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112年度北保險簡字第60號

原      告  馬國棟 

            馬國超 

共      同

訴訟代理人  楊仁欽律師

被      告  泰安產物保險股份有限公司

法定代理人  李松季 

訴訟代理人  陳雅鈴 

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年9月26日言詞辯論終結，判決如下︰

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣壹萬捌仟元由原告負擔。

一、原告起訴主張略以：訴外人顏莉羚於民國111年8月24日上午

　　自國立臺灣大學醫學院附設醫院新竹臺大分院（下稱新竹分院）看完門診騎乘機車訪友途中，不慎連人帶車意外摔落新竹市○區○○路0段0巷000號後方農田，並遭機車壓制身軀，斯時顏莉羚年已74歲，且或因身體疼痛無法獨力排除障礙，因此躺臥田中接受長時間陽光高溫直接曝曬照射至下午5時30分，始為他人發現呼叫救護車送醫急救，至同年9月13日顏莉羚因熱衰竭、皮膚多處曬傷及挫傷等因素導致多重器官衰竭而死亡。而顏莉羚為被告微型團體傷害保險（下稱保險契約）之被保險人，身故之保險金額為新臺幣（下同）30萬元，原告依保險契約條款第6條第1項請求理賠為被告拒絕，故依保險契約法律關係提起本訴等語。並聲明：被告應給付原告馬國棟、馬國超各15萬元，及均自111年10月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。

二、被告則以：顏莉羚固係保險契約之被保險人，並於保險期間內死亡，惟顏莉羚倒臥田中為人發現時旁有機車，於新竹分院急診檢傷評估為「入院時意識不清，發燒至40度，未發現明顯外傷性體傷」，接受檢查後白血球指數高達14.79（K/µL），新冠肺炎核酸檢測結果為陽性，住院接受治療後於111年9月13日因不明原因腦炎死亡。而保險契約承保範圍為意外傷害事故，顏莉羚卻係因不明原因腦炎死亡，被告自無庸依保險契約給付保險金等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保，請准宣告免為假執行。

三、得心證之理由：　　　

　　原告主張顏莉羚為保險契約之被保險人，於保險期間死亡等情，為被告所不爭執，堪信為真正。原告主張顏莉羚係因非由疾病引起之外來突發事故造成死亡等情，則為被告否認，並以上詞置辯，經查：　

　㈠本件保險契約第5條約明：「（保險範圍）被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致失能或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（見本院卷第35頁）。按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故。內在原因所致之傷害或死亡，通常係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院104年度台上字第1036號判決意旨參照）。而顏莉羚死亡原因為「不明原因腦炎」，有被告提出之新竹分院死亡證明書在卷可稽（見本院卷第105頁）；嗣本院再檢具顏莉羚病歷、救護紀錄等資料，送請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）就顏莉羚死亡原因進行鑑定，鑑定意見略以：「病人入院後因意識不清接受頭部電腦斷層檢查，呈現低密度病灶影像於雙側基底核及皮質下白區域，影像醫學科報告認為是感染或發炎所造成之變化。雖病人入院後有確診新冠肺炎，但脊髓液檢查並無發現確切病原菌，因此推論為不明原因腦炎。病人於住院期間出現血壓波動及電解質失衡現象，推測為腦部功能損傷合併自律神經功能失調所致。111年9月13日病人出現突發性心跳過慢及低血壓狀態，由於家屬已簽署拒絕急救同意書，因此未再做心臟按摩或電擊等處置，病人於111年9月13日死亡」等語，有臺大醫院受理院外機關鑑定/查詢案件回復意見表可稽（見本院卷第259頁），由鑑定意見可見顏莉羚因倒臥田中送院急診時，即檢出不明原因腦炎，又因腦部功能損傷合併自律神經功能失調導致血壓波動及電解質失衡，終因心跳過慢、低血壓導致死亡等情，據此應可推導出顏莉羚因腦部功能損傷、自律神經功能失調，導致心臟未能發揮功能而有心跳過慢、低血壓等導致死亡結果之症狀，而腦部功能損傷、自律神經功能失調之原因應可歸咎於不明原因腦炎之結論，進而顏莉羚死亡係肇因於自身內在因素之不明原因腦炎，而非外來意外事故，堪可認定。

