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臺灣高等法院刑事判決　　　　　　　106年度勞安上訴字第2號 上　訴　人 即　被　告　忠群螺絲五金股份有限公司 兼代表人　　陳忠羣 共　　　同 選任辯護人　陳鼎正律師 　　　　　　高靖棠律師 上　訴　人 即　被　告　楊裕成 選任辯護人　張雙華律師 上列上訴人即被告等因過失致死等案件，不服臺灣桃園地方法院 103年度勞安訴字第4號，中華民國105年11月4日第一審判決（起 訴案號：臺灣桃園地方法院檢察署103年度偵字第10330號、103 年度偵字第10331號），提起上訴，本院判決如下： 主 文 原判決關於楊裕成部分撤銷。 楊裕成無罪。 其他上訴駁回（包括忠群螺絲五金股份有限公司、陳忠羣部分） 。 事 實 一、忠群螺絲五金股份有限公司（下稱忠群公司）主要經營螺絲 、螺帽製造，陳忠羣為忠群公司之負責人兼總經理，統籌指 揮、監督忠群公司內之各生產流程及設備添購，為從事業務 之人，亦與忠群公司同為勞工安全衛生法（民國102 年7月3 日修正更名為職業安全衛生法）所稱之雇主。張家銘受僱忠 群公司擔任副總經理，並受陳忠羣之指示負責生產流程當中 熱處理爐之操作，為勞工安全衛生法所稱之勞工。陳忠羣明 知熱處理爐操作過程中使用之氬氣屬窒息性氣體，且有預見 張家銘進入爐內作業之可能性，對於缺氧空氣等引起之危害 ，本應設置符合規定之必要安全衛生設備。而張家銘於 102 年3月底至4月間，已與陳忠羣討論後改用氬氣，陳忠羣客觀 上並無不能注意之情事，竟疏未設置氧氣濃度測定儀器、專 用通風換氣設備或呼吸器。嗣於102年5月27日晚間18時至20 時40分許間某時，張家銘進入該熱處理爐之2 號子爐內清除 積碳時，因爐內殘存氬氣而使氧氣不足，又因欠缺氧氣濃度 警示，致張家銘未及察覺危險，造成缺氧性窒息，引發呼吸 性休克死亡。 二、案經桃園縣政府警察局龜山分局報請相驗暨張家銘之配偶吳 淑娟訴由臺灣桃園地方法院檢察署檢察官偵查起訴。 理 由 甲、有罪部分 壹、程序方面 一、按公務員職務上製作之紀錄文書、證明文書，除顯有不可信 之情況外，得為證據，刑事訴訟法第159條之4第1 款定有明 文。蓋此類文書係公務員依其職權所為，與其責任、信譽攸 關，若有錯誤、虛偽，公務員可能因此負擔刑事及行政責任 ，從而其正確性高，且該等文書經常處於可受公開檢查之狀 態，設有錯誤，甚易發現而予及時糾正，是其真實之保障較 高。依職業安全衛生法第37條第3 項（即修正前勞工安全衛 生法第28條第3 項）規定，檢查機構接獲事業單位之雇主報 告在工作場所發生職業災害時，應即派員檢查。又勞動檢查 法第27條前段亦規定，勞動檢查機構對事業單位工作場所發 生重大職業災害時，應立即指派勞動檢查員前往實施檢查， 調查職業災害原因及責任。查本案行政院勞工委員會北區勞 動檢查所（下稱勞委會北區勞檢所）製作之「忠群螺絲五金 股份有限公司勞工張家銘於進入2 號高溫子爐內從事清碳作 業時發生缺氧窒息致死重大職業災害檢查報告書（下稱職災 報告書），係勞委會北區勞檢所接獲通報，依前開法律規定 ，派員於102年5月28日前往災害現場進行檢查後，所製作之 觀察紀錄，核屬公務員職務上製作之紀錄文書或證明文書。 