用保險金」限額66,000元，故以66,000元核算。

　㈣原告確未盡據實告知義務，被告業依保險法第64條解除系爭保險契約，原告再執系爭保險契約請求給付保險金，自屬無據。又倘原告於保險附約觀察期間前即已罹患大腸癌疾病，則該疾病非本件保險之承保範圍，被告亦無給付保險金之義務。

　㈤並聲明：原告之訴駁回。 

三、得心證之理由：

　㈠經查，原告主張之事實，業據其提出保單號碼0000000000-00保險單、診斷證明書、保險理賠申訴書、被告公司存證信函、被告公司函、醫療費用收據、LINE對話紀錄截圖、長庚醫院112年2月5日入院護理評估單、112年2月10日出院護理評估單等文件為證(卷1第17-198頁，卷2第15-19、63-73頁)；被告則否認原告之主張，而以前詞茲為抗辯，並提出系爭保險契約要保書、財團法人金融消費評議中心112年評字第3989號評議書、存證信函、中華郵政掛號郵件收件回執、保險單簽收回條、本件保險理賠爭議之業務員懲處書及內部簽呈、大腸癌之醫療資訊等文件為證(卷1第213-236頁，卷2第33-41頁)；是本件所應審究者為：原告111年9月20日檢查之糞便潛血呈陽性反應，是否為系爭保險契約被保險人健康告知㈠事項第1項、第2項、第5項B、第8項D所載應告知事項之一？原告有無違反系爭保險契約之據實告知義務？原告是否帶病投保，而有保險法第127條規定適用？原告請求被告給付保險金895,617元，有無理由？以下分別論述之。

　㈡就原告有無違反系爭保險契約之據實告知義務部分：

　⑴按立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。要保人有為隱匿或遺漏不為說明，或為不實之說明，足以變更或減少保險人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。保險法第64條第1、2項分別定有明文。蓋因保險人於接受保險之聲請後，承擔危險之前，自須正確了解所承擔危險之情況，故法律課予要保人據實說明之義務，以為保險人估計危險之標準。此項要保人據實說明之義務，並不因其為主動投保或經招攬投保而異，亦不因保險人已指定醫師檢查而免除，故對最能知悉其事實之要保人，課以重要事實之告知義務。若要保人不為正確之告知時，保險人得解除契約，以排除危險，其目的在保護保險人。因此，若保險事故與要保人所未告知或不實說明之事項並無關聯，則該事項已確定對保險事故之發生不具任何影響，保險人亦未因該未告知或不實說明之事項，而造成額外之負擔，對價平衡並未遭破壞，故此時保險人即不得以此為由，解除契約，否則即與誠信原則有違，此為當然之解釋，並非法律故意排除(81年4月20日修正保險法時，為免爭議，於第64條第2項即增列要保人證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限之但書)(最高法院82年度台上字第279號、86年度台上字第2161號)。因此，對於保險人之書面詢問之問題，要保人應據實說明，但是此書面問題，應以當時時所詢問之問題為限，而非得事後變更追加或調整問題，應可確定。

　⑵查本件原告固於111年9月20日因主訴「CHRONIC CONSTIPATION FOR DECADES HOWEVER LOOSE STIIL AROUND IN RECENT 2 WEEKS DESPITE」等語，經醫師林書廷檢查後，就糞便潛血項目呈現陽性反應，有陳治平診所病歷資料卡在卷可按(卷1第333頁)，並為兩造不予爭執，堪予確定；但是，糞便潛血原因可能包含痔瘡、瘻管、腸炎、憩室出血，亦有可能是下消化道有部份出血，或是胃或十二指腸潰瘍、息肉、先天性腸道病變等因素所引起，所以糞便潛血陽性並不等於有大腸癌，無法僅以糞便潛血陽性反應即明確推知原告已罹患大腸、直腸癌或惡性腫瘤，必須藉由大腸鏡做徹底的檢查及確認糞便潛血陽性的真正原因，是原告雖於112年1月19日經陳治平診所施行進行大腸鏡檢查，並經聯醫病理中心於112年1月20日收件後，就原告之大腸組織切片檢查後記載有「MICROSCOPIC DESCRIPTION：Section of the rectal mucosa shows a picture of abenocareinoma, moderately differentiated, composed of neoplastic cells arranged in orregular papillotubular and complex glandular structures with stromal invasion.」(卷1第343頁)，並經醫師診斷為大腸癌三期，惟並無從以原告於111年9月20日經檢查有糞便潛血異常而呈現陽性反應之情形，即逕予推論原告於該時有糞便潛血即等同於罹患大腸癌，可以確定。

