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113年度保險字第51號

原      告  倪柏山 

訴訟代理人  翁健祥律師

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河 

訴訟代理人  李佩如 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於113年10月16日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴及假執行之聲請均駁回。

訴訟費用由原告負擔。

壹、程序事項：

貳、實體事項

一、原告主張：原告於民國92年4月21日為要保人、以配偶陳美香為被保險人，向被告投保「國泰金平安傷害保險附約（保單號碼0000000000（下稱系爭附約）」，死亡身故保額121萬、住院日額1,000元、每次傷害醫療保險金限額3萬元。陳美香於111年4月22日因不慎在家中跌倒頭部受傷，遂至長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）急診住院，至同年5月5日在高雄長庚醫院因「敗血症併敗血症休克、急性腎衰竭併高血鉀症、泌尿道感染、左頂葉頭皮受傷、左耳軟骨開放性骨折、左耳撕裂傷」死亡。原告於陳美香死亡後，依系爭附約向被告申請理賠保險金給付，被告竟以陳美香死亡係因本身疾病，非屬意外傷害事故而拒絕理賠。原告爰依系爭附約契約之約定，請求被告給付死亡保險金121萬元及意外傷害事故住院日額及每次醫療事故保險金4萬4,000元，合計共125萬4,000元之理賠金及遲延利息。並聲明：㈠被告應給付原告125萬4,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。

二、被告則以：被保險人陳美香雖係因跌倒受傷至高雄長庚醫院急診治療住院，然跌倒事故僅致其左頭部及左耳外傷，並無顱內出血，尚不致發生死亡結果。依住院病歷及死亡證明書可知，陳美香係因急性腎臟病、敗血症等身體內在疾病而自然死亡，並非遭遇意外事故所致，依保險法及系約附約約定，被告並無給付保險金之義務。又原告曾向財團法人金融消費評議中心申請評議，該中心亦認定陳美香之身亡係因自身疾病所致，非屬系爭附約承保範圍，是原告之主張，應屬無據等語，資為抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利益之判決，願供擔保免為假執行。 

三、兩造不爭執之事項（本院卷第268頁）：

　㈠原告為要保人，以配偶陳美香為被保險人，投保系爭附約（保單號碼：0000000000，金平安傷害保險附約，本院卷第73頁至86頁）。

　㈡陳美香於111年4月22日因跌倒受傷至高雄長庚醫院住院，並於同日接受左耳創傷性整形重建手術。

　㈢陳美香於高雄長庚醫院住院期間之111年5月5日死亡（本院卷第31頁）。 

四、得心證之理由：

　　原告主張被保險人陳美香於111年5月5日死亡，係因111年4月22日跌倒造成最終死亡結果，屬意外傷害事故，依系爭附約向被告申請給付保險金，為被告所否認，並以前詞置辯。則本件應審究者，應為陳美香之死亡是否為意外傷害事故所致，分敘如下：　　

　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文，該條所稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因（即是否為其重要之最近因果關係）而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上，而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主力近因（最高法院101年度台上字第1897號判決參照）。

　㈡依陳美香女士自111年4月22日前往高雄長庚醫院急救之就診紀錄，可知陳美香於111年4月22日因跌倒前往急診，經診斷為「左耳撕裂傷、頭部挫傷伴隨左頂頭皮損傷」，當日經腦部斷掃描層顯示無顱內出血，並於同日完成左耳重建手術，意識清楚，於同年4月23日、5月4日再次接受腦部斷層掃描檢查亦無顱內出血跡象，且傷口無感染，是陳美香跌倒之所導致之創傷及骨折均非致死之原因，尚難認跌倒事故與其身故間有相當因果關係。惟陳美香有泌尿道感染、糖尿病等病史，入院時即有血糖、尿檢白血球及大腸桿菌數據異常及泌尿道感染症狀，故於住院期間，持續服用糖尿病與高血壓藥物外，嗣因糖尿病控制不佳、頻尿等原因而於111年4月27日轉腎臟科病房住院，後續並因泌尿道感染引發敗血症，進而併發急性腎衰竭而於111年5月5日身故，此有長庚醫院陳美香出院病歷摘要及護理紀錄單附卷可查（本院卷第89至178頁）。再佐以高雄長庚醫院所載陳美香之死亡證明書（本院卷第87頁），直接引起死亡之疾病或傷害為急性腎衰竭，先行原因為敗血症，應認陳美香之死亡，係與泌尿道感染引發敗血症，以及急性腎衰竭合併高血鉀症有關。而跌倒所致之創傷及骨折僅為當次急診住院之原因，尚非致死之原因。依據首揭說明，本件急性腎衰竭、敗血症始為造成陳美香死亡之主要有效而直接之原因（即為其重要之最近因果關係）。

　⒊系爭附約保單第3條保險範圍約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時時，本公司（即被告）依照本契約的約定，給付保險金。所稱意外傷害事故，依第2條第6項規定，指非由疾病引起之外來突發事故（本院卷第73頁）。可知被保險人或其受益人應於被保險人因非由疾病引起之外來突發事故，致身體蒙受傷害而致失能或死亡時，始能請求被告給付保險金，本件陳美香死亡之主要有效而直接之原因為急性腎衰竭、敗血症，已如前述，而原告並未舉證證明有非因上開因素引起之其他外來性、突發性、不可預知性之原因造成陳美香之死亡，自難認跌倒之骨折、創傷為陳美香死亡之主要有效而直接之原因。是陳美香死亡並非屬系爭附約上開約定之因意外傷害事故所致，原告據此請求被告給付保險金，自屬無據。　

五、綜上所述，原告依系爭附約條款約定，請求被告應給付原告125萬4,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告既受敗訴之判決，其假執行之聲請亦失所依據，應併予駁回。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及提出之證據資料，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。

七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　25　　日

　　　　　　　　　民事第九庭　法　官　林怡君 

以上正本係照原本作成。

如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　25　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林昀潔