而該書面檢查報告雖係針對個案而為，但如遇有重大職業災 害時，勞委會北區勞檢所依法即毫無例外必須製作此種書面 檢查報告，堪認具有例行性，且勞委會北區勞檢所製作該書 面檢查報告，乃係為探討勞工職業災害所以發生之原因及釐 清相關責任，以資貫徹勞動法令之執行、維護勞雇雙方權益 、安定社會、發展經濟（勞動檢查法第1 條參照），因此亦 具有高度信用性，應認上開重大職業災害檢查報告書係刑事 訴訟法第159條之4第1 款所指之文書，有證據能力（最高法 院104 年度台上字第1524號判決意旨同此見解）。被告忠群 公司、陳忠羣共同選任辯護人主張係審判外而執行業務之人 所作成非例行性文書無證據能力云云，即有誤會。 二、按被告以外之人於審判外之陳述，雖不符刑事訴訟法第 159 條之1至第159條之4 之規定，而經當事人於審判程序同意作 為證據，法院審酌該言詞陳述或書面陳述作成時之情況，認 為適當者，亦得為證據；又當事人、代理人或辯護人於法院 調查證據時，知有刑事訴訟法第159條第1項不得為證據之情 形，而未於言詞辯論終結前聲明異議者，視為有前項之同意 ，刑事訴訟法第159條之5定有明文。經查，檢察官、上訴人 即被告忠群公司、陳忠羣及其等共同選任辯護人於本院準備 程序中對本案之供述證據均表示同意作為證據（本院卷第14 8頁），嗣於本院審判程序則均表示無意見（同上卷第255頁 至第264 頁），供述證據部分視為同意作為證據，本院審酌 各該證據作成或取得時狀況，並無顯不可信或違法取得等情 況，且經本院依法踐行證據調查程序並認為適當，而有證據 能力；其餘資以認定本案犯罪事實之非供述證據，亦查無違 反法定程序取得之情形，依刑事訴訟法第158條之4之反面解 釋，亦有證據能力。 貳、實體方面 一、訊據被告陳忠羣固坦承其為被告忠群公司之負責人，惟矢口 否認有何違反勞工安全衛生法及業務過失致人於死犯行。被 告陳忠羣辯稱：被害人生前身體狀況不好，有在吃藥，且高 熱爐操作完成後，氬氣會散逸在空氣中，不會沉積在爐內， 故被害人並非因氬氣窒息死亡；再者，現場設有抽風設備， 被害人沒有使用設施來保持爐內通風就進入，並非其可預見 及防範。當時檢察官到現場查驗並未重建現場，根據當初請 法醫行交互詰問時也提到無從解剖看出被害人是因為缺氧死 亡的，勞檢所檢查員也提到設備是不可能有缺氧現象，檢查 時也有用儀器測試過，也提到打開蓋子時不可能會有氬氣存 在，因為裡面溫度高於外面溫度，比重較輕，會一直揮發出 來，我在第一時間沒有穿防護裝備下去救被害人時也無休克 現象發生，偵查時我提到有暈一下，後來才發現該機具下方 是椎形的，有重量下去就會晃動，我就誤以為是暈一下，因 為沒有發生過這種事情，我會緊張，我們是在救人時有噴空 氣云云；被告忠群公司、陳忠羣共同選任辯護人則以：違反 勞工安全衛生法部分，置放惰性氣體不包含在生產過程中使 用的情形，本件依照被害人張家銘製作的操作流程及最後 1 次使用爐的操作紀錄顯示必須要在高溫過程中，加入氬氣作 為媒介來生產，當生產完畢時，高溫的氬氣會散入空氣中， 不會讓鍋爐成為缺氧環境。此部分我們有提出國內文獻說明 正常人處於缺氧環境，可能會馬上失去知覺，但是本件被告 陳忠羣進入爐底救援被害人時間將近1 分鐘，只有暈眩並無 倒地，而且被害人如果接觸缺氧環境，突然倒地必然會造成 身體傷害，但是驗屍報告並無指出此部分傷勢。