　⑶再者，被保險人通常並不具備醫療專業智識及經驗，縱使被保險人懷疑猜測或檢查數值有異常情形，在未經醫師診斷確診前，亦非得以此逕自推論為與保險事故發生間具有因果關係，而認定被保險人有違反保險法第64條告知義務之情形，且保險人既得以依約調閱被保險人之醫療紀錄，並且具有龐大專業團隊設計關於告知義務之問項，因此，基於武器及資訊對等之公平原則，醫療保險契約之告知義務自當以保險契約當事人之實際專業能力以為判斷，自無從由保險人以其保險及醫療專業能力以為判斷，亦可確定。而本件被保險人即原告依保險契約記載僅為棉花糖小吃店之服務人員，有要保書在卷可按(卷第32頁)，其自非具有專業醫療專業智識能力之人，縱使其在112年9月間經陳治平診所檢查有糞便潛血陽性之情形，惟僅經醫師註記「PE：THE MEDICATIONS」、「DENIED ANY OF FEVER, CHILLS, TARRY/BLOODY STOOL, or allergy Hx s/p C/S」等語(卷1第333頁)，並安排原告進行大腸鏡為進一步檢查，是故，原告主張：無法僅以糞便潛血檢查陽性之結果即確知原告業已罹患直腸惡性腫瘤等語，即非無據，自可確定。

　⑷尤其，系爭保險契約係由被告之醫療團隊設定問題，就其中健康告知㈠事項第1項「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常而被建議接受其他檢查或治療？」、第2項「最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥？」、第5項「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」，以及第8項「D.除壽險部分所列疾病外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？胃炎、膽結石、膽囊炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」等部分要求被保險人即原告依該問題進行回答，則原告即應就上開部分據實回覆，但是，就上述問題變更追加調整後之問題，既然經具有醫療團隊支援背景之被告所捨棄而未列為應回覆之事項，即非屬原告應予告知之事項，尤其原告不具醫療專業智識能力，自僅得就上開部分為填寫，就該問題所列事項以外之部分，若要求不具醫療專業智識能力之原告，具有超過保險人即被告之能力，否則，如果認為原告必須就上開問題以外之事項再為告知，不僅為強人所難，而且如認為被告於保險事故發生後，於訴訟上再以之為指摘，則依照詢問事項告知將變成未能完整告知之陷阱，顯非有據；因此，被告既然僅就上開問題要求被保險人為填寫，則就該問題以外之部分，既未列入作為告知義務之問項，顯然係經具有專業醫療智識能力之被告判斷後予以捨棄，而不予詢問，自無從要求非具專業醫療智識能力之原告必須詳實再為告知，自亦可確定。

　⑸據此，就被告所主張原告未就系爭保險契約健康告知㈠事項詳實告知之部分，逐項認定如下：

　①健康告知㈠事項第1項部分：該項「過去二年內是否曾因接受健康檢查有異常而被建議接受其他檢查或治療」等語為詢問，故被告乃以「因接受健康檢查有異常」為前提之告知義務之要求，應可確定；經查，本件原告係於111年9月20日因腹瀉問題就診時，經陳治平診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢查，發現有異常情形，然此仍與該問項記載「因接受健康檢查有異常」有所差別，自無從以此認為原告未為詳實告知，可以確定；其次，健康告知㈠事項中係就「健康檢查」與「醫師檢查」分別於第1、2項為規定，並分別就應該告知情況而各為不同之規定，此觀諸健康告知㈠事項第1、2項之規定即明；則若認「檢查」與「健康檢查」無異，在被保險人因病接受醫師安排檢查之情形，則與健康告知㈠事項第2項因病接受醫師治療、診療亦無差異，足認第1項所列之「健康檢查」係與第2項為不同類型之告知事項之規範，而為各別獨立之告知事項，應可確定，是以，縱使本件原告於111年9月20日於原告因腹瀉問題就診時，經醫師檢查發現有糞便潛血檢查陽性反應之情形，然此仍與健康告知㈠事項第1項「因接受健康檢查有異常」之情形有別，則原告此部分回答勾選「否」，自無違告知義務，亦可確定。