　㈡又傷害保險之受益人請求保險給付時，即應就被保險人之傷害或死亡係因外來突發事故所致之權利發生要件事實，負舉證之責任。雖傷害保險之受益人，常未經歷事故發生之過程，而有證據遙遠或舉證困難之問題，應依民事訴訟法第277 條但書規定，減輕其就事故是否為意外突發之舉證責任。則受益人如已證明被保險人之傷害或死亡，並非因疾病等內在原因所致，且就事故發生之場所、環境等客觀情狀，依一般經驗法則，通常足認係外來、偶然而不可預見者，即應認其已盡減輕後之證明責任。此時保險人如抗辯事故係因被保險人自殺或故意犯罪行為所致者，即應證明該免責事由之存在，始得免負給付保險金之責任。惟倘依被保險人發生傷害或死亡事故之客觀情狀，依一般經驗法則，不足認為通常係外來、偶然而不可預見者，則受益人即應進而證明該事故確係意外突發，始能認其就給付請求權發生要件已善盡舉證責任（最高法院109年度台上字第802號判決意旨參照）。本件顏莉羚死亡原因為內在原因之腦部感染，已敘明如前，原告雖執新竹分院111年9月23日診斷證明書主張顏莉羚係因意外跌落田中，曝曬過久因熱衰竭、皮膚多處曬傷、挫傷等因素導致多重器官衰竭而亡等語，惟首應辨明者為診斷證明書之「診斷病名」欄係將患者所有病名、症狀均臚列其上，其上所列病名、症狀彼此間並無必然之邏輯、順序、因果判斷考量，故原告提出之診斷證明書（見本院卷第29頁）雖記載顏莉羚因「多重器官衰竭、疑似熱衰竭、皮膚多處曬傷及挫傷、非活動性肺結核」至院急診就醫，然此並非代表顏莉羚係因疑似熱衰竭、皮膚多處曬傷及挫傷導致多重器官衰竭而死亡，此情較諸死亡證明書「死亡原因」欄記載方式為「1.直接引起死亡之疾病或傷害 甲 ，先行原因： 乙（甲之原因）     ，丙（乙之原因）    、丁（丙之原因）    」，亦即應以丁、丙、乙、甲之閱讀順序觀看，始能順向知悉死亡原因因果發展時序即明，故原告所執理由已乏堅強依據，況且原告既以前述診斷證明書為顏莉羚係意外死亡之依據，則原告又為何對亦載明於診斷證明書之「非活動性肺結核」此偏近患者個人身體因素之病名視而不見，據此足徵診斷證明書不堪為原告主張之論據。而本件已就顏莉羚死亡原因一事送請臺大醫院鑑定後認係顏莉羚個人內在身體因素造成，參諸前揭最高法院判決意旨，就顏莉羚係意外或疾病死亡此一待證事實，已無適用減輕原告舉證責任之餘地，故本件無從認定顏莉羚係意外死亡。

　㈢據上，顏莉羚既非因意外傷害事故死亡，原告即難依保險契約第6條第1項約定，請求被告按被保險人保險金額給付身故保險金。

四、綜上所述，原告依保險契約法律關係，請求被告給付原告馬國棟、馬國超各15萬元，及均自111年10月15日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，均為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，二造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。　

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文第2項所示之金額。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　17　　日

以上正本係照原本作成。

如對本判決不服，須於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0段000巷0號）提出上訴狀，並按他造當事人之人數附繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　10　　月　　17　　日

                                書記官  高秋芬

訴訟費用計算書：

項        目             金  額（新臺幣）        備  註 

第一審裁判費　　           3,200元

病歷調閱費用               2,800元

鑑 定 費  用              12,000元

合　　　　計　　     　   18,000元