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 114年度北保險小字第42號

原      告  張喜庄  

訴訟代理人  陳長榮  

            陳佳暐  

被      告  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  江宇鈞  

上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國115年2月3日言詞辯論終結，判決如下：

原告之訴駁回。

訴訟費用新臺幣1,500元，由原告負擔。

一、原告主張：原告以自身為被保險人，於民國88年4月14日向被告投保住院醫療終身健康保險（保單編號：0000000000）、於88年8月23日向被告投保住院醫療終身健康保險（保單編號：0000000000，下合稱系爭保單）。原告因患有乙狀結腸腺性息肉（下稱系爭疾病），於113年12月21日至113年12月24日赴醫院接受內視鏡黏膜切除術（下稱系爭手術）治療系爭疾病，應合於系爭保單條款第12條第1項之特定手術（即系爭保單附表六、消化器、第76點之「大腸全切除術」，下稱系爭特定手術），應得請求被告給付特定手術保險金新臺幣（下同）100,000元（下稱系爭保險金），爰依系爭保單之法律關係，提起本件訴訟等語，並聲明：被告應給付原告100,000元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。

二、被告則以：原告所接受之系爭手術與系爭特定手術項目不同，與系爭保單約定要件不符等語，資為抗辯，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保請准宣告免為假執行。　　

三、本院之判斷：

　㈠按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文。又解釋契約，須探求當事人立約時之真意，而當事人立約時之真意為何，應以過去事實及其他一切證據資料為斷定標準，固不能拘泥文字致失真意，但契約文字業已表示當事人真意，毋須別事探求者，即不得捨契約文字而為曲解（最高法院108年台上字第2663號判決意旨參照）。而保險制度係為分散風險，在對價衡平原則下、經保險主管機關核定之費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人，故大抵皆為定型化契約，其擬定復具有高度之技術性。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照），準此，保險法第54條第2項固參酌民法第98條之意旨及保險契約之特質，明定保險契約有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，惟保險制度係利用大數法則分散風險，於保險公司之專業精算下，藉由承擔社會共同團體之共同風險，在對價衡平原則下，經主管機關核定費率、保險單條款，銷售保單收取保費，並對發生保險事故之被保險人給付保險金。因此，保險費之費率及承保範圍之對價性，均係經由專業之精算程序及主管機關所核准。保險人不可能承擔漫無限制危險，唯有經限定之危險方屬保險人所承擔，要保人所給付保費抑或理賠基礎之採擷，均與保險人所承擔危險成一對價關係，並於保險期間維持平衡狀態。是保險契約乃基於危險共同體與保險制度本質而生，保險人身兼危險團體管理者之角色，亦應顧及其他危險共同體成員之整體利益，因此疑義不利保險人解釋原則仍應基於保險本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則而為適用，如透過文義及論理詳為推求，契約所欲達成之締約目的已臻明確，即無必要捨文義而過度或擴張為有利於被保險人之釋疑，否則即有曲解保險法第54條第2項之立法目的及精神。

　㈡經查，原告主張與被告成立系爭保單之契約關係，原告因系爭疾病於113年12月21日至113年12月24日確有接受系爭手術等情，業據原告提出系爭保單、國立陽明交通大學附設醫院診字第1140000526號診斷證明書、理賠申請書等件為證（本院卷第65至81頁），互核並無不符，且為被告所不爭執（本院卷第104頁），首堪憑採。惟查，系爭保單第12條第1項約定：「被保險人於本契約有效期間內因疾病或傷害，而於醫院住院期間接受手術治療者，須該手術項目為本契約附表所列的特定手術項目之一時，本公司始按被保險人投保之『住院醫療保險金日額』的五十倍給付『特定手術保險金』」（本院卷第71頁），可知須為系爭保單附表之特定手術項目，被告始得請求特定手術保險金。而觀諸原告所提出之前開診斷證明書、以及原告所接受之手術之健保點數申請項目名稱均係「內視鏡黏膜切除術」，此有前開診斷證明書、國立陽明交通大學附設醫院115年1月26日陽明交大附醫歷字第1150000665號函附病患就醫摘要回覆單可憑（本院卷第81頁、第191至193頁），實與系爭特定手術之「大腸全切除術」不符，原告亦自承系爭手術僅有切除部分大腸（本院卷第150頁），自難認原告所接受之系爭手術屬於系爭保單附表之系爭特定手術，是原告依系爭保單之法律關係請求被告賠償系爭保險金，並非有據。至被告雖抗辯係因為現今醫學進步而無須切除全部大腸，且倘若被告無法透過系爭手術微創切除病灶，仍須切除全部大腸，依照金融消費者保護法第6條、第7條應該對被告為有利的解釋等語，惟查，保險契約之保險費之費率及承保範圍之對價性均係經由專業之精算程序及主管機關所核准，保險人不可能承擔漫無限制危險，業如前述，系爭保單亦無何預先限制或免除責任、顯失公平之情形，被告既然並未為切除全部大腸之系爭特定手術，自無從逸脫契約文義而擴張解釋系爭保單之項目，被告此節抗辯，委屬無據。

四、綜上所述，原告依系爭保單之法律關係，請求被告給付100,000元及利息，為無理由，應予駁回。

五、本件事證已臻明確，兩造其餘主張與攻擊防禦方法及所提證據，經審酌後認與本件判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。

六、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條、第91條第3項。本件訴訟費用額，依後附計算書確定如主文所示。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　4 　　日

　　　　　　　　　臺北簡易庭　法　官　邱于真

以上正本證明與原本無異。

如不服本判決，應於判決送達後20日內向本庭(台北市○○區○○○路0段000巷0號)提出上訴狀。(須按他造當事人之人數附繕本)。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 

中　　華　　民　　國　　115 　年　　3 　　月　　5 　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　林素霜