　②健康告知㈠事項第2項部分：該項為「最近2個月內是否曾因受傷或生病接受醫師治療、診療或用藥」作為詢問之問題，是被告乃以「接受醫師治療、診療或用藥」為要件，而排除未受醫師治療診療用藥之傷病之告知義務，即可確定；但是，本件原告雖係於111年9月20日因腹瀉問題就診時，經陳治平診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢查，發現有異常情形，然「腹瀉」僅為呈現身體異樣之結果現象，且腹瀉之原因有諸多可能，罹患諾羅病毒、腸胃型流行性感冒、細菌感染、食用易過敏食物等皆有可能為腹瀉之原因，不能僅以有腹瀉之結果即謂已罹患大腸癌，仍應由專業醫師為檢查後予以診斷，況且，本件原告在主訴有腹瀉之現象時，亦同時主訴有「CHRONIC CONSTIPATION FOR DECADES」(數十年慢性便秘)之情形，乃由醫師先為糞便潛血檢查後，發現有數值異常之陽性反應，然因不能確定原因，始復又於112年1月19日安排大腸鏡檢查，而在111年9月20日檢查時醫師並未施藥，僅有為原告安排檢查之醫療行為，足見醫師當時並無有何因病治療或診療之行為，有陳治平診所病歷資料卡在卷可憑(卷1第333頁)，因此與該第2項之問項「因生病接受醫師治療、診療或用藥」之情形有別，則原告此部分回答勾選「否」，自無違告知義務，亦可確定。

　③健康告知㈠事項第5項B部分：該項為「過去一年內是否曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診療或用藥？B.食道、胃、十二指腸潰瘍或出血、潰瘍性大腸炎、胰臟炎」作為詢問之問題，是被告乃以罹患所指定疾病並因而「接受醫師治療、診療或用藥」為要件之告知義務，即可確定；而原告雖於111年9月20日經陳治平診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢查，發現有異常情形，惟林書廷於該日所為之診斷係為「Dx：GI Bleeding FUNCTION GI」(消化道出血)，惟因不能確定原因，始復又於112年1月19日安排大腸鏡檢查，而在111年9月20日糞便潛血檢查後，醫師僅有為原告另安排大腸鏡檢查之醫療行為，足見其並未有何因「病」而為治療、診療或用藥等醫療行為，自與健康告知㈠事項第5項B部分之問項不符，則原告此部分回答勾選「否」，自無違告知義務，亦可確定。

　④健康告知㈠事項第8項D部分：該項為「D.除壽險部分所列疾病外，現在及過去一年是否仍患有下列疾病？胃炎、膽結石、膽囊炎、痔瘡、便血、急躁大腸症」作為詢問之問題，是被告乃以罹患指定疾病之告知義務，即可確定；而原告雖於111年9月20日經陳治平診所之林書廷醫師安排糞便潛血檢查，發現有異常情形，但是，因糞便潛血可能有諸多原因造成，無從由糞便潛血檢查確定原因，始復又於112年1月19日安排大腸鏡檢查，足見在111年9月20日糞便潛血檢查後，醫師僅有為原告另安排大腸鏡檢查之醫療行為，並不能以此作為原告此時已有罹患疾病之認定，自可堪予確定；況且，由陳治平診所之林書廷醫師醫療行為觀察，原告於111年9月20日因腹瀉問題就診時，連專業醫師亦必須經由安排諸多項目之檢查，另於112年1月19日經由大腸鏡檢查後，於112年1月26日經聯醫病理中心出具檢查報告後，為確診大腸癌三期之診斷，而始能確定病患患病之原因，則不具醫療專業智識能力之原告於111年10月5日填寫健康告知事項時，豈有可能超過專業醫師之能力，主觀上業已知悉其自身身體罹患疾病，而須將之告知保險人，顯與一般常理不符。因此，原告此部分回答勾選「否」，自無違告知義務，亦可確定。

