裁判書系統

114年度保險字第54號

原      告  滕幼萍  

            黃美華  

共      同

訴訟代理人  雷宇軒律師

            蔡承翰律師

被      告  全球人壽保險股份有限公司

法定代理人  林文惠  

訴訟代理人  黃盈嘉律師

            梁嘉旭律師

上列當事人間請求給付保險金等事件，本院於民國115年5月11日言詞辯論終結，判決如下：

四、訴訟費用由被告負擔27%，餘由原告滕幼萍負擔72%、原告黃美華負擔1%。

五、本判決第一項於原告滕幼萍以新臺幣32萬元為被告供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣96萬元為原告滕幼萍預供擔保，得免為假執行。

六、本判決第二項於原告滕幼萍按月以新臺幣1萬4,000元為被告供擔保後，得假執行；但被告如按月以新臺幣4萬元為原告滕幼萍預供擔保，得免為假執行。

七、原告其餘假執行之聲請駁回。

一、原告主張：

　㈠原告黃美華於民國108年11月22日以自己為要保人，以原告勝幼萍為被保險人，向被告投保全球人壽失扶好照終身健康保險（G版，保單號碼00000000000號，下稱系爭主約）及附加全球人壽失扶85定期健康保險附約（下稱系爭附約），嗣原告滕幼萍於112年7月30日因腦出血合併腦室出血、水腦病症至訴外人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）進行手術，復於113年11月28日經訴外人同仁院醫療財團法人萬華醫院（下稱萬華醫院）診斷認定「腦内出血導致神經失能及左側偏癱」，醫師囑言並載明「患者自113/2/5起，於本院復健治療迄今，目前仍持續神經失能及左側偏癱，行動不便，食衣住行均需人照顧，且終身無工作能力，需持續復健治療。」，可認原告滕幼萍之體況已終身無工作能力，符合系爭主約及系爭附約之附表失能程度表「項次：1-1-3、失能程度：中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。失能等級：3」（下稱失能程度表項次1-1-3等級3）之重大失能，被告自應依系爭主約及附約約定，給付重大失能生活扶助保險金予原告滕幼萍，並豁免原告黃美華給付保費之義務。

　㈡詎原告滕幼萍於113年2月21日向被告申請理賠後，被告僅於113年11月21日賠付失能慰問保險金，拒絕給付原告滕幼萍重大失能生活扶助保險金，原告滕幼萍依系爭主約及附約第13條約定及失能程度表項次1-1-3失能等級3，請求被告應給付按2萬元數額，依重大失能給付保單年度對應之生活扶助保險金係數計算之重大失能生活扶助保險金如附表一所示共計124萬元，且原告滕幼萍前於113年2月21日檢具資料向被告申請理賠，然因可歸責於被告之事由而未於給付期限即15日内給付予原告滕幼萍，依系爭主約第10條第2項及系爭附約第11條第2項約定，被告另應給付自113年3月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。再者，依系爭主約第17條第2項及系爭附約第16條第2項約定，受益人於失能診斷確定後申領第一保單年度之重大失能生活扶助保險金時應檢附失能診斷書，申領第二保單年度後即無需再次提出，則原告滕幼萍符合失能程度表項次1-1-3失能等級3已為確定，可認債權已確定存在，且因被告拒絕給付，原告滕幼萍自得預為請求如附表二所示系爭主約及附約之第二保單年度起之重大失能生活扶助保險金。

　㈢又被告本應豁免原告黃美華系爭主約及附約之當年度保費共計3萬5,482元，然被告仍向原告黃美華收取，自屬無法律上原因受有不當得利，原告華美華得依民法第179條規定請求返還等語。　　

　㈣並聲明：

　⒈被告應給付原告滕幼萍124萬元，及自113年3月8日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

　⒉被告應自114年6月22日起至122年11月21日止，按月於每月22日給付原告滕幼萍4萬元，及自各該日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

　⒊被告應自122年11月22日起至132年11月21日止，按月於每月22日給付原告滕幼萍4萬6,000元，及自各該日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

　⒋被告應自132年11月22日起，按月於每月22日給付原告滕幼萍5萬元，及自各該日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

　⒌被告應給付原告黃美華3萬5,482元，及自民事起訴暨聲請調查證據狀繕本送達之翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