足以推論爐 底當時並非缺氧環境。我們聲請重建現場部分，雖然現場已 經經過被害人使用砂輪機及救援過程中曾經灌入氣體，無法 再測得案發當時的狀況。但是由被害人製作的操作手冊及最 後1 次的操作紀錄，如實操作應該可以得知、還原案發當時 爐底中的空氣狀況，此與被害人是否已經死亡並無關聯性。 依照卷內證據也無辦法得知被害人在最後1 次操作當時是否 有異於一般操作常情，導致可能殘存氬氣的狀況。原審以此 認定沒有重建現場的必要，顯然有違誤。過失致死部分，被 害人死亡真正原因雖然法醫有根據被害人死亡結果及現場確 實有鍋爐、鍋爐曾經使用氬氣來判斷。但法醫也坦承如果被 害人屍體是在別的地方發現，沒有辦法判斷真正死亡原因， 且人類在自然環境之下突然死亡的情形並非少見，況被害人 曾經罹患胃癌身體狀況不佳，忽然死亡也並非不可能。加上 被害人是案發現場高熱爐最高的管理階層、操作者，所需設 備是否需採購被害人也有決定權，被告陳忠羣對於被害人業 務行為沒有辦法盡到監督責任，縱使被害人因為在使用高熱 爐過程中發生死亡結果，被告也沒有辦法預見，並無過失可 言。此部分與勞工安全衛生法的部分也有關聯，重點在於系 爭高熱爐是否確實屬於缺氧環境。故重建現場確實有必要， 且檢察官就被害人死亡原因也應負舉證責任云云置辯。經查 ： ㈠被害人自91年4月1日起，受僱於被告忠群公司，於罹災時職 稱為副總經理，月投保薪資為新臺幣（下同）4萬3,900元（ 投保單位：忠群公司），平均月薪為6萬2,265元，此有勞委 會北區勞檢所職災調查報告在卷（臺灣桃園地方法院檢察署 102年度相字第834號卷第86頁）可稽。另被告陳忠羣係被告 忠群公司之負責人兼總經理，指示被害人負責生產線上熱處 理爐操作業務，為被告陳忠羣所承認，並經證人葉佐軍於原 審審理時證述（原審卷㈠第123 頁反面）確實。是被害人係 受僱於被告忠群公司從事工作獲致薪資，且被告忠群公司對 於被害人之工作內容，具有指派監督之權限，是被告忠群公 司與其負責人即被告陳忠羣係勞工安全衛生法（即現行職業 安全衛生法）所稱之僱主；被害人則為該法所稱之勞工，此 部分事實，堪予認定。被告陳忠羣及忠群公司任指渠等於本 件公安事故非屬「雇主」，被害人亦非「勞工」，自無可採 。此外，被害人於102年5月27日18時至20時40分許間之某時 ，進入熱處理爐之2號子爐內，嗣於同日20時40分許，為被 告陳忠羣發現被害人癱坐於該子爐內，已無意識，經送醫急 救無效而於同日22時死亡等情，業據被告陳忠羣供述無訛， 並有長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院診斷證明書、臺灣 桃園地方法院檢察署相驗屍體證明書、檢驗報告在卷（前揭 相字卷第9、10頁、第23頁、第24頁至第29頁）可稽，洵堪 認定。 ㈡次查，依卷附法務部法醫研究所鑑定報告書所示，經解剖後 ，被害人之頭部、頸部、胸部、腹部及四肢，除肺水腫外， 並無其他異狀，胃部經切除一半，但未發現有胃癌再發，故 解剖之結果為肺水腫、無外傷、無腫瘤再發；又經顯微鏡觀 察，除肺水腫外，其他內臟並未發現變異；血液及胃容物經 毒物化學檢驗後，除檢出感冒藥及制酸劑外，並未發現酒精 、鴉片類、安非他命類、鎮靜安眠藥或其他常見毒藥物成分 ；此外又未發現致命性潛在疾病，佐以被害人死前曾進入可 能殘留氬氣之熱處理爐，因而研判係因在氬氣環境工作造成 缺氧窒息，導致呼吸性休克而死亡（同上卷第66頁正面至第 67頁反面）。