臺灣臺北地方法院民事判決 114年度保險字第79號 原 告 周紹隆 被 告 遠雄人壽保險事業股份有限公司
李燕俐律師 胡珮琪律師 上列 當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年1月12日 言詞辯論終結，判決如下： 事實及理由 一、原告起訴主張 略以：原告於民國98年3月29日向 被告投保主契約保單號碼0000000000之遠雄人壽新終身壽險，及遠雄人壽新溫馨終身醫療健康保險附約（下稱 系爭新溫馨附約）、遠雄人壽真安心醫療保險附約（下稱系爭真安心附約）、遠雄人壽綜合住院醫療日額給付保險附約（下稱系爭住院醫療附約，該三附約下合稱系爭附約，與前開主契約合稱系爭保險契約）。原告因罹患嚴重型憂鬱症（下稱系爭疾病），分別於111年1月18日至同年2月23日在國防醫學院三軍總醫院（下稱三總）急診病房住院治療，於同年2月23日至同年10月14日至三總日間病房治療，均獲被告理賠。 嗣原告又因相同之系爭疾病，再於111年11月2日至113年5月8日（360全日、10半日）、113年5月24日至114年4月8日（194全日、5半日）入住三總日間病房治療（下分稱系爭第二次、第三次住院 期間），原告自得依系爭新溫馨附約第9條、第11條、系爭真安心附約第13條、系爭住院醫療附約第11條、第13條約定，請求被告給付系爭第二次、第三次住院期間之保險金如附表所示，扣除前已另訴請求系爭第二次住院期間中111年11月2日起至112年3月31日部分之保險金新臺幣（下同）775,000元，被告尚應給付4,216,750等語， 並聲明：㈠被告應給付原告4,216,750元，及自 起訴狀繕本送達之 翌日起至清償日止， 按年息5%計算之利息。㈡願供 擔保請准宣告假執行。 二、被告則以：系爭附約之住院定義係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，未包含日間留院。原告於三總留院期間僅有平日上午9時30分至下午3時，且以加強生活訓練、工作能力、社交技巧等復健為主，與系爭附約 所稱之「住院」不符。又 觀諸原告歷次入出院時間，出院期間均能恰巧超過系爭附約所定視為一次辦理住院之14日限制，住院日數亦未超過每一事故最高給付日數365日，顯惡意以人為方式操控，規避系爭附約條款約定，與 誠信原則有違，係以不正當行為促使理賠條件成就，依 民法第101條第2項規定，視為條件不成就，被告自不負給付保險金之責任等語，資為 抗辯。並聲明：㈠原告之訴及假執行之聲請均駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准 宣告免為假執行。 ㈠ 按所謂爭點效，係指法院於確定判決理由中，就訴訟標的以外當事人所主張之重要爭點，本於當事人辯論之結果已為判斷時，除有顯然違背法令，或當事人已提出新訴訟資料足以推翻原判斷之情形外，於同一當事人就與該重要爭點有關所提起之他訴訟，不得再為相反之主張，法院亦不得作相反之判斷，以符民事訴訟法上之誠信原則(最高法院97年度台上字第2688號裁定意旨參照)。準此，前訴訟判決理由中之判斷雖然不生既判力，但如當事人在前訴訟以其為主要爭點而加以爭執，法院就該爭點亦予以審理而為判斷，則以該爭點為先決問題之不同後訴，原則上不許為與該判斷相反之主張或判斷，此係基於當事人公平之禁反言及誠信原則之適用，以期一次解決紛爭及防止前後裁判分歧。 ㈡ 經查，原告前依系爭保險契約，請求被告給付系爭第二次住院期間中111年11月2日起至112年3月31日（101全日、1半日）之住院醫療保險金、住院醫療補助保險金、住院醫療日額保險金、出院後療養保險金共775,000元，經本院112年度保險字第97號判決原告全部勝訴，被告不服，提起 上訴，經臺灣高等法院113年度保險上易字第10號廢棄第一審判決，駁回原告在第一審之訴確定（下稱系爭前案）；原告復提起再審，經臺灣高等法院114年度再易字第57號判決再審之訴駁回 等情，有各該判決在卷可查（見本院卷第113頁至第120頁、第137頁至第139頁），並經本院調取系爭前案 電子卷證確認 無訛， 堪以認定。而 兩造於系爭前案均為當事人，且系爭前案審理過程，已將兩造所爭執系爭附約所稱「住院」是否包含「日間留院」乙節列為足以影響判決結果之主要爭點，並於訴訟過程中經兩造就此爭點各為充分舉證、攻擊防禦及適當完全辯論，由法院為實質審理判斷後，認定：系爭新溫馨附約第2條第8款、系爭真安心附約第4條第10款、系爭住院醫療附約第2條第5款之契約內容，基於精神衛生法於96年7月4日將79年12月7日制定時之第25條規定修正為第35條第1項，將全日住院與日間留院分列為不同精神醫療方式之修法沿革，並參以健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號、衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函文內容，系爭附約所約定之「住院」，並不包含日間留院或日間住院。