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114年度保險小上字第4號

上  訴  人  南山人壽保險股份有限公司

法定代理人  尹崇堯  

訴訟代理人  吳涵晴律師

被  上訴人  凌元斌  

訴訟代理人  吳穎菲  

            藍家保    住○○市○○區○○○路000號6樓B室  上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國114年1月10日本院新店簡易庭113年度店保險小字第2號第一審小額民事判決提起上訴，本院於民國114年3月14日言詞辯論終結，判決如下：

原判決廢棄。

被上訴人在第一審之訴駁回。

第一、二審訴訟費用新臺幣參仟貳佰伍拾元由被上訴人負擔。

壹、程序方面：

　　對於小額程序之第一審裁判之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之；所謂違背法令，係指原判決有不適用法規或適用不當，或民事訴訟法第469條第1款至第5款所定當然違背法令之情形，民事訴訟法第436條之24第2項、第436條之32第2項準用第468條、第469條第1款至第5款規定參照。又上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：㈠原判決所違背之法令及其具體內容。㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實，此觀民事訴訟法第436條之25規定甚明。申言之，以「判決不適用法規或適用法規不當」為由上訴者，上訴狀應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容，若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣，倘為司法院解釋，則應揭示該解釋之字號或其內容；以「民事訴訟法第469條第1款至第5款情形」為由上訴者，則應於上訴狀內揭示合於該條款之事實。經查，上訴人對本院新店簡易庭113年度店保險小字第2號小額民事判決提起上訴，指摘原判決違背證據法則、論理法則、經驗法則及民事訴訟法第277條舉證責任規範等語，依形式審認，尚已表明民事訴訟法第436條之24、436條之25所定上訴理由，揆諸前揭說明，其上訴應屬合法，先予敘明。

貳、實體方面：

一、被上訴人主張：

(一)伊於民國84年5月18日以其為要保人及被保險人，向上訴人投保保單號碼Z000000000號保險契約（下稱甲保險契約）；訴外人即伊配偶吳穎菲於85年9月21日以其為要保人、伊為被保險人，向上訴人投保保單號碼Z000000000號保險契約（下稱乙保險契約）。甲保險契約、乙保險契約（下合稱系爭保險契約）之內容包含「南山人壽傷害保險附約」、「南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款」、「南山人壽新人身意外傷害保險附約」。

(二)伊於111年12月26日傍晚因誤食已削皮3日、放置於冰箱冷藏室之火龍果，並自翌（27）日凌晨開始嚴重腹瀉合併腹痛、腹脹及發燒，因而前往診所就診，復於同年月28日因腹痛及腹脹加劇而前往臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）急診就診，經診斷為「腹瀉及小腸潰瘍，疑似感染性腸炎」(下稱系爭診斷結果），伊嗣於同年月29日入院，於同年月31日接受無痛麻醉上消化道內視鏡檢查併切片術、無痛麻醉大腸內視鏡檢查併切片術、再於112年1月2日接受全身麻醉小腸內視鏡檢查併切片術（下合稱系爭治療），並於112年1月4日出院（下稱系爭事故）。

(三)系爭事故具有外來、突發、偶然且不可預見性，應屬保險法第131條規定之「意外傷害」，符合南山人壽傷害保險附約第2條第2項約定，故上訴人應給付保險金合計新臺幣（下同）5萬2,014元（含甲保險契約部分4萬6,507元、乙保險契約部分5,507元）。伊前於112年1月5日向上訴人申請保險金，上訴人則於112年2月2日以本件事故屬疾病治療為由拒絕給付保險金，上訴人應於接到通知後15日內給付伊保險金，故上訴人應另給付自112年1月22日起按週年利率10%計算之遲延利息等語。爰依系爭保險契約法律關係提起本件訴訟。並於原審聲明：上訴人應給付被上訴人5萬2,014元，及自112年1月22日起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。

二、上訴人則以：

(一)系爭保險契約約定之「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故，若事故係來自被保險人因罹患疾病、細菌感染等身體內部因素所致，則非屬意外事故。依被上訴人住院病歷內容之記載，被上訴人於急診經診斷為「腸阻塞」，出院則經診斷為系爭診斷結果，均未見意外事故之記載，故應認屬細菌感染所致。況且，被上訴人亦未證明其係因誤食火龍果始接受系爭治療。此外，臨床上對於「食物中毒」之認定與一般吃壞肚子導致腸胃炎有別，須二人或二人以上攝取相同食品而發生相似症狀，如僅有一人，則須因肉毒桿菌毒素而引起中毒症狀，自人體或可疑食品驗出肉毒桿菌毒素，或因攝食食品造成急性食物中毒，始符合食物中毒之定義，系爭診斷結果未見因細菌性毒素或化學物質引起食物中毒之具體事證，故難認系爭診斷結果為意外傷害事故所致。