　⒍願供擔保請准宣告假執行。

二、被告則以：

　㈠依附表三所示醫療院所病歷記載原告滕幼萍之肌力可知原告滕幼萍經治療後至113年2月23日已恢復至左側肌力4分、右側肌力正常，且依萬華醫院自113年2月7日至113年11月28日歷次門診病歷記載原告滕幼萍之左側肌力4分、右側肌力5分（即MRC5/5/4/4），並記載「MAS 1」，代表其肌肉力量應沒有阻力，體況未達失能程度表項次1-1-3等級3終身無工作能力之程度，被告自無給付重大失能生活扶助保險金之依據。又訴外人臺北榮民總醫院鑑定意見僅認定原告勝幼萍無法從事操作性或勞動性工作，且原告滕幼萍目前體況僅「左手腕及手指無法完成動作」，日常生活得持柺杖行走，肯認原告滕幼萍尚未達終身無工作能力之程度，自不符合失能程度表項次1-1-3失能等級3。

　㈡縱認原告滕幼萍之體況符合失能程度表項次1-1-3失能等級3，惟依系爭主約及附約第13條約定，保險人應給付之重大失能生活扶助保險金係以每屆保單周年日被保險人仍生存為前提，且依系爭主約第17條第2項及系爭附約第16條第2項約定，被保險人如要申領第二及其後年度重大失能生活扶助保險金，應於每一保單年度逐年檢具保險金申請書、受益人身分證明、被保險人之生存證明等文件，經被告審核符合保單約定條件後，被告始有給付原告滕幼萍重大失能生活扶助保險金之義務，可認原告滕幼萍尚未屆至部分之債權即本件聲明第2至4項部分尚未確定存在，不符提起將來給付之訴之要件。

　㈢再者，原告訴之聲明第1項主張之利息起算日與系爭主約附表註15-1及系爭附約附表註11-1約定不符，即依約應於事故發生日起經診斷6個月治療後症狀固定後，自該日起被告始有給付保險金之責，惟依原告滕幼萍之病歷資料顯示，其於113年2月5日後仍持續治療，其體況亦有變化，甚至臺北榮民總醫院鑑定意見係以臺大醫院114年11月12日及114年12月4日診斷證明書為依據，足認113年2月5日非失能確定日，原告請求自113年3月8日起算之利息，顯然有誤。　

　㈣另原告滕幼萍之體況既不符合失能程度表項次1-1-3所定失能等級3，被告向原告華美華收取當年度保費即非屬不當得利，原告黃美華主張被告應豁免113年11月22日保費，亦屬無據等語，資為抗辯。

　㈤並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免予假執行。　　

三、兩造不爭執事項（見卷一第540頁）：

　㈠原告為夫妻關係。

　㈡原告黃美華於108年11月22日以自己為要保人、原告滕幼萍為被保險人，向被告即保險人投保全球人壽失扶好照終身健康保險（G版，保單號碼00000000000號），附加全球人壽失扶85定期健康保險附約。

　㈢原告滕幼萍於112年7月30日因「腦出血合併腦室出血、水腦」等症狀至臺大醫院急診，後接受雙側腦室外引流植入手術。

　㈣萬華醫院診斷證明書記載原告有「腦內出血導致神經失能及左側偏癱」，並於113年2月5日開始至該院接受復健治療。

　㈤原告滕幼萍向被告申請理賠，被告以原告滕幼萍符合系爭主約及附約所定之「項次1-1-4」失能等級7，給付原告滕幼萍失能慰問保險金6萬4,208元。

四、得心證之理由：

　㈠原告滕幼萍主張於112年7月30日因腦出血合併腦室出血、水腦病症，符合失能程度表項次1-1-3等級3，得請求被告給付重大失能生活扶助保險金，有無理由？

　⒈經本院檢附原告滕幼萍之臺大醫院病歷、萬華醫院病歷、臺大醫院北護分院病歷、衛生福利部雙和醫院（下稱雙和醫院）病歷，囑託臺北榮民總醫院鑑定，經該院於114年10月13日以北總復字第1140003901號函（下稱114年10月13日函）復以：「據貴院所提供之病歷資料及診斷書，滕君遺存之神經生理功能障礙，若其原從事操作性或勞動性工作，則符合失能程度表1-1-3記載『中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者』。但無法判斷病患是否尚可從事其他靜態文書或設計工作。」（見卷一第555頁），準此，原告滕幼萍已呈「中樞神經系統機能遺存顯著障礙」且症狀固定（系爭主約附表註15、系爭附約附表註11）之情形，即堪認定。