　⑤準此，被告既然已經限定告知義務之要件及類型，則原告即應於符合被告所限定之類型範圍內，為告知義務之履行，至於告知義務所列事項以外之部分，既經被告審酌後未列入告知之範圍，即無從事後再為爭執，否則，無異於使該告知事項之列表，成為無窮事項之列表，並非可採；是原告主張其雖於112年1月26日經醫師確診罹患大腸癌三期，然非屬於被告所設計健康告知事項之範圍，並無從將具備醫療專業醫師才能診斷之事項逕要求原告在填寫健康告知事項時，必須亦為告知，則原告主張：本件原告告知義務之範圍僅應以系爭保險契約所載健康告知事項之範圍為準，其並未違反系爭保險契約及保險法第64條之據實告知義務等語，即非無據，自堪予確定。

　㈢就原告是否帶病投保，而有保險法第127條規定適用部分：

　⑴按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投保之道德危險。然保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮能依其要求變更契約之約定，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋(保險法第54條第2項參照)。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況(最高法院90年度台上字第89號、 95年度台上字第359號)。保險人如抗辯該疾病發生於投保前或觀察期間，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，被保險人倘投保前並未確認疾病已發生，原則上即應認非屬帶病投保。

　⑵查本件原告固然於111年9月20日於原告因腹瀉問題就診時，經檢查報告發現有糞便潛血檢查陽性反應，而於112年1月19日另經由大腸鏡檢查，並於112年1月26日經聯醫病理中心出具檢查報告後，始由醫師為確診罹患大腸癌三期之診斷，而經被告據此主張：原告於111年10月5日投保系爭保險契約時已在疾病中，依保險法第127條規定拒絕給付保險金等語，但是，原告是否罹患大腸癌，既分別經由醫師施以糞便潛血檢查、大腸鏡檢查後，始經專業醫師依上開檢查結果為確認大腸癌之診斷，則在原告於111年10月5日填寫告知義務問項及投保時，既未經專業醫師予以診斷有罹患大腸癌之情形，即無從以事後確診之結果，逕予回溯推論原告當時有帶病投保之情形，亦可確定。

　⑶而被告雖然提出健康醫療網之報導，其上記載「大腸直腸癌病程發展速度莫測，從大腸瘜肉進展成大腸直腸癌，短則1至2年，長則5到10年。且症狀不典型、難察覺，當病人發現身體有異常主動檢查時，大腸直腸癌往往已經發展到二期以上，甚至是以三級為居多」等語，並進而主張：原告於112年1月19日即確診大腸癌第三期，依大腸癌醫學病理之發展期程，難以想像原告於系爭保險附約約定癌症之「90日觀察期間」內，並未患有大腸癌第一期或第二期，而係直接罹患大腸癌第三期等語；但是，該醫療報導僅為醫師受訪時就一般民眾之情形觀察而推估之結論，僅得特定醫療事件之衛教資訊，而非特定醫學文獻之論據，尤其，該報導中所記載之資訊，病程發展速度莫測，疾病病程短至1年長達10等情，自期間差異長9年，就罹癌期間推論乃概略估算，尚無從為推論之依據，況且，該文獻並非係對於原告身體狀況所為診斷之結果，無從作為本件之判斷依據，則原告主張：被告以此逕予推論原告於投保前即已罹病等語，亦非有據，自亦堪予確定。

　⑷另原告主張：醫療上關於腹瀉、腸胃道出血、糞便潛血之原因尤多，亦無從以原告有以上情形，即逕予推論業已符合大腸癌之外部表徵，而被告未提出原告於簽訂系爭保險契約時，業有罹患大腸癌外部可見之徵象，得以由被保險人即原告知悉或懷疑罹患大腸癌，而仍逕予投保系爭保險契約等情形之證據，自無從為其有利認定等語之主張，亦堪採據。

