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113年度北保險簡字第78號

原      告  潘正國  

訴訟代理人  黃郁舜律師

被      告  臺灣產物保險股份有限公司

法定代理人  李泰宏  

訴訟代理人  呂宗翰  

            袁子謙  

上列當事人間請求給付保險金事件，前經臺灣宜蘭地方法院裁定移送前來，本院於民國114年5月15日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用由原告負擔。

一、原告主張：原告以自己為要保人、被保險人，向被告投保陽光人生個人傷害保險（保單號碼：188H09A00262，保險期間自民國109年8月5日0時起至110年8月5日0時止，下稱系爭保險契約）。嗣於110年2月24日，原告參與三星鄉鎮安宮舉辦之遼境活動，因工作人員操作不慎，鞭炮於車牌號碼000-0000號自小貨車內爆炸（下稱系爭事故），造成原告受有臉部、頸部、前胸、軀幹、四肢多處深2度至3度陳舊性灼傷，佔體表面積36％，以及聽力嚴重受損。原告於112年10月4日與被告經訴外人財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）112年評字第2582號調處（下稱系爭調處書）成立，即被告願給付原告新臺幣（下同）40萬元作為失能保險金理賠，然系爭調處書之調處項目係限於聽力嚴重受損之失能保險金理賠，不及於燒燙傷保險金理賠；在原告依約向被告請領「燒燙傷保險金」理賠時竟遭被告拒絕；原告參與遶境活動，因鞭炮炸傷之外來事故造成燒燙傷之傷害，且有相當因果關係，是原告於系爭保險契約之保險期間發生系爭事故受有個人傷害，並經勞動部勞工保險局認定原告就燒燙傷害部分為第6等級，參酌系爭保險契約附表一失能程度與保險金給付表記載，失能等級6之保險金給付比例為50％，是被告應給付原告保險金100萬元，本件一部請求被告給付50萬元；又系爭調處書係被告於時效完成後對於給付保險金之一部清償，可視為對於全部債務之承認，而時效利益一經拋棄即恢復時效完成前狀態，是被告不得再以時效業經完成拒絕給付等情，爰依系爭保險契約第6條、系爭保險契約要保書提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告50萬元，及自113年3月27日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、被告則以：原告向被告投保系爭保險契約，原告就系爭事故向被告申請系爭保險契約保險金給付，被告業已給付共計71萬7,000元；原告雖主張被告應依系爭保險契約理賠燒燙傷保險金50萬元，然系爭保險契約保單保險給付項目中並無原告主張之「燒燙傷保險金」，是本件原告並無請求權基礎；原告以勞動部勞工保險局函之失能等級向被告請求失能保險金，然勞工保險、農民健康保險皆屬社會保險，惟本件請求之系爭保險契約乃商業保險，兩者間差別甚明，豈能比附援引，亦無存有拘束之能力，再者有關失能之判標準、等級、給付金額計算均為不同，實無參酌之可能，且依原告陳報狀所載，顯見原告已知悉其投保內容並無燒燙傷保險金；又系爭事故發生為110年2月24日，而依原告起訴狀所載具狀日為113年5月10日，則縱認本件原告有請求權，亦已罹於保險法第65條前段規定之時效，原告自不得再行請求。而觀評議中心系爭調處書及112年評字第3983號不受理決定書內容，可知原告就系爭事故無有再向被告請求之權利，則被告自無給付保險金予原告之義務等語，資為抗辯。並聲明：原告之訴駁回。

三、得心證之理由：

　㈠經查，原告前以系爭保險契約第6條附表一項次3-1-2（兩耳聽覺失能均喪失70分貝以上者），即原告因系爭事故所受傷勢符合系爭保險契約附表項次3-1-2（第7級失能等級）為請求標的，向被告請求給付保險金120萬元及延滯利息，經評議中心調處後，以系爭調處書，成立「一、相對人(即被告)願給付申請人(即原告)40萬元整。二、申請人同意其餘請求拋棄」之調處內容等情，有系爭調處書在卷可參（見本院卷第133至137頁）。而依系爭調處書所載之事實及爭議經過、請求標的、調處成立內容及理由等內容，可知系爭調處書所處理並成立調處者，僅限於原告主張因系爭事故致成系爭保險契約附表一項次3-1-2失能項次暨失能程度，並依系爭保險契約第6條約定而為請求之失能保險金，而非就系爭保險契約附表一所列所有失能項目及項次為之。是以，被告抗辯因系爭調解書所載內容，原告就系爭事故無再有被告請求之權利云云，自屬無據，先予敘明。

　㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限，民事訴訟法第277條定有明文；民事訴訟如係由原告主張權利者，應先由原告負舉證之責，若原告先不能舉證，以證實自己主張之事實為真實，則被告就其抗辯事實即令不能舉證，或其所舉證據尚有疵累，亦應駁回原告之請求（最高法院110年度台上字第1096號、109年度台上字第123號、108年度台上字第129號判決意旨參照）。而按保險契約之解釋，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項固定有明文。然契約解釋之基本目的，在於使當事人之合意發生效力，因此契約文字明確時，即應適用文義解釋；僅於契約文字有疑義時，於窮盡各種解釋方法後仍有疑義時，始得依保險法第54條第2項規定作有利於被保險人之解釋。經查，原告就其主張之事實，固據提出受(處)理案件證明單、宜蘭縣政府消防局執行救護服務證明、診斷證明書、評議中心112評字第3983號不受理決定書、被告個人保險理賠部113年3月27日(113)個理字第000000000000號及112年11月16日(112)個理字第112120004098號函、系爭保險契約要保書、勞動部勞工保險局112年12月27日保農給核字第112033007736號函等件為證（見臺灣宜蘭地方法院113年度羅保險簡字第4號卷第17至25頁；本院卷第120至121、151至152頁）。然查，系爭保險契約要保書載明「保險契約各項權利義務皆詳列於保單條款」乙節，有系爭保險契約要保書在卷可參（見本院卷第120頁）；又「失能保險金的給付 被保險人於本契約有效期間內遭受第3條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」、「失能保險金的給付 被保險人於本附加條款有效期間內遭受第一條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內致成主保險契約條款附表一所列失能程度之一者，本公司給付失能保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成失能者，受益人若能證明被保險人之失能與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限」、「受益人申領『失能保險金』時應檢具下列文件：一、保險金申請書。二、保險單或其謄本。三、失能診斷書；但必要時本公司得要求提供意外傷害事故證明文件。四、受益人之身分證明」等情，系爭保險契約第6條第1項及第19條第1項、系爭保險契約附加條款第3條分別約定有明文（見本院卷第23至47頁），顯見依兩造系爭保險契約約定，於原告因意外傷害事故致成如契約附表一所列失能程度之一者，被告始有給付保險金之義務。然查，依本件原告自承：無法特定附表一何項目，因附表未列燒燙傷及失能項目等語（見本院卷第162頁），可知就本件請求50萬元保險金而言，原告自始並未說明係以系爭保險契約第6條規定之何失能項目為請求，且並未為任何舉證證明。又原告雖主張以勞動部勞工保險局認定原告就燒燙傷害部分為第6等級，是以第6等級向被告請求云云。然查，觀原告提出之勞動部勞工保險局112年12月27日保農給核字第112033007736號函「……·台端因皮膚排汗功能喪失、頸部缺損及兩耳聽覺障礙同時符合農民健康保險身心障礙給付標準附表第10-5項第6等級、第9-1項第8等級及第4-2項第7等級，按最高等級升2等級……」之內容（見本院卷第121頁），可知該保險之保險給付，亦係以原告與訴外人勞動部勞工保險局約定之農民健康保險身心障礙給付標準附表為特定及給付。本件原告並未說明並舉證前開內容係對應兩造間系爭保險契約附表一何項目，即徒以前開內容，遽主張得以失能等級6向被告請求給付保險金云云，自不可採。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約第6條、系爭保險契約要保書，請求被告給付50萬元，及自113年3月27日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，核予判決結果不生影響，爰不逐一論述，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　5 　　月　　29　　日

　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　戴于茜

得上訴(20日)