(二)再者，被上訴人前向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）申請評議，評議中心委請專業醫療顧問分析，均認定系爭治療係針對疾病進行之治療，而非針對食物中毒進行治療，應非意外傷害事故，故被上訴人請求伊給付保險金，應無理由等語，資為抗辯。

三、原審為被上訴人全部勝訴之判決，即判命上訴人應給付被上訴人5萬2,014元，及自112年1月22日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，同時依職權為准、免假執行之宣告。上訴人不服提起上訴，並上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則答辯聲明：上訴駁回。

四、兩造不爭執及爭執事項（見原審卷第166頁至第167頁）：

(一)不爭執事項：

 1、被上訴人於84年5月18日以其為要保人及被保險人，向上訴人投保甲保險契約（見原審卷第43頁至第45頁）；吳穎菲於85年9月21日以其為要保人、被上訴人為被保險人，向上訴人投保乙保險契約（見原審卷第47頁至第49頁）。系爭保險契約之內容包含「南山人壽傷害保險附約」（見原審卷第51頁至第63頁）、「南山人壽意外傷害醫療日額給付附加條款」（見原審卷第65頁至第67頁）、「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（見原審卷第69頁至第85頁）。

 2、被上訴人於111年12月28日因「腹瀉及小腸潰瘍，疑似感染性腸炎」，於北醫急診，並於同年月29日入院，於同年月31日接受無痛麻醉上消化道內視鏡檢查併切片術、無痛麻醉大腸內視鏡檢查併切片術、於112年1月2日接受全身麻醉小腸內視鏡檢查併切片術，並於112年1月4日出院【見本院臺北簡易庭113年度北保險小字第11號卷（下稱北保險小卷）第57頁】。

 3、被上訴人因系爭事故，於112年1月5日向上訴人申請保險金（見北保險小卷第53頁），上訴人於同年2月2日以系爭事故屬疾病治療而非意外為由拒絕給付保險金（見北保險小卷第51至52頁）。

 4、被上訴人前因系爭事故向評議中心申請評議，經評議中心於112年8月11日以112年評字第1298號評議書（下稱系爭評議書）決定「本中心就申請人之請求尚難為有利於申請人之認定」（見原審卷第90頁）。

 5、若系爭事故符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」，則上訴人應給付之保險金分別為：甲保險契約部分4萬6,507元、乙保險契約部分5,507元，合計5萬2,014元。

 6、被上訴人於住院期間，醫師曾為如北保險小卷第49頁內容之陳述。　

(二)爭執事項：

　　系爭事故是否符合南山人壽傷害保險附約第2條約定之「意外傷害事故」？

五、得心證之理由：

(一)按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。

　　民事訴訟法第277條前段定有明文。又傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致失能或死亡時，負給付保險金額之

　　責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者

　　，保險法第131條亦有明定。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害

　　或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老

　　化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意

　　外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之

　　發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約

　　不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍。最高法院113年度台上字第1190號民事判決意旨可參。又系爭保險契約所稱之「意外傷害事故」，係指非由疾病引起之外來突發事故(見原審卷第51頁)。本件被上訴人主張系爭事故為「非疾病引起之外來突發事故」之意外傷害事故，依前所述，自應由被上訴人就此負舉證之責。　 

(二)經查，被上訴人因系爭事故經北醫診斷為系爭診斷結果，就系爭事故之感染原因為何一情，經北醫函覆：「1、細菌培養並無呈現任何特定細菌，故無法正面表列式地直接診斷為細菌感染。然而根據病人所述症狀（發燒、腹瀉、噁心）、治療反應（使用抗生素後症狀及抽血數值皆改善）、內視鏡檢查排除其他造成腹瀉的原因（如缺血性腸炎、發炎性腸道疾病），間接地推論細菌感染的可能性相對較高。2、根據臨床症狀、抗生素治療反應、內視鏡檢查，間接地推斷感染性腸炎（意即細菌感染）的可能性較高，感染性腸炎絕大多數的途徑是經口食入不潔（含病原體）的水或食物。3、無法從現有證據釐清或排除為何種飲食物造成的，只能依間接診斷感染性腸炎的最常見原因，指出絕大多數為經口食入不潔的水或食物。但醫學上只能推斷結果（有感染證據），無法認定為哪一餐或哪一個特定飲食為感染源。」有北醫113年9月13日校附醫歷字第1130007094號函可佐（見原審卷第205頁至第206頁）。是依北醫前開函文內容，被上訴人因細菌培養並無呈現任何特定細菌，故無法正面表列式地直接診斷為細菌感染，僅能透過病人主述、治療反應及檢查，間接推論細菌感染之可能性相對較高。北醫函文內容僅係醫院就病患到院時之狀況、主訴，檢查後所為之判斷，認定被上訴人罹患感染性腸炎（即細菌感染）之可能性較高，然細菌感染之途徑多種，北醫僅能認定系爭事故之原因可能為經口食入不潔的水或食物而感染，然醫學上只能推斷結果（有感染證據），無法認定為哪一餐或哪一個特定飲食為感染源。是依系爭診斷之客觀結果而言，僅能判定被上訴人係罹患感染性腸炎，而感染性腸炎本即為疾病之一種，感染原因以細菌感染之可能性較高，依前所述，堪認系爭事故即屬被保險人因罹患疾病、細菌感染等身體內部因素所致之傷害，尚難認符合保險法第131條、系爭保險契約所指意外傷害。