　⑸又按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法第127條定有明文。其立法意旨乃在防止發生被保險人帶病投保之道德危險。而保險實務上有所謂等待期間(或稱觀察期間)約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，核與前揭規定之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力（最高法院109年度台上字第760號)。而依本件系爭保險契約記載關於防癌終身健康保險附約、享安心住院醫療定額健康保險附約、真心實意住院醫療健康保險附約(計畫A)之保險期間係自111年10月5日起，而關於「罹患癌症」之名詞定義則為「被保險人自本附約生效日(或加保生效日)起且持續有效九十日以後(該段期間下稱觀察期間)始經病理檢驗檢查，且該檢查嗣後診斷確定該被保險人患有癌症疾病者」，有系爭保險契約在卷可按(卷1第21頁)，因此系爭保險契約之觀察期間即係自111年10月5日起至112年1月3日止，則本件原告於112年1月19日經由大腸鏡檢查，並於112年1月26日經聯醫病理中心出具檢查報告後，始由醫師為確診罹患大腸癌三期之診斷，即非屬於上開觀察期間確診之情形，因此，被告主張：原告罹患大腸癌係於觀察期間確診，屬於帶病投保之情形等語，自亦非有據，可以確定。

　⑹綜上，被告既未能提出積極證據以證明原告於投保前或觀察期間即已罹患大腸癌，則原告主張依系爭保險契約之約定，請求被告給付保險金(金額部分詳如下開理由㈤)，即非無據，應可確定。

　㈣至就被告答辯主張：原告違反據實告知義務，並有帶病投保之情形，進而於112年6月26日以存證信函解除系爭保險契約等語之部分，惟本件原告告知義務之範圍僅應以系爭保險契約所載健康告知事項之範圍為準，而其於111年10月5日填寫健康告知事項時，並未違反系爭保險契約及保險法第64條之據實告知義務，且被告亦未能提出積極證據以證明原告於投保前或觀察期間即已罹患大腸癌，亦與保險法第127條所稱帶病投保之規定不符，則被告於112年6月26日以原告違反據實告知義務，並有帶病投保之情形等為由解除系爭保險契約，自非有據，亦堪予確定。

　㈤茲就原告請求保險金，分別逐項審酌如下：

　⑴就原告主張之項次：①罹癌保險金150,000元、②癌症住院醫療保險金180,000元、③癌症出院療養保險金90,000元、④癌症外科手術醫療保險金45,000元、⑥癌症放射線治療保險金7,500元、⑨住院醫療保險金25,000元、⑩住院看護保險金12,500元、⑪出院後療養保險金12,500元、⑫住院手術醫療保險金14,850元、⑬住院手術看護保險金4,950元等部分(合計542,300元)，被告均不予爭執，是原告此部分之請求為有理由，應予確認。

　⑵就原告主張項次⑤癌症門診醫療保險金15,000元部分：

　被告雖主張依原證2診斷證明書僅有「112年2月20日」、「112年3月3日」進行癌症門診2日，其餘診斷證明書均未記載癌症門診日期，且系爭防癌終身健康保險附約保單條款第29條約定，申請保險金必須檢附門診醫療診斷證明書，並且應詳載門診日期，自難憑醫療收據判斷是否符合癌症門診保險金之給付條件，故僅核算2日，其餘8日癌症門診保險金，未有單據可供佐證，無法判斷是否為癌症門診等語以為答辯之主張。

　但是，依本件雙方系爭防癌終身健康保險附約第12條關於癌症門診醫療保險金的給付之約定，係為「被保險人於觀察期間屆滿後的本附約有效期間內，始經病理檢驗確定罹患癌症者，並因而以治療癌症或直接因癌症所引起之併發症為目的而在醫院接受門診治療者，本公司依附表一所載癌症門診醫療保險金之每日之『每承保單位數給付金額』乘以該被保險人當時實際承保有效之單位數為癌症門診醫療日額，以該日額乘以該被保險人該次實際接受門診治療之日數（不論其每日門診是數為一次或多次，均以一日計）計算所得之金額給付『癌症門診醫療保險金』」，有該保單條款在卷可按(卷1第65頁)，故只要符合「以治療癌症或直接因癌症所引起之併發症為目的」，且在醫院接受「門診治療」，即屬於該條款之理賠範圍，保險人即應依約給付保險金，至該保單條款第29條第4項所載「受益人申領保險金時應檢附門診醫療診斷證明書-應詳載門診日期」等語之部分，僅不過為被保險人申領保險金之程序約定，並不能以被保險人提出之診斷證明書未詳載門診日期，即逕予作為拒絕給付保險金之理由。職是，本項次癌症門診醫療保險金之給付條件，僅需要符合「以治療癌症或直接因癌症所引起之併發症為目的」，且在醫院接受「門診治療」，保險人即應依約給付保險金，可以確定。