又製作該鑑定報告之法醫師饒宇東於原審審理 時證稱：解剖是要看死者身體有沒有可致死的疾病，但是本 案沒有發現，毒物化學檢查可以看到被害人有服用感冒的藥 物，可能是有小感冒，但是還沒有到肺炎的程度，鑑定報告 中提到被害人解剖結果發現肺水腫，一般而言，於溺斃、窒 息、心臟病都有可能造成肺水腫，但本件被害人的心臟沒有 異常，又因為發現被害人的現場有使用氬氣，被害人坐在裡 面已經昏迷了，綜合起來就認為是惰性氣體存在，氧氣缺少 ，才造成缺氧的情況而死亡（原審卷㈠第102頁反面至第103 頁正面）。可見被害人經解剖鑑定後，法醫師已排除其他外 傷、疾病致命之可能，僅發現肺水腫。而肺水腫又係溺斃、 窒息之肺部表現，佐以被害人死前被發現坐倒在使用過氬氣 之爐內等情，認為係因缺氧死亡。核其鑑定之經過，均係依 憑客觀事實提出專業意見，且其推論合於論理法則，應屬可 採。又依卷附勞委會北區勞檢所職災檢查報告等所附物質安 全資料表所示，氬氣於常溫常壓下無毒性，但會取代氧氣導 致氧氣不足，其蒸氣密度為1.38（空氣=1），如吸入氬氣應 將患者移到空氣新鮮處，給予氧氣（前揭相字卷第101、102 頁），而實施本案職災檢查之檢查員彭一凡於原審審理時證 稱：氬氣蒸氣密度為1.38（空氣=1）之意思是氬氣分子較空 氣重等語（原審卷㈠第106 頁正面），足認氬氣屬窒息性氣 體，且密度較空氣大。復參酌前開法醫師鑑定結果，堪認被 害人係因氬氣殘留於2 號子爐內，導致進入作業後，因而缺 氧窒息死亡。 ㈢再查，依前開法醫師之解剖鑑定結果及證述內容顯示，被害 人並無致命性潛在疾病，解剖均未發現腫瘤或胃癌復發，胃 部發現之藥物係感冒藥，血液及胃容物經毒物化學檢驗後， 並未發現酒精、鴉片類、安非他命類、鎮靜安眠藥或其他常 見毒藥物成分。證人即被害人之妻吳淑娟於原審審理時亦證 稱：被害人的胃癌是初期，已經治癒，5 年間的追蹤都正常 ，只有胃食道逆流部分有繼續看醫生吃藥等語（同上卷第99 頁反面）。又依行天宮醫療志業醫療財團法人恩主公醫院函 覆被害人生前就醫病歷資料，顯示被害人於90年胃癌術後， 胃部情況穩定，於102年1月8 日就診主訴腰痠痛、頭暈、胃 酸逆流等情（同上卷第42、43頁），亦記載被害人胃部情況 穩定，僅曾就診主訴腰痠痛、頭暈、胃酸逆流。而法醫師饒 宇東於原審審理時證稱：該病歷資料所記載的頭暈、眠差、 入睡難、胃癌10年以上之病史，其不認為是導致死亡的原因 ，胃癌在解剖時沒有看到，等於是已治癒，解剖時也沒有發 現其他的疾病等語（同上卷第102 頁），可見被害人生前並 無致命性之疾病，亦無服藥中毒之情形。 ㈣又查證人孫士文於原審審理時亦證稱：其曾任勞委會北區勞 檢所檢查員，於本案職災發生後，曾出於關心而前往現場查 看，依照職災調查報告中所示之操作流程來看，當子爐自然 降溫至200 度時，氬氣的密度為0.89，比空氣輕，這時將爐 蓋打開，氬氣就會散逸等語（同上卷第190 頁）。