臺灣臺北地方法院民事判決
113年度北保險小字第54號
原 告 陳世芳
被 告 富邦人壽保險股份有限公司
上列
當事人間給付保險金事件，本院於民國114年8月19日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、原告起訴主張：原告前於民國89年5月11日向
被告投保保單號碼第Z000000000-00號之保險契約（下稱
系爭保單），並附加「安泰定額型手術醫療終身保險附約」（代號：PSI，下稱系爭附約），其後原告於89年9月24日申請變更系爭附約之保障單位為10單位。
嗣原告因「咽喉部右側聲帶息肉」於111年11月22日至同年月24日赴中國醫藥大學新竹附設醫院（下稱中國醫藥學院）住院，並接受「喉部直達顯微鏡雷射手術」，完全切除病變疾病。因原告所進行之
上開手術符合系爭附約附表所示第6級「喉及氣管各種病變，顯微鏡手術不包括重建」之項目，被告自應給付手術醫療保險金新臺幣（下同）7萬5,000元（計算式：第6級每單位為7,500元×10單位＝7萬5,000元）及依系爭附約第4條給付療養保險金3萬7,500元（計算式：7萬5,000元×50％＝3萬7,500元），共計11萬2,500元。然而，被告
迄今僅以「健保點數」認定上開手術系爭附約附表之第3級，共計理賠原告保險金3萬3,750元，尚欠7萬8,750萬元（計算式：11萬2,500元－3萬3,750元＝7萬8,750元），
爰依系爭附約提起
本件訴訟等語。
並聲明：被告應給付原告7萬8,750元及自111年11月22日起至清償日止，
按週年利率5％計算之利息。
二、被告則以：系爭附約所列各項手術，係
參照各項手術之侵入性、複雜性及被保險人應承受之風險程度，而賦予不同之手術等級，且基於充分保障被保險
人權益，並維持系爭附約保險費率，與保險範圍之
對價平衡，倘被保險人所接受之治療方式
非屬條款約定之手術項目，被告將
比照程度相當之手術項目給付，至於如何比照將參照被保險人之手術紀錄所記載之醫師實際執行手術內容作為認定之標準。原告雖主張其於中國醫藥學院所進行為「喉部直達顯微鏡雷射手術」，然依原告提出之診斷證明係記載為「喉部〝直達鏡〞顯微雷射手術」，
而非進行〝顯微鏡〞手術。又依據中國醫藥學院之回函可知，原告手術部位僅有喉部，且未使用雷射，故被告依據系爭附約附表「C呼吸系統」第3級之「喉各種病變，直接檢查法及腫瘤切除」進行醫療保險金及療養保險金之理賠，並無不合。況就本件理賠爭議，前亦經財團法人金融消費評議中心認定被告理賠正當，故原告本件之請求，並無理由等語，資為
抗辯。並聲明：
原告之訴駁回。
（一）原告主張其於89年5月11日向被告投保系爭保單及附加系爭附約，原告並於89年9月24日申請變更系爭附約之保障單位為10單位。又原告前於111年11月22日至同年月24日至中國醫藥學院住院進行「右側聲帶息肉切除手術」，被告已理賠保險金計3萬3,750元，
業據提出被告行動辦公室報表列印、系爭附約、中國醫藥學院111年12月1日診斷證明書（下稱系爭診斷證明）、手術紀錄及理賠紀錄等件為憑（見本院卷第15至39頁），
核屬相符，且為被告所不爭執，均
堪信為真實。
（二）而原告主張其於111年11月22日至同年月24日赴中國醫藥學院住院3日，全身麻醉下所進行為「喉部直達鏡顯微雷射手術」，已符合系爭附約附表所示醫療保險金第6級「喉及氣管各種病變，顯微鏡手術不包括重建」之給付項目，固據提出系爭診斷證明為憑（見本院卷第35頁）。
惟查，稽諸系爭附約附表關於「C呼吸系統」所示手術項目及等級，依序有第3級「『喉』各種病變，直接檢查法及腫瘤切除」、第4級「『喉及咽』各種病變，雷射手術」及第6級「『喉及氣管』各種病變，顯微鏡手術不包括重建」等(見本院卷第27頁)，可認關於「C呼吸系統」手術項目之醫療保險金，已分別就僅喉部位或僅氣管部位、或同時包含喉及氣管兩部位，而異其理賠之項目及等級，先予敘明。又
參諸原告提出之系爭診斷證明書「醫師囑言」部分固有記載：「1.111年11月17日經麻醉下行鼻腔喉部內視鏡檢查手術，確認為咽喉部右側聲帶息肉。2.111年11月22日至111年11月24日住院3日，經全身麻醉下實行喉部直達鏡顯微雷射手術，完全切除上述病變疾病。3.111年12月1日經麻醉下行鼻腔喉部內視鏡檢查手術，確認咽喉部右側聲帶息肉，已完全切除，聲帶恢復正常發聲。」等語（見本院卷第35頁）。然經本院於114年4月9日向中國醫藥學院函詢以：「…⑴原告陳世芳所進行之右側聲帶息肉切除手術，其手術部位係位於『咽』或『喉』抑或『咽喉』均有？⑵上開右側聲帶息肉切除手術，其手術步驟為何？是否有使用雷射？抑或僅有以傳統剝離切除方式進行？…」後（見本院卷第103頁），經中國醫藥學院於114年5月9日函覆本院以：「主旨：有關詢問病人陳○芳…病情乙案，詳如說明，…說明：…三、
經查病人陳○芳所進行之右側聲帶息肉切除手術，手術部位〝僅有喉部〞，〝未使用雷射〞，手術以微創內視鏡方式進行，有關手術步驟請參閱附件病歷紀錄。」等語（見本院卷第139頁），
堪認原告於中國醫藥學院係針對右側聲帶息肉進行切除手術，且手術部位僅有喉部，並係以微創內視鏡方式進行，而非以雷射手術方式進行，故可認原告於中國醫藥學院所進行之上開手術係符合系爭附約附表所示醫療保險金第3級之「『喉』各種病變，直接檢查法及腫瘤切除」之手術項目。
是以被告依據系爭附約附表所示「C呼係系統」第3級
予以理賠醫療保險金及療養保險金，
難認有何違誤之處。從而，原告請求被告給付所欠理賠保險金7萬8,750萬元，難認有據。
四、
綜上所述，原告依據系爭附約請求被告給付7萬8,750元，及自111年11月22日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證
已臻明確，
兩造其餘攻擊
防禦方法及舉證，
核與判決結果無影響，爰不另予一一論述，併此敘明。
六、本件訴訟費用之依據：民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 114 年 9 月 12 日
臺北簡易庭 法 官 陳家淳
如不服本判決，須以違背
法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○○路0段000巷0號）提出
上訴狀。（須按
他造當事人之人數附
繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審
裁判費。
中 華 民 國 114 年 9 月 18 日
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備 註
第一審裁判費 1,000元
合 計 1,000元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或
抗告，非以其違背法令為
理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
(一)原判決所違背之法令及其具體內容。
(二)依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
三、民事訴訟法第436條之32第2項:
第438條至第445條、第448條至第450條、第454條、第455條、第459條、第462條、第463條、第468條、第469條第1款至第5款、第471條至第473條及第475條第1項之規定，於小額事件之上訴程序
準用之。