則 本件訴訟與系爭前案當事人既相同，且有關「日間留院」是否包含於系爭附約所稱「住院」之爭點復一致，原告未指明系爭前案確定判決有何顯然違背法令之情事，亦未提出足以推翻原判斷之新訴訟資料， 揆諸前揭說明，系爭前案確定判決理由就 上開爭點所為判斷結果，於原告本於同一系爭保險契約、就不同住院期間所為請求之本件訴訟，有爭點效之適用，兩造不得為相反之主張，本院亦不得為相反之認定。準此，就此部分，自應認被告所為系爭附約所稱「住院」不應包含日間留院、日間住院之抗辯為可採。 ㈢原告雖主張系爭前案與本件訴訟標的金額差異甚大，本件訴訟不受系爭前案確定判決之爭點效所 拘束云云。然爭點效理論係基於程序上之誠實信用原則而來，使業經當事人於前訴訟程序中充分攻防、審理之爭點，透過本理論達到紛爭解決一次性，並防止前後裁判矛盾及有利於訴訟經濟之目的。準此，爭點效之適用，所應審酌者在於該爭點是否業於前訴訟程序中經當事人充分之攻防。至於所謂爭點效之適用受限於「前訴訟與本訴訟所得受之利益 非差距甚大」要件，無非係考量若前訴訟原告請求所涉及之利益甚微，被告為追求程序利益，可能不會盡力進行攻擊防禦，因此於後訴訟即不應有爭點效理論之適用，以避免害及被告之利益。然爭點效應否適用，判斷標準仍在於當事人於前訴訟程序中就該爭點已否充分攻擊防禦而受程序保障；至於前後兩件訴訟原告請求之金額差距是否過大，僅為當事人是否充分攻防之輔助判斷標準，縱原告前後請求金額有高低差距之情，只要當事人就該爭點業經充分攻防，即不應驟以請求金額之差距，排除爭點效之適用。是上開爭點既經兩造於系爭前案充分辯論、賦予程序保障，依前揭說明，本件自有爭點效之適用，並不因系爭前案與本件訴訟標的金額有所差距而不同。原告前詞主張本件無爭點效適用，尚不足取。 ㈣次查，原告主張其於111年11月2日至113年5月8日、113年5月24日至114年4月8日，因相同之系爭疾病，入住三總日間病房治療等情，雖據其提出三軍總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書為證（見本院卷第67頁至第83頁）。 惟觀諸上開診斷證明書均記載原告係於三總日間病房接受精神科藥物及心理復健治療等語；復參以原告於系爭第一次、第二次住院期間，僅須於平日上午9時30分前至三總日間病房，下午3時即可離院，其到院目的在於提供持續性復健照護，持續穩定病情，降低復發再次入住急性病房之風險，而提供復健及工作訓練，以利原告回歸社會或職場，此有系爭前案卷附之三總112年12月5日院三醫資字第1120079451號、114年3月12日院三醫資字第1140013672號函 可稽（見系爭前案一審卷第523頁、二審卷第209頁），足認原告所罹系爭疾病之病情已經穩定，無續行住院之必要，僅以平日日間到院給予復健及工作訓練即可，與一般疾病治療之醫療行為有別，且晚上係在家中住宿，並非留宿於醫院，亦即未實際入住醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家， 核與系爭附約關於「住院」之定義不符。是原告依系爭保險契約約定請求住院醫療保險金、住院醫療補助保險金、住院醫療日額保險金、出院後療養保險金等， 洵屬無據。 四、 綜上所述，原告依系爭保險契約約定，請求被告給付4,216,750元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止， 按年息5%計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其所為假執行之聲請亦 失所附麗，一併駁回之。 五、本件事實 已臻明確，兩造其餘之攻擊或 防禦方法，及所援用之證據，經本院斟酌後，認為與判決基礎之事實並無影響，均不足以影響本裁判之結果，自 無庸一一詳予論駁之必要，併此敘明。 六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。 中 華 民 國 115 年 2 月 9 日 民事第五庭 法 官 宣玉華 如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如 委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 115 年 2 月 9 日 附表
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