惟該勞委 會北區勞檢所職災檢查報告中關於熱處理爐之操作流程，係 依據曾向被害人學習操作之廠長葉佐軍敘述而來，而證人葉 佐軍於原審審理時證稱：其曾經操作過熱處理爐，但沒有單 獨操作過，一般都是被害人在操作，公司裡只有被害人可以 完全操作該熱處理爐；且由於都是被害人在負責，所以不曉 得上一次使用2 號子爐是什麼時候，也不清楚案發時被害人 之作業內容，公司裡真正瞭解熱處理爐處理、清理程序的人 只有被害人而己，其不清楚操作完畢後，子爐內是否為殘留 氬氣等語（同上卷第117 頁反面、第120頁反面、第123頁、 第125 頁正、反面），可見證人葉佐軍並無獨自操作熱處理 爐之經驗，僅曾經配合被害人、協助操作，且於案發前，均 係由被害人1 人負責熱處理爐，則2號子爐最後1次操作使用 之情形為何？是否係降溫至200 度即立即開蓋，抑或是否降 溫至更低？開蓋後爐內降溫、氬氣散逸情形如何？是否仍會 殘留部分氬氣於爐底？證人葉佐軍對此均未必知悉。而證人 孫士文又僅係依照證人葉佐軍事後回憶之操作流程而陳述一 般性意見，尚難依此還原被害人最後1次操作2號子爐之實際 情況，自無從據以斷言2 號子爐內於案發時確無氬氣殘留。 況據被告陳忠羣於警詢時供稱：其發現被害人後，有進到爐 子內要扶被害人起來，但其也差點暈過去，所以又折返上來 ，拿空壓機的風槍朝爐內打氣進去等語（前揭相字卷第4 頁 反面）；其於檢察官相驗時供稱：當時被害人都沒有反應， 其下去拉被害人也缺氧，因為下面有殘留氬氣等語（同上卷 第18頁反面），可見被告陳忠羣於發現被害人後，在爐內亦 發生缺氧之情況。被告陳忠羣嗣雖改辯稱：是因為當時爐子 在搖晃，其誤以為是缺氧暈眩或鍋爐下方係椎形才會身體不 穩誤以為缺氧云云，然參諸一般社會經驗，因周遭環境晃動 產生之暈眩感與因缺氧產生之昏迷感並不相同，前者雖令人 感到頭暈不適，然後者尚會使人有意識模糊之情形，衡情當 不致對二者產生混淆誤認，況上開熱處理爐並無晃動不穩情 形，被告陳忠羣嗣後所辯誤會缺氧，當屬卸責之詞，不足採 信。而被告陳忠羣於發現被害人之當下，既亦有發生缺氧之 情形，益徵該子爐內確因氬氣殘留而屬缺氧環境。要之，被 害人係在殘留氬氣之2 號子爐內作業，因缺氧導致窒息死亡 等情，此部分應堪認定。 ㈤又依證人彭一凡於原審審理時證稱：其前往現場進行職災調 查時，對2 號子爐實施氣體測定的項目是氧氣、一氧化碳、 硫化氫、爆炸下限等語（原審卷㈠第106 頁），可見彭一凡 並未對子爐內之氬氣濃度進行測定，而被告陳忠羣在發現被 害人後，又曾持風槍朝子爐內吹氣，則彭一凡於翌日前往現 場進行氣體測定時，已非被害人死亡時子爐內原本之狀態， 是職災檢查報告內關於氣體測定之結果，自無從採為有利於 被告之認定。 ㈥據被告陳忠羣於偵查時供稱：該熱處理爐原本是使用氮氣跟 氨氣，但因為同業說氬氣沒有毒是做高級材料用的，被害人 與其協調，說同業或中科院都使用氬氣，所以就102年3月底 停用氮氣跟氨氣，改用氬氣等語（前揭相字卷第112 頁）， 核與證人葉佐軍於原審審理時證稱：熱處理爐是在被害人與 被告陳忠羣共同討論後決定改用氬氣等語（原審卷㈠第 123 頁）相符，足證被告陳忠羣於案發前即已知悉該熱處理爐使 用氬氣之事實，復參酌前述被告陳忠羣於發現被害人後，尚 知持風槍朝爐內吹氣通風等情，應認被告陳忠羣亦知悉爐內 所使用之氬氣屬於窒息性氣體，而有使人窒息之危險。又依 被告陳忠羣於偵查時供稱：熱處理爐附近沒有測定氧氣濃度 的儀器或呼吸罩等語（前揭相字卷第112 頁）。