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113年度北保險簡字第71號

原      告  謝南強

被      告  富邦產物保險股份有限公司

法定代理人  許金泉

訴訟代理人  許晏庭

上列當事人間請求給付理賠金事件，經臺灣桃園地方法院移送前來，本院於民國114年6月13日言詞辯論終結，判決如下：

被告應給付原告新臺幣幣60,200元及自民國113年8月24日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。

原告其餘之訴駁回。

訴訟費用新臺幣2,988元，其中新臺幣1,494元及自本判決確定之翌日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息，由被告負擔；餘由原告負擔。

本判決第一項得假執行。但被告如以新臺幣60,200元為原告預供擔保，得免為假執行。

一、原告起訴主張略以：原告前向被告投保保單號碼第052521CH009E7356號傷害保險，保險期間自民國110年8月17日0時起至111年8月17日0時止（下稱系爭保單），並持續續保。嗣原告於111年6月1日在桃園市○○區○○路000號公司倉庫頂樓樓梯間，使用三輪爬坡梯搬運貨物時，因承重過度與重力加速度下滑，致原告摔跌，手臂拉扯肩部肌肉拉傷，惟因當時手邊尚有未完成工作，於事故發生兩週後之111年6月16日至振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）陸續就診，歷次看診紀錄均明示原告旋轉肌軸明顯受損，且全身骨骼攝影中，亦有腳趾骨頭與胸骨有明顯挫傷光點，嗣原告因右肩旋轉肌軸破裂赴振興醫院於111年11月10日至111年11月13日住院治療，接受右肩旋轉肌修補手術，並自費使用生物吸收鉚釘與縫合鉚釘、羊膜組織。詎原告向被告申請出險竟遭拒絕，爰依保險契約之法律關係請求等語，並聲明：被告應給付原告新臺幣（下同）120,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。

二、被告則以：原告自稱於111年6月1日發生跌倒意外，並於同年6月16日就醫，惟當日門診病歷對於病情描述並無記載跌倒事故，直到同年9月19日門診病歷始出現111年6月16日自6樓滑落5樓之記載，有違常理。縱使系爭跌倒事故為真，依原告於111年11月24日振興醫院診斷證明書記載，原告因右肩旋轉肌破裂住院，接受右肩旋轉肌修補手術，並自費使用生物可吸收鉚釘及縫合鉚釘、羊膜組織。惟原告於111年6月16日於振興醫院就診時，右肩未有任何挫傷紀錄。原告於同年8月10日至聯合醫院復健科門診，經超音波檢查診斷為右肩關節扭傷，未明示為創傷性之右肩旋轉肌軸撕裂或破裂及腰痛並坐骨神經痛，並依原告於振興醫院出院病歷摘要記載為慢性發炎與退化性病變，可見原告傷勢為長期勞損退化病變之結果，非屬意外傷害，縱有意外事故發生，亦無法釐清上開患情係肇因於一次性意外傷害事故所致。退步言之，縱使系爭跌倒事故為真，且原告所受傷勢與系爭跌倒事故相關，被告依系爭保單約定，僅就60,200元範圍內負理賠之責等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

(一)原告主張其向被告投保上開傷害保險，有系爭保單、保單條款在卷可查（本院卷第77-95頁），且為被告所不爭執，堪信為真正。

(二)按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責；前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。次按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，同法第54條第2項亦有規定。意外傷害保險係在承保被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷害及其所致殘廢或死亡之損失，而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因（如器官老化、疾病及細菌感染），另一則為外來事故（意外事故），所謂外來事故，係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實（老化、疾病及細菌感染）負證明之責，始符合舉證責任分配之原則。換言之，基於公平原則應減輕受益人之舉證責任；被保險人倘非老化、病死及細菌感染，原則上即應認係意外（最高法院103年度台上字第1465號判決意旨參照）。本件原告主張其因上開跌倒之意外受有右肩旋轉肌軸破裂之傷害，為被告所否認，是本件爭點為原告所受右肩旋轉肌破裂，是否係因遭受意外傷害所致。經查：