　因此，依原告提出之醫療單據，其中記載為「門診費用收據」部分計有「112年1月30日」、「112年2月13日」、「112年2月20日」、「112年3月3日」、「112年9月1日」、「112年11月1日」、「112年11月8日」、「112年11月15日」、「112年12月13日」等(共9紙，卷1第183、184、188、189、190、197、198頁，卷2第63、64頁)，則依兩造上揭癌症門診醫療保險金之約定，至於原告主張於113年6月20日進行門診部分，固據原告提出住診費用收據為據(卷1第190頁)，但是該費用單據之內容係記載「處置費」，乃係醫院進行醫療處之所收取之費用(諸如換藥、化聊注射管路清理等等)，並不以實際進行門診為必要，是無法僅以作為當日確有進行門診之認定，此部分即非有據；從而，原告即得請求被告給付癌症門診醫療保險金13,500元(500*3*9=13,500)，逾此範圍，為無理由，應予以駁回。

　⑶就原告主張項次⑦癌症化學治療保險金57,600元部分：

　原告起訴係主張癌症化學治療共計24日，惟依照原告提出診斷證明書記載，其所接受化學治療日數分別為：①112年03月10日-112年03月12日、②112年03月30日-112年04月01日、③112年04月14日-112年04月16日、④112年05月13日-112年05月15日、⑤112年05月29日-112年05月31日、⑥112年06月26日-112年06月28日、⑦112年07月17日-112年07月18日、⑧112年08月14日-112年08月16日，有上揭診斷證明書在卷可按(卷1第139-153頁)，是原告癌症化學治療共計24日，應可確定(按原告起訴主張為24日，惟其於113年12月24日以民事陳述意見狀就112年07月17日-112年07月18日主張有計算錯誤之情形，此部分區間更正為2日，卷2第125頁)。

　故而，依系爭防癌終身健康保險附約第14條約定，以附表一「癌症化學治療保險金」項目之計算方式，原告即得請求被告給付癌症化學治療保險金55,200元(800*3*23=55,200)，逾此範圍，為無理由，應予以駁回。

　⑷就原告主張項次⑧每日病房費用保險金及住院醫療費用保險金280,699元部分(原告原起訴請求280,717元，嗣於113年12月24日民事陳述意見狀更正為280,699元，故以280,699元作為審酌之基準，卷2第125頁)：

　原告固主張依系爭保險契約就住院醫療費用保險金約定為「實支實付」，並據此提出醫療單據以為佐證，但是，本件系爭真心實意住院醫療定額健康保險附約第8條第1項關於每日病房費用保險金部分係約定「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而以全民健康保險之保險對象身分於醫院接受住院診療者，本公司在附表一所列之『每日病房費用保險金限額』內，按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之第四項各款實際支出之病房費用，按日給付每日病房費用保險金」，以及第10條第1項關於住院醫療費用保險金部分係約定「被保險人於本附約有效期間內因疾病或傷害，而以全民健康保險之保險對象身分於醫院接受住院診療時，同一次住院期間，本公司在附表一所列之『住院醫療費用保險金限額』內，按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之第四項各款實際支出之住院醫療費用，給付住院醫療費用保險金」等語，而依附表一關於每日病房費用保險金約定限額為1,000元，每次住院醫療費用保險金限額為66,000元，則原告既未提出兩造間就住院醫療費用保險金業已存在「實支實付」之約定，其自僅得依上開限額部分請求被告給付保險金，自可確定。

　茲就原告請求住院期間得請求之每日病房費用保險金及住院醫療費用保險金合計280,699元，就不准許之部分逐項審酌如下(至被告不予爭執之部分，自應逕採認之)：

　㊀112年2月5日起至112年2月20日病房費用30,050元部分：此部分住院期間為16日，故依上開約定記載，原告僅得請求按日限額1,000元之病房費用保險金，經計算後為16,000元(16*1,000)，逾此範圍，為無理由，應予以駁回。

　㊁112年3月10日起至112年3月12日病房費用8,000元部分：此部分住院期間為3日，故依上開約定記載，原告僅得請求按日限額1,000元之病房費用保險金，經計算後為3,000元(3*1,000)，逾此範圍，為無理由，應予以駁回。