同案楊裕成 於原審準備程序中供稱：熱處理爐並沒有設置氧氣濃度測定 儀、呼吸器，也沒有針對熱處理爐本身的通風換氣設備，工 廠上方的大型抽風扇是維持廠區的通風設備等語（前揭審勞 安訴卷第95頁反面）；其於原審審理時證稱：熱處理爐本身 沒有通風設備，抽風機是設在廠房牆壁上的，案發現場的抽 風機是案發隔天早上才看到的，空壓機可以拿來朝爐內吹氣 ，但主要是在螺絲製程中使用，並不是缺氧環境下的安全防 護設備等語（原審卷㈠第127頁反面、第131、132 頁）。佐 以卷附廠房照片顯示，熱處理爐附近雖有窗戶，廠房上方另 設有固定式排風扇，然均僅係為供整個廠房通風使用，並無 法針對熱處理爐內部進行通風排氣等情（同上卷第52頁至第 59頁、第67頁至第70頁），就上開供述及證言互為參證以觀 ，可見該熱處理爐並未設置氧氣濃度測定儀器、專用之通風 換氣設備或呼吸器具。 ㈦按雇主對缺氧空氣等引起之危害，應有符合規定之必要安全 衛生設備及措施，勞工安全衛生法第5 條第1項第7款（現行 職業安全衛生法第6條第1項第7 款）。又依缺氧症預防規則 第4條、第5條第1 項前段規定，雇主使勞工從事缺氧危險作 業時，應置備測定空氣中氧氣濃度之必要測定儀器；雇主使 勞工從事缺氧危險作業時，應予適當換氣，以保持該作業場 所空氣中氧氣濃度在18％以上。經查： ⒈據證人孫士文於原審審理時證稱：若生產設備會使用到窒息 性氣體，且勞工須要在該環境下工作，就屬於缺氧作業環境 ，必須設置氧氣濃度測定儀器或其他通風、換氣設備等語（ 原審卷㈠第190 頁反面）；證人彭一凡於原審審理時證稱： 本件職災符合缺氧症預防規則第2 條所稱之缺氧作業場所， 作業前需要先測定槽內氧氣濃度，實施連續的通風換氣後才 能進入作業等語（同上卷第104頁、第106頁反面），可見被 害人進入熱處理爐內屬於缺氧環境，依法應設置氧氣濃度測 定儀器或通風、換氣設備，以確保施作員工之衛生安全。 ⒉被告陳忠羣於警詢時供稱：平日並無人員會進入爐內，只有 爐內有髒污才會有人進入清理、被害人可能是看到爐內有髒 污才會進去，平時如果有需要清理，也都是被害人處理，都 會有2人在施工清理，這次不知為何只有被害人1人等語（前 揭相字卷第4 頁反面）；其於偵查時供稱：基本上死者是規 定不可進入爐內，若要進去，必須在爐內灌氣15分鐘等語（ 同上卷第112 頁）。佐以同案楊裕成於原審亦供稱：是聽一 些同事、朋友說過，熱處理爐如果回火的碳太高的話，碳會 積在爐壁上，這時候要把積碳清掉；以前是用氨氣，就是阿 摩尼亞，會有刺鼻味道，就會等氨氣味道散掉才下去等語（ 前揭審勞安訴卷第97頁正、反面），可見熱處理爐於生產過 程中，確有可能產生積碳或髒污，而有入內清理之必要。證 人即高熱爐業有限公司經理鄭健雄於原審審理時雖證稱：熱 處理爐本身沒有清理之必要，人應該不用進去爐內等語（原 審卷㈠第164頁反面、第165頁）。惟據證人即忠群公司廠長 葉佐軍於原審審理時證稱：熱處理爐需要人力進入爐內清理 ，指導人員並沒有說過要清理，是公司自己要維護素材的品 質才去清理等語（同上卷第119 頁反面），已明確證稱有公 司員工進入爐內清理之必要。而證人鄭健雄既僅係熱處理爐 製造公司之經理，並非忠群公司實際在生產線上操作使用熱 處理爐之人，對於熱處理爐在反覆使用後，實際上有無進入 清理之必要，即未必熟悉，是其依理論證稱不需要入內清理 等語，應無足採。