 1、原告主張其於111年6月1日因工作搬運貨物時意外跌倒，因傷痛加劇而至振興醫院就醫一情，核與證人劉逸祥證稱：我與原告為永富商行的同事，約在111年6 月1日，我在3樓做包裝要去廁所會經過往4樓的樓梯，聽到有人在搬東西的聲音，我看到原告在搬木板，我問原告是否需幫忙，原告說不用，因為原告有拿手推車，原告說不用幫忙後我就往下走，剛走下來就聽到很大的撞擊聲，我回頭看見原告整個人和木板及推車滑下來，原告趴在木板上，停在樓梯轉角處，頭距離牆壁很近，後來我就問原告還好嗎，原告說有點酸痛先不要動他，他就趴著休息一下，我在旁邊等他，好了一點才扶他起來，原告外觀沒有任何傷勢。後來是原告自己去看醫生，當天沒有送醫院治療，之後，原告有請假休息3到4天等語；證人劉耀輝證稱：與原告是永富商行同事，在111年6月間某天，我當時在1樓，有聽到劉逸祥到1 樓說原告搬東西踩空樓梯跌倒等語；證人劉月英證稱：伊為永富商行負責人，在111年6月間我沒有看到原告自樓梯間跌倒之情形，我當時在樓下收銀，是聽劉逸祥講才知道。後來原告下來，外觀沒有怎樣，有告訴我用推車整個拉下來跌倒，當天沒有送醫院，因為沒有血。原告後來覺得痛，有請假去振興醫院看病，之後工作，搬重的不會讓原告做，因為原告說他會痛等語，情節相符，堪信為真正。

 2、原告曾於111年6月16日起陸續前往振興醫院骨科、復健部門診就診，經診斷患有右肩旋轉肌破裂，於同年11月10日住院，翌日接受右肩旋轉肌修補手術，至同年11月13日出院，共住院4天，嗣於111年11月、112年2月間持續至該醫院回診、復健，此有原告於振興醫院之醫療費用收據、診斷證明書附卷可證（本院卷第187-202頁)。經本院就原告之傷勢是否係因意外傷害所致，抑或是其自身疾病、退化等因素造成，函詢振興醫院，據該院函覆略稱：依主治醫師意見，病人自訴跌倒造成右肩旋轉肌破裂，此疾病受傷原因乃為外傷所致等語（本院卷第205頁），足見原告右肩旋轉肌破裂之發生係因外傷所致，是原告主張其所受右肩旋轉肌破裂，係因於111年6月1日在工作場所樓梯間跌倒撞擊所致，應屬可採，核諸前揭傷害保險之承保範疇，此意外傷害已屬系爭保單之保險理賠範圍，被告自應依約理賠。被告雖舉臺北市立聯合醫院之病歷記載原告右肩旋轉肌破裂未明示為創傷性，而認該傷害是由原告自身疾病所致云云，然上開記載僅稱未明示為創傷性，並無從證明係因自身疾病或退化所引起，且係於111年8月10日看診，距原告111年6月1日跌倒已逾2個月，外力所致之急性創傷徵象是否仍存，已非無疑，縱上開病歷有未明示為創傷性之記載，亦不足證明被告所辯為真正，被告辯稱原告傷勢是自身疾病所致，非本件傷害保險之保險理賠範圍，不足採信。

(三)次查，原告主張被告應依系爭保單理賠120,000元，未據原告說明各項理賠項目之金額，核諸兩造間之系爭保單之約定，本院認應給付原告之保險金如下：

 1、險種項目P045傷害醫療實支實付型50,000元：雖原告因系爭傷害住院手術實際支出醫療費用達111,326元，但此項目保險金額上限為50,000元，故應以50,000元計算之。

 2、險種項目P034傷害醫療日額給付型-住院醫療保險金，每日1,000元×住院4日=4,000元。

 3、險種項目P037傷害醫療給付日額給付型-住院生活補助金：連續住院達3日，5,000元。

 4、險種項目P017個人傷害住院安心療養給付：每日300元×4日=1,200元。

　　故以上1至4項目共計60,200元。此金額之計算，並為被告所不爭執。從而，原告依系爭保單，請求被告給付保險金60,200元，為有理由，應予准許，至逾上開範圍之請求，原告並未說明請求之險種項目及金額，自屬無據，應予駁回。

四、綜上，原告依系爭保單之約定，請求被告給付保險金60,200元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年8月24日起至清償日止，按周年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許，逾此範圍，則屬無據，應予駁回。並依職權宣告原告勝訴部分得假執行，及被告得供擔保免為假執行。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，於本判決結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。　　　

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第79條、第91條第3項。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示之金額。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　6 　　月　　30　　日

　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　蔡玉雪

以上為正本係照原本作成。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭提出上訴狀，並按他造當事人之人數附繕本；如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　7 　　月　　1 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　黃馨慧

計　 算　 書：