裁判書系統

113年度北保險簡字第28號

原      告  林佳葳

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河

訴訟代理人  郭瀞憶

            陳明緯

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國113年6月5日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣1,880元，由原告負擔。

一、原告起訴主張略以：

㈠原告前以自己為要保人及被保險人，與被告簽訂保險契約。嗣後原告於民國112年10月4日至同年月19日，至訴外人振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）進行「先天性心臟病併心室中膈缺損」及「左前降支心肌橋」之手術（下稱系爭手術），依兩造間保險契約之約定，被告需給付原告理賠金新臺幣（下同）170,100元（含日額24,000元、加護病房8,000元、手術給付60,000元、精神給付50,000元、利息20,000元、看護3日共8,100元），惟被告未為給付。

㈡原告於109年9月16日簽署同意書（下稱系爭同意書）時，原告其實不太瞭解含意，被告業務員稱如原告下次欲進行心臟手術時，會調原告之病歷，原告曾詢問是否會影響理賠，被告之業務員稱不會影響，如當初被告稱不理賠，原告便不會簽系爭同意書，該被告給付之12,500元為住院檢查，系爭手術為相隔2年後之手術。原告於97、98年間曾發生嚴重之車禍事故，也開過2次刀，可能原告與醫師溝通時，醫師沒有聽仔細，醫師認為原告從小即有心臟問題，但原告根本不知悉。兩造106年間簽訂保險契約時，原告亦有告知被告其腳受傷開刀。檢查出來後，醫師還說：有心臟病不一定要開刀，原告係過2年之後，才覺得還是不舒服。原告雖未告知被告其有先天性心臟病，然此係因原告根本不知悉自身有心臟病之因素。上開原告請求之170,100元，經原告屢次催討，均未獲置理，爰依兩造間保險契約之法律關係，提起本件訴訟等語。

㈢並聲明：被告應給付原告170,100元。

二、被告抗辯則略以：

㈠原告以自己為要保人及被保險人，於106年9月6日向被告投保「新真安順手術醫療終身保險」（保單編號為：0000000000，下稱系爭A保險契約）、「超安心住院醫療終身保險」（保單編號為：0000000000，下稱系爭B保險契約，與系爭A保險契約合稱系爭保險契約）。嗣原告因「先天性心臟病併心室中膈缺損」（下稱系爭疾病），於109年2月4日至8日至振興醫院住院治療，並向被告申請保險給付，然被告認定系爭疾病應屬先天性疾病，並非投保後罹患之疾病，故不同意給付保險金，僅同意給予慰問金12,500元，而原告則於109年9月16日亦同意簽署系爭同意書，聲明其知悉系爭疾病涉及先天性疾病保前確診疑慮，故同意被告給付12,500元後，不再就109年間住院事故向被告為任何請求，且後續如有心臟疾病延續治療或其他異常發展，願配合調閱相關病歷資料，依保單條款約定辦理等語。

㈡其後，原告卻再度因「先天性心臟病併心室中膈缺損」及「左前降支心肌橋」，而於112年10月4日至同年月19日至振興醫院住院治療，並於出院後檢具相關文件向被告申請理賠，然依據原告之振興醫院出院病歷摘要病史欄位記載：「She was told to have VSD（註：心室中膈缺損）since her childhood. Had received echocardiography,…Surgical closure was told by card iologist, but she did not accept it.（譯：她從小就被告知患有心室中隔缺損（VSD）。已接受超音波心臟檢查，…心臟科醫生建議手術閉合，但她不接受。）」等語，可知原告確實係自幼即受告知罹患有系爭疾病，客觀上難以諉為不知，故原告投保系爭保險契約時，顯然已在系爭疾病中，依保險法第127條規定，被告就原告之保前疾病不負給付保險金之責，故而再次婉拒給付保險金。原告雖向金融評議中心（下稱評議中心）提起申訴，然評議中心則再次認定原告主張無理由。被告對原告並不負給付保險金之責任。縱認被告需給付，原告可得請求之保險金亦僅118,250元等語，資為抗辯。

㈢被告以上開情詞置辯，並聲明：

⒈原告之訴駁回。

⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。

三、本院得心證之理由：

㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，此民事訴訟法第277條前段定有明文。又按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任；此為保險法第127條亦定有明文。

㈡經查：原告雖主張其於簽訂保險契約時，不知悉自身有心臟病，故被告應依系爭保險契約理賠，給付原告170,100元云云，然依被告提出原告之出院病歷摘要，其上醫生明確記載略以：「She was told to have VSD since her childhood...」，則由上開醫師記載原告之病歷摘要，原告係主訴自幼年時起，即受告知罹患有系爭疾病（見本院卷第149頁），則由上開病歷摘要可知，原告於與被告簽訂系爭保險契約時，即已知悉自身罹患有系爭疾病可能性比較高，而依兩造於系爭保險契約第4條第1款本文有關名詞定義之約定為：「本契約名詞定義如下：一、『疾病』：指被保險人自本契約生效日起持續有效三十日以後…所發生之疾病。」則依上開系爭保險契約第4條第1款及保險法第127條之規定，兩造於系爭保險契約簽訂時，原告即已知悉其罹患有系爭疾病，卻仍與被告簽訂系爭保險契約，且無揭示告知，不論原告內心動機為何，則因系爭疾病係簽訂系爭保險契約前即已存在，基於公平性，不符合系爭保險契約及保險法第127條之規定，故原告因該系爭疾病所支出之醫療費用，被告自不負給付保險金之責任。原告雖另主張其不知悉自身有系爭疾病云云，然並未舉證以實其說，且就被告所提上開事證，經本院當庭詢問，其亦表示無再以函詢請記載醫院之醫生說明之必要等節，則依兩造所提卷證資料，自難對原告為有利之認定，則原告主張依造兩造間系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金170,100元，依前所述，被告抗辯為有理由，當無從為對原告有利認定，是原告請求為無理由，應予駁回。

四、綜上，原告主張被告應給付保險金170,100元，依前所述，為無理由，應予駁回。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　24　　日

　　　　　　　　　臺北簡易庭  法　官　徐千惠

以上正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0段000巷0號）提出上訴狀，並按他造當事人之人數附繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　113 　年　　6 　　月　　24　　日

                              書記官  蘇冠璇

訴訟費用計算書

項　　　　目             金 　額（新臺幣）　　   備註

第一審裁判費　　　              1,880元

合　　　　計　　　              1,880元