則應以同案楊裕成、證人葉佐軍所為忠群 公司內實際使用熱處理爐之情形之供述較為可信。且該熱處 理爐既有以人力入內清理之必要，又係使用氬氣之窒息性氣 體之場所，則該爐內屬缺氧作業環境甚明，殊不因該熱處理 爐理論上毋需入內清理而異其認定。 ⒊被告忠群公司及被告陳忠羣，僱用被害人擔任忠群公司之副 總經理，指示被害人負責熱處理爐操作業務，並在與被害人 討論後，決定改用氬氣，自應負有設置氧氣濃度測定儀器、 通風換氣設備或呼吸罩等設備之義務。被害人操作熱處理爐 ，不定時有入內清理髒污或積碳之必要，業如前述。且當時 熱處理爐改用氬氣已逾1 個月，此為被告陳忠羣所明知，於 客觀上應有預見可能性。被告陳忠羣竟仍疏未注意，致未在 高熱爐附近設置氧氣濃度測定儀器、專用通風換氣設備或呼 吸罩，自有未盡注意義務之過失。另被告忠群公司及陳忠羣 亦有違反勞工安全衛生法上注意義務之疏失。 ㈧此外，本案被害人係在殘留氬氣之缺氧作業環境工作，因窒 息而死亡。若現場設有氧氣濃度測定儀、通風換氣或呼吸罩 等設備，則被害人於進入子爐作業前，即可先行測定爐內之 氧氣濃度，及時發現危害。並可在發現氧氣濃度不足時，對 爐內進行通風換氣或穿戴呼吸設備進入作業，如此均可避免 因缺氧環境而生窒息結果。是被告忠群公司、陳忠羣前開過 失情節與被害人死亡結果間，具有相當因果關係。從而，被 告忠群公司、陳忠羣上開辯解，無非事後圖卸之飾詞，委不 足取，本件事證明確，被告忠群公司、陳忠羣犯行洵堪認定 ，應依法論罪科刑。 二、查被告忠群公司、陳忠羣於行為後，勞工安全衛生法業於10 2 年7月3日修正公布，更名為職業安全衛生法，除第7至9、 11、13至15、31條條文定自104 年1月1日施行外，其餘條文 定自103 年7月3日施行。修正後職業安全衛生法將雇主防止 缺氧空氣危害之義務自第5條第1項第7款移列為第6條第1 項 第7 款；違反上開義務致生死亡災害之罰則，則自第31條移 列為第40條，並將罰金刑之上限自15萬元提高至30萬元，經 比較新、舊法律之結果，修正後之規定並無較有利於被告之 情形，依刑法第2條第1項前段規定，自應適用行為時即修正 前勞工安全衛生法之規定。再者，被告忠群公司及陳忠羣僱 用被害人擔任副總經理，並指揮被害人負責生產線上熱處理 爐之操作，為勞工安全衛生法所稱之僱主，其等違反勞工安 全衛生法第5條第1項第7 款所定防止缺氧空氣所生危害之義 務，致生同法第28條第2項第1款所定之死亡災害。又被告陳 忠羣為忠群公司之總經理，統籌公司各部門業務之執行及設 備之添購，並直接指揮被害人從事熱處理爐業務，為從事業 務之人。是核被告忠群公司所為，係犯勞工安全衛生法第31 條第1項之罪，應依同條第2項規定，依第1 項規定科處罰金 ；被告陳忠羣所為，係犯勞工安全衛生法第31條第1 項之罪 及刑法第276條第2項之業務過失致人於死罪。被告陳忠羣以 一行為犯勞工安全衛生法第31條第1項之罪以及刑法第276條 第2 項之業務過失致人於死罪，而侵害數法益，為想像競合 ，應從一重之業務過失致人於死罪處斷。 