(三)被上訴人雖另提出訴外人葉欣榮醫師之說明，認系爭事故係因吃了壞掉的東西而引起發炎，受細菌或病毒感染引起身體急速發炎，符合意外保險事故之要件等語。然依被上訴人所提葉欣榮醫師之說明，係葉欣榮醫師說明被上訴人進行小腸鏡檢查後之情形:「…那我們這次做小腸鏡，有做到電腦斷層說的那個地方，就是空腸跟迴腸交界處，那就是有一些小的鵝口瘡，有點像是細菌感染，或是偶爾有些人長這種潰瘍，是早期的發炎疾病，比較像是細菌感染的發炎。…現在也沒有看到火龍果阻塞的糞石，或什麼東西或是腫瘤，所以他應該是吃了壞掉的東西，東西到那邊引起發炎，後來住院打抗生素就排掉了，…」(見原審卷第192頁)。葉欣榮醫師前開說明，僅是依小腸鏡檢查之結果，判斷被上訴人之情形為細菌感染造成之發炎，為疾病之一種，亦難以葉欣榮醫師前開說明，即可認系爭事故符合保險法第131條及系爭契約所約定「意外傷害」之要件。　　

(四)被上訴人雖主張其係誤食已削皮3日、放置於冰箱冷藏室之火龍果導致感染，屬外來、突發、偶然且不可預見，應屬意外傷害等語。然從被上訴人訴訟代理人吳穎菲陳述被上訴人誤食之經過:當時被上訴人在工作，工作場所的客人帶火龍果來現場削皮，被上訴人在烘咖啡豆，沒有時間吃，就放到冷藏室大概三天，因為被上訴人是很節省的人，想說放在那邊不要浪費，所以就把它吃了，因為看不出來有壞掉等語(見本院卷第58頁至第59頁);再參被上訴人自陳火龍果本易腐壞，即使放置冰箱超過24小時以上，亦容易變質有細菌滋生等情(見北保險小字第11號卷第15頁)。被上訴人既知悉火龍果是易腐壞食物，放置在冰箱超過24小時以上即容易變質產生細菌，則以被上訴人之生活智識，應可預見食用已削皮、放置冰箱多日之食物，可能因為食物不潔而導致細菌感染一情，被上訴人仍率然食用，對於可能因此導致細菌感染、生病自應有所預見，亦難認符合意外傷害所稱之偶然性、不可預見性。

(五)綜合上述，本件依卷內事證，僅能認定被上訴人至北醫就診、檢查之結果，被上訴人罹患感染性腸炎（即細菌感染）之可能性較高，而感染性腸炎之絕大多數原因為口食入不潔（含病原體）的水或食物，然感染性腸炎本即為疾病，難認符合意外傷害之要件。且依被上訴人陳述誤食腐敗火龍果之經過，被上訴人明知其食用係放置三天、已削皮且可能遭細菌感染之食物，可認就被上訴人主張誤食一事，亦非被上訴人所指外來性、偶然性且不可預見。此外，被上訴人並未舉證證明系爭事故係因疾病以外之其他外來性、突發性（偶然性）、意外性（不可預知性）等因素所造成，自難僅憑被上訴人片面陳述，即認系爭事故符合保險法第131條、系爭保險契約所定意外傷害之要件，被上訴人主張，難認有據，應予駁回。　　

六、綜上所述，被上訴人依系爭保險契約約定請求上訴人給付保險金5萬2,014元，為無理由。原審判命上訴人給付，並依職權為假執行之宣告，自有未洽，上訴人指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，爰由本院將原判決此部分予以廢棄改判如主文第二項所示。

七、按上級法院廢棄下級法院之判決，而就該事件為裁判或變更

　　下級法院之判決者，應為訴訟總費用之裁判；小額訴訟之上

　　訴程序，法院為訴訟費用之裁判時，應確定其費用額，民事

　　訴訟法第87條第2項、第436條之19第1項、第436條之32第1

　　項規定甚明。本件第一審訴訟費用為1,000元，第二審訴訟

　　費用為2,250元，合計為3,250元，應由被上訴人負擔。

八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。　　

九、據上論結，本件上訴有理由，依民事訴訟法第436條之32第1

　　項、第2項、第436條之19第1項、第450條、第78條，判決如

　　主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4　　月　　15 　　日

　　　　　　　　　民事第五庭　　審判長法　官 匡偉

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 林修平

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法　官 賴淑萍

以上正本係照原本作成。

本判決不得上訴。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　4　　月　　15 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　書記官 李昱萱