　⒉惟原告滕幼萍是否因「中樞神經系統機能遺存顯著障礙」，導致其「終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者」之失能等級3，本院再依原告滕幼萍原任職之台光電子材料股份有限公司函復關於原告滕幼萍之職務係負責新製程工作及新產品專案管理，工作內容分別為負責公司與廠商間之溝通及專案進度控制、協助收集生產問題及提供可行之方案對策（見卷一第589頁、卷二第43頁），並檢附臺大醫院復健部114年12月4日診斷證明書、眼科部114年11月28日診斷證明書，再囑託臺北榮民總醫院補充鑑定以原告滕幼萍之身體狀況是否仍可從事上開工作，經臺北榮民總醫院115年2月26日北總職醫字第1159902020號函（下稱115年2月26日函）復以「依病歷資料顯示，個案因腦出血導致左側偏癱、上肢功能受限（左手腕及手指無法完成動作）及行動能力受影響（須持柺杖且需他人協助行走），日常生活及交通移動仍需他人協助。以現有資料判斷，個案目前整體身體功能狀況與上述須持續執行專業管理、溝通協調及問題收集處理之職務內容間，存在功能落差，故現階段難以從事系爭工作。」（見卷二第79頁），足認原告滕幼萍縱使非從事操作性或勞動性工作，然因其空間移動需高度依賴他人、單側肢體受限無法從事精細動作，遑論其專注力及認知功能亦因腦出血而受影響，亦無法從事其他靜態文書或設計工作，被告辯稱原告滕幼萍仍可從事輕便工作云云，自非可採。準此，原告滕幼萍主張其已該當失能程度表項次1-1-3等級3，即屬有據，被告自不得拒絕給付重大失能生活扶助保險金。

　⒈依系爭主約及附約第13條第1項均約定：「被保險人於本契約有效期間內，因第二條約定之疾病或傷害致成附表所列第一級至第六級失能程度之一者，本公司按下列方式給付重大失能生活扶助保險金：第一重大失能給付保單年度：於失能診斷確定日時，按保險金額的二十四倍給付重大失能生活扶助保險金。第二及其後之重大失能給付保單年度：被保險人每屆保單週年日仍生存時，本公司於次一保單週年日前，每月按下表重大失能給付保單年度所對應之生活扶助保險金係數乘以保險金額計算所得之金額給付重大失能生活扶助保險金，惟不超過本契約滿期日之前一日。」

　　另依系爭主約註15-1及系爭附約註11-1均約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於事故發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限。」（見卷一第56、65、71、78頁）。

　⒉依臺北榮民總醫院114年10月13日函及115年2月26日函可認原告之神經障害已達失能程度表項次1-1-3等級3，原告雖主張於113年2月21日申請理賠時即已符合此要件，惟此為被告所否認，且依附表二所示之診斷紀錄，原告滕幼萍經治療與復健後，至113年2月呈現神經功能恢復，惟仍遺留左側肢體無力之狀態，是原告於113年2月21日申請理賠時，尚未達失能程度表項次1-1-3等級3，應以臺北榮民總醫院114年10月13日函始能證明原告滕幼萍經超過6個月治療後症狀已固定而符合上開失能等級。

　⒊原告滕幼萍依系爭主約及附約第13條第1項第1款請求被告給付附表一編號1、3所示各48萬元，及依同條項第2款請求被告給付附表一編號2、4所示各14萬元部分：

　⑴本件保險契約之保險金額為2萬元，原告依系爭主約及附約第13條第1項第1款請求被告給付如附表一編號1、3所示金額之重大失能生活扶助保險金共計96萬元，自屬有據。惟原告滕幼萍經臺北榮民總醫院鑑定後始以114年10月13日函確定原告滕幼萍符合失能程度表項次1-1-3等級3，則原告滕幼萍主張依系爭主約及附約第13條第1項第2款請求被告給付附表一編號2、4所示日期計算之第二重大失能給付保單年度保險金共計28萬元，即屬無據。

　⑵又按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之；保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。復依系爭主約第10條及系爭附約第11條均約定：「要保人或受益人應於知悉本公司應負保險責任之事故後10日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後15日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利1分加計利息給付」（見卷一第55、26頁）。原告雖主張於113年2月21日已備齊請求給付保險金之資料交付被告云云，惟原告滕幼萍經臺北榮民總醫院鑑定後始以114年10月13日函確定原告滕幼萍符合失能程度表項次1-1-3等級3，業經敘明如前，則被告應自114年10月13日起算15日即114年10月29日起負遲延責任，是原告依系爭主約及附約第13條第1項第1款、系爭主約第10條及系爭附約第11條之約定，請求被告給付第一重大失能給付保單年度之重大失能生活扶助保險金96萬元，及114年10月29日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，即屬有據，逾此部分之請求，自屬無據。