　㊂112年5月13日起至112年5月15日病房費用4,000元部分：此部分住院期間為3日，故依上開約定，原告僅得請求按日限額1,000元之病房費用保險金，經計算後為3,000元(3*1,000)，逾此範圍，為無理由，應予以駁回。

　㊃112年10月16日起至112年10月25日住院醫療保險金154,328元部分，此部分住院期間為10日，而依系爭真心實意住院醫療定額健康保險附約第10條約定每次住院醫療費用保險金限額為66,000元，則原告就此期間僅得請求66,000元，逾此範圍金額88,328元(154,328-66,000=88,328)，即不應准許，應予以剔除。

　㊄被告另抗辯主張：原告請求之112年6月26日起至112年6月28日、112年7月17日起至112年7月19日、112年8月14日起至112年8月16日、112年10月16日起至112年10月25日病房費用保險金部分，原告提出之醫療收據並未有支出病房相關費用，故未給付病房費用等語，因此，依兩造間系爭真心實意住院醫療定額健康保險附約第10條之約定，即無從予以准許。

　㊅就112年5月29日起至112年5月31日住院醫療費用保險金7,650元部分，被告答辯主張原告未提供此段費用收據，應剔除此部分費用等語，而原告亦陳述此部分因單據遺失無法提出(卷2第127頁)，故此部分住院醫療費用7,650元，即應予以剔除，無從予以准許，可以確定。

　㊆被告主張：因申請實支實付醫療保險金僅需一份診斷證明書，依被告公司之理賠實務統計，醫療院所一份診斷證明書之費用約在100元至150元間，故設定每份診斷證明書200元限額，因此扣除：112年2月5日至2月20日(100元)、112年3月10日至3月12日(50元)、112年3月30日至4月1日(50元)、112年4月14日至4月16日(50元)、112年5月13日至5月15日(150元)、112年6月26日至6月28日(50元)、112年7月17日至7月19日(50元)、112年8月14日至8月16日(50元)，共合計扣除550元。但是，被告並未提出雙方間之系爭保險契約存在「每份診斷證明書限額200元」之約定，且本件為持續進行醫療，每階段療程有各有診療內容並影響出險金額之差異，況各該療程亦涉及時效計算，並無要求原告只能一次就全療程出險或只能出險一次，據此即無限定一次診斷書之理，則被告逕予扣除不為給付，即屬無據，亦可確定。

　㊇據此，原告請求住院醫療費用保險金280,699元部分，不應准許而應剔除之部分為：每日病房費用保險金14,050元(112年2月5日起至112年2月20日期間)、5,000元(112年3月10日起至112年3月12日)、1,000元(112年5月13日起至112年5月15日)、住院醫療費用保險金7,650元(112年5月29日起至112年5月31日)、住院醫療費用保險金88,328元(112年10月16日起至112年10月25日）等合計116,028元，則原告請求被告給付住院醫療費用保險金於164,671元範圍內為有理由，逾此範圍，為無理由，即應予以駁回。

　⑸綜上，原告請求之保險金於775,671元(542,300+13,500+55,200+164,671=775,671)範圍內為有理由，逾此範圍，即非有據，應予以駁回。

　㈤末按給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力。又遲延之債務以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息，民法第229條、第233條第1項分別定有明文。查本件起訴狀繕本係於113年4月11日合法送達予被告，有本院送達證書在卷可稽(卷1第205頁)，則原告請求自民事起訴狀繕本送達翌日(即113年4月12日)起至清償日止之法定遲延利息，即屬有據，應予准許。

四、綜上所述，原告請求被告給付保險金775,671元，及自113年4月12日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍，為無理由，即應予以駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述，附此敘明。

六、原告陳明願供擔保，聲請宣告假執行，經核其勝訴部分，核無不合，爰酌定相當之擔保金額宣告之；至原告敗訴部分，其假執行之聲請，即失所依據，不予准許。

七、據上論結，原告之訴一部有理由、一部無理由，爰依民事訴訟法第79條、第390條第2項，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日

　　　　　　　　　民事第二庭　　法　官　蘇嘉豐

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　1 　　月　　22　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　陳亭諭