臺灣臺北地方法院小額民事判決
113年度北保險小字第20號
原 告 楊肅欣
被 告 國泰人壽保險股份有限公司
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年11月29日
言詞辯論終結，判決如下：
理由要領
一、原告主張
略以：原告於民國92年6月17日向
被告投保國泰安和住院醫療終身保險（保單號碼0000000000號，下稱
系爭保單），約定保險
期間自92年6月17日起至終身，繳費期間20年，保險金額新臺幣（下同）2,000元。依約被保險人於本契約有效期間因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為系爭保單附表所列特定手術項目之一時，被告依被保險人投保之住院醫療保險金日額50倍給付特定手術保險金。
詎原告雙眼因視網膜剝離，先後於長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）進行手術。
嗣左眼復因黃斑部病變，於113年1月4日於基隆長庚紀念醫院（下稱基隆長庚醫院）進行左眼玻璃體切除合併氣體填充手術及眼內鐳射手術，屬系爭保單附表所列特定手術，被告自應依約給付依住院醫療保險金日額50倍計算之特定手術保險金100,000元，但被告拒絕給付，
爰依保險契約之
法律關係請求等語，
並聲明：被告應給付原告100,000元，及自
起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，
按週年利率5%計算之利息。
二、被告則以：依系爭保單第5條、第12條第1項約定，原告如住院期間以附表所列手術項目之一接受手術治療時，得向被告公司請求給付特定手術保險金。原告雖主張其所接受之系爭手術，即系爭保單附表
所載「十一、視器-133.晶體切除術合併玻璃體切除術」
云云，
惟原告並
非於住院期間接受系爭手術治療，且原告所接受之系爭手術，與附表所
列舉之手術內容雖然名稱近似，但附表所列舉之「十一、視器-133.晶體切除術合併玻璃體切除術」主要係用於白內障之專門手術，與原告就診病因為黃斑部裂孔毫無關聯。是系爭手術並非附表所列特定手術項目，原告請求不符合申領保險金要件等語，資為
抗辯，並聲明：
原告之訴駁回。
(一)原告前於92年6月16日以自己為
要保人暨被保險人，向被告投保保單號碼第0000000000號國泰安住院醫療終身健康保險。因左眼黃斑部病變，於113年1月4日在基隆長庚紀念醫院接受「左眼玻璃體切除合併氣體填充手術及眼內鐳射手術」治療，為
兩造所不爭執，並有系爭保單、基隆長庚醫院病歷、手術紀錄單、診斷證明書影本為證（卷第13-39頁），
堪認為真正。
(二)原告主張依系爭保單第12條第1項之約定，請求被告給付特定手術保險金100,000元，為被告所否認，
經查：
1、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，此觀保險法第54條第2項規定自明。而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不能拘泥文字致失真意。但契約文字業已表示當事人真意，毋須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解。查系爭保單第4條第5款、第12條第1項分別約定：「本契約
所稱『住院』，係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」、「被保險人於本契約有效期間内因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』」（卷第22、24頁)，即
上開文字已表示當事人之真意，無須別事探求，自不得反捨契約文字而更為曲解。依上開約定之文義，被保險人必須因疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療，且經正式辦理住院，並接受之手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一者，被告依約始負有給付「特定手術保險金」之義務。
2、原告於113年1月4日在基隆長庚紀念醫院接受「左眼玻璃體切除合併氣體填充手術及眼內鐳射手術」治療，該手術雖屬系爭保單附表「十一、視器132.眼坦部玻璃體切除術（複雜）」項目（卷第125頁），然原告接受上開手術治療，係門診手術，並無住院，有病歷、手術紀錄單
可佐（卷第31-35頁），
核與前揭系爭保單第12條第1項規定住院期間接受系爭附表所示手術之要件不符，是原告主張被告應給付特定手術保險金，
洵屬無據。
(三)
綜上所述，原告依契約之
法律關係請求被告給付100,000元及法定
遲延利息，為無理由，應予駁回。
三、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。
本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示之金額。
中 華 民 國 113 年 12 月 13 日
臺北簡易庭 法 官 蔡玉雪
如不服本判決，須以違背
法令為理由，於判決送達後20日內向本
庭提出
上訴狀（應按
他造當事人之人數附繕本）；如委任
律師提
中 華 民 國 113 年 12 月 13 日
計 算 書：
項 目 金額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或
抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。