　⑴原告華美華於108年11月22日投保系爭保險契約，有要保書在卷可憑（見卷一第41頁），原告滕幼萍雖依系爭主約及附約第13條第1項第2款請求被告依附表二所示日期給付第二及其後之重大失能給付保單年度計算之重大失能生活扶助保險金，惟原告滕幼萍既於114年10月13日始經臺北榮民總醫院鑑定符合失能程度表項次1-1-3等級3，則原告滕幼萍得請求第二重大失能給付保單年度，應自114年11月22日起算。

　⑵按請求將來給付之訴，以有預為請求之必要者為限，得提起之，民事訴訟法第246條定有明文。被告以原告滕幼萍之體況不符合失能程度表項次1-1-3等級3為由拒絕理賠，原告滕幼萍因此提起將來給付之訴。惟依系爭主約第17條第1、2項及系爭附約第16條第1、2項均約定：「受益人於失能診斷確定日及其後之每一保單週年日申領重大失能生活扶助保險金時，應檢具下列文件：保險單或其謄本。失能診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。（要保人或被保險人為醫師時，不得為被保險人出具診斷書）保險金申請書。受益人的身分證明。被保險人之生存證明。前項第一款保險單或其謄本及第二款失能診斷書，受益人僅須於該失能診斷確定後，於申領第一重大失能給付保單年度之重大失能生活扶助保險金時檢附。」；另系爭主約第22條第1、2項及系爭附約第21條第1、2項均約定：「本契約各項保險金的受益人，為被保險人本人，本公司不受理其指定或變更。被保險人身故時，如本契約保險金尚未給付或未完全給付，則以被保險人之法定繼承人為該部分保險金之受益人。」（見卷一第56至58、71至73頁），亦即原告滕幼萍得請求被告按月給付重大失能生活扶助保險金，須以原告滕幼萍生存為前提，如原告滕幼萍死亡，尚未給付或未完全給付之保險金給付對象則變為受益人。是就原告滕幼萍請求將來給付部分，就第二重大失能給付保單年度已屬到期且條件成就之給付，應予准許外，第三及其後之重大失能給付保單年度所定給付之重大失能生活扶助保險金，則屬將來給付，依前揭說明，因其給付條件尚未成就，自無從准許。

　㈢原告黃美華不得請求返還113年11月22日保險費3萬5,482元：

　　依系爭主約第15條約定：「被保險人於本契約有效且在繳費期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第六級失能程度之一者，本公司自失能診斷確定日起，豁免本契約（不含附約）至繳費期間屆滿前之各期保險費，本契約繼續有效，但不退還當期已繳之未滿期保險費。」，系爭附約第15條亦約定「被保險人於本附約有效且在繳費期間內，因第二條約定之疾病或傷害，致成附表所列第一級至第六級失能程度之一者，本公司自失能診斷確定日起，豁免本附約至繳費期間屆滿前之各期保險費，本附約繼續有效，但不退還當期已繳之未滿期保險費。」（見卷一第56、71頁）。因原告滕幼萍於114年10月13日始經臺北榮民總醫院鑑定符合失能程度表項次1-1-3等級3，則原告華美華於113年11月26日繳交之當年度保費，尚不符合豁免保險費要件，原告華美華依民法第179條請求返還，即非可採。

五、綜上所述，原告滕幼萍依系爭主約及附約第13條第1項第1款、系爭主約第10條及系爭附約第11條之約定，請求被告給付96萬元之保險金，及114年10月29日起至清償日止按週年利率10%計算之利息，另依系爭主約及附約第13條第1項第2款請求被告自114年11月22日起至115年11月21日止，按月於每月22日給付4萬元，及均自各該日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍之請求，則屬無據，不應准許。原告黃華依民法第179條請求被告返還3萬5,482元，及自起訴暨聲請調查證據狀繕本送達翌日起至清償日止之法定遲延利息，亦無理由，應予駁回。

六、原告滕幼萍及被告均陳明願供擔保，請准宣告假執行或免為假執行。關於原告滕幼萍勝訴部分，經核均無不合，爰各酌定如主文所示之擔保金額，併予准許。至原告敗訴部分，其假執行之聲請，已失所附麗，應併予駁回之。

七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊或防禦方法及提出之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，自無再逐一詳予論駁之必要，亦此敘明。

八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條。　　　

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　15　　日

　　　　　　　　　民事第八庭　　法　官　林芳華

　　　　　　　　　　　　　　　　書記官　孫福麟

附表一

附表二

附表三