臺灣臺北地方法院小額民事判決
114年度北保險小字第31號
原 告 康ＯＯ （真實姓名住居詳卷）
兼 上一人
被 告 宏泰人壽保險股份有限公司
訴訟代理人 吳孟益
吳彥明
上列
當事人間請求給付保險金事件，本院於民國114年11月26日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、原告主張：原告前向被告投保宏泰人壽超健康手術醫療終身健康保險契約，並附加宏泰人壽薰衣草醫療健康保險附約（保單號碼：0000000000號，下各稱主約、附約，合稱系爭契約）；嗣於民國113年8月11日至14日間，在輔大醫院接受包皮環切手術及陰莖成形手術，因而向被告請求保險給付。然被告就上開手術自費醫療費用中之「Amniogen Membrane Allograft 2*2 Double Layers（羊膜異體移植物）」新臺幣（下同）25,200元、「Froika Scar Gel（芙立康疤痕凝膠）」2,800元，卻以不符醫療常規及一般醫理為由拒絕理賠，爰依保險契約之法律關係提起本訴請求被告給付。聲明：被告應給付原告28,000元，及自113年8月21日起至清償日止，按年息10%計算之利息。 二、被告則以：系爭契約就手術費用保險金之給付，係以附約加以規範。依附約第2條第11款、第4條、第11條所定，手術費用保險金之給付係以被保險人住院或門診診療，而接受符合中央衛生
主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準（下稱支付標準）第2部第2章第7節所
列舉之手術為限。然包皮環切術係屬支付標準第2部第2章第6節列舉之「處置」，陰莖成形手術亦不符合第2部第2章第7節列舉之手術類別，本
非附約約定之保險事故範圍。且依原告之手術紀錄單所示，其是否有實際接受陰莖成形手術，應有疑問，羊膜異體移植物及芙立康疤痕凝膠之使用，亦非醫療常規下所必要，有過度醫療之嫌，原告應不得請求給付等語，以資答辯。聲明：1.
原告之訴駁回。2.如受不利判決，願供
擔保，請求
宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
(一)原告於109年4月10日向被告投保系爭契約，其中主約部份係就手術醫療、重大手術關懷、人工髖關節、膝關節、水晶體購置補助、意外創傷縫合處置、特定處置等項目之定額保險，附約部分則係就住院醫療費用、手術費用等項目之損失填補保險；附約第2條第11款、第4條、第11條並分別定有「『手術』：係指符合中央衛生主管機關最新公布之全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章第7節所列舉之手術。」、「被保險人於本附約有效
期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金。」、「被保險人於本附約有效期間內因第4條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或門診接受診療後，經第2條約定之醫院及其醫師所要求之醫療行為時，本公司按被保險人住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付『手術費用保險金』……。」之條款
等情，有保險單及保險契約條款附卷
可參，
兩造定有內容如上之保險契約，應
堪認定。綜觀前開條款，可知附約第11條約定之手術費用保險金，
是以被保險人依第4條之約定，接受第2條所定義之「手術」為其要件，該所謂手術即須以支付標準第2部第2章第7節所列舉者為限，應屬明確。
(二)原告於113年8月11日至14日間，在輔大醫院接受包皮環切手術及陰莖成形手術，因而支出上開醫療費用，
惟經被告函復拒絕給付等情，
業據原告提出診斷證明書、住院自費明細費用說明、被告113年12月19日通知函為證，
堪認屬實。惟
經查閱支付標準，可見「包莖環切術」係列於第2部第2章第6節中，編號50020C之「泌尿系統處置」；第2部第2章第7節第12項第4類「尿道」、第5類「陰莖」、第11類「會陰」之手術項目下，亦均未列有「陰莖成形術」之類別；原告於言詞辯論時復自陳陰莖成形術未見於支付標準之定義等語（本院卷第206頁），原告接受之上開醫療行為非屬附約第2條所定義，支付標準第2部第2章第7節列舉之手術，
應堪認定。原告雖另以被告有就上開手術給付部分保險金，
而非全部拒絕理賠，而指摘其標準不一等語，然被告於訴訟外是否同意給付他項保險金，與對
本件訴訟之答辯本屬二事；即便被告先前基於避免爭端或優惠保戶等理由，決定從寬認定而給付部分保險金，於本件訴訟中亦不因此受到
拘束。上開醫療行為既不屬附約所定保險事故，原告請求被告給付上開保險金，即非有理。
四、
綜上所述，原告依保險契約之
法律關係，請求被告給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
五、本件結論
已臻明確，兩造其餘攻擊
防禦方法及所提證據，經審酌均不至影響判決結果，故不逐一論述。
六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條，並依後附計算書確定如主文所示金額。
中 華 民 國 114 年 12 月 11 日
臺北簡易庭 法 官 陳逸倫
如不服本判決，須以違背
法令為理由，於判決送達後20日內向本庭（臺北市○○區○○○路0段000巷0號）提出
上訴狀。（須按
他造當事人之人數附
繕本）。如委任
律師提起上訴者，應一併繳納上訴審
裁判費。
中 華 民 國 114 年 12 月 11 日
計 算 書
項 目 金 額（新臺幣） 備註
第一審裁判費 1,500元
合 計 1,500元
附錄：
一、民事訴訟法第436條之24第2項：
對於小額程序之第一審裁判上訴或
抗告，非以其違背法令為理由，不得為之。
二、民事訴訟法第436條之25：
上訴狀內應記載上訴理由，表明下列各款事項：
㈠原判決所違背之法令及其具體內容。
㈡依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。