三、原審就被告忠群公司、陳忠羣，以渠等罪證明確，依修正前 勞工安全衛生法第31條第1項、第2項，刑法第2條第1項前段 、第11條前段、第276條第2項、第55條、第41條第1 項前段 ，刑法施行法第1條之1第1項、第2項前段之規定，審酌被告 忠群公司僱用被害人從事熱處理爐之作業、被告陳忠羣明知 公司之熱處理爐使用氬氣之窒息性氣體，竟疏未注意被害人 有進入爐內作業之可能，未對熱處理爐設置必要之安全設備 ，竟疏未查核注意，致生本案職業災害，實值非難，兼衡本 案被害人係熱處理爐之主要負責人，最為熟稔熱處理爐之危 險性，竟未謹慎留意爐內有無缺氧情形，即貿然進入爐內作 業，於本件職業災害之發生，亦有部分責任；並分別考量被 告各自違背義務之程度、所生損害、素行、犯後態度暨其智 識能力、生活經濟、財務狀況等一切情狀，就被告忠群公司 ，處罰金6 萬元，因其為法人，爰不諭知罰金易服勞役之折 算標準；被告陳忠羣，處有期徒刑6 月，並諭知易科罰金之 折算標準。認事用法，核無不合，量刑亦屬妥適，被告忠群 公司、陳忠羣上訴意旨仍砌詞否認有過失責任，為無理由， 應予駁回。 四、被告陳忠羣及辯護人雖聲請依被害人張家銘手稿之操作方式 重建現場查明系爭熱處理爐在一般操作狀態下是否會留存氬 氣？以及是否會產生積碳？又聲請向行政院勞動部函查㈠人 類處於缺氧環境之空間，是否將立即失去知覺而無行動能力 ？㈡人類在缺氧環境中是否可能正常實施救援超過30秒而不 發生缺氧症狀。惟查，據被告陳忠羣於原審訊問時所稱，於 本案發生前只有被害人張家銘會操作該熱處理爐（原審卷㈠ 第198 頁）。而依勞委會北區勞檢所職災檢查報告所載，忠 群公司之熱處理爐僅有被害人會操作，並無其他操作人員， 無法實施現場重建等情（前揭相字卷第87頁）。證人即忠群 公司廠長葉佐軍於原審審理時亦證稱：其不清楚公司是否有 人知道如何重建現場，職災檢查報告記載「廠內無人會操作 ，不能實施現場重建」是合理的，因為其向被害人學習的時 候，也只大概暸解如何操作，一些設定的方面其沒有辦法完 全操作，公司只有被害人可以完全操作；勞檢人員來的時候 ，並非不願意重建現場，而是並沒有此技術可以重建等語（ 原審卷㈠第120頁正、反面、第122頁反面）。此外，證人即 熱處理爐製造商經理鄭建雄於原審審理時亦證稱：熱處理爐 的升溫程序是忠群公司的數據，該生產過程其並不瞭解，因 為忠群公司要保密等語（同上卷第163 頁），則事實上能否 重建2 號子爐之生產過程，已非無疑。被告陳忠羣雖主張以 被害人手操作方式得操作流程，惟被告陳忠羣於本案案發前 ，並未參與熱處理爐之作業，亦未陪同被害人操作，對被害 人之操作設定（例如實際灌入氬氣之數量、溫度、運作時間 等）及2 號子爐最後使用之情形（例如該子爐最後使用之日 期、使用完畢後至被害人進入之期間，該子爐之保存狀況等 ）未必知悉，或難確保其所悉是否正確。且縱現今能夠完整 操作該熱處理爐之生產流程，亦難確保係完整還原被害人進 入2 號子爐前，該子爐之實際情況。況同案被告楊裕成於案 發後具狀陳稱：我到達公司時，大約是（102年5月27日）22 ：50左右，陳安迪和數名勞工正在拆卸氬氣鋼瓶，同時也看 到潘仁文正在拆高熱爐電線，又看到2 名外勞拿高壓噴槍朝 高熱爐內噴灑空氣，還看到他們將之前沒有使用過的移動式 抽風設備及工業用電扇完整的擺在高熱爐旁…張家銘死亡後 ，隔天北檢來文前，忠群公司臨時增加「嚴禁到爐內作業」 這句話，若照陳先生說法不需要進入高熱爐作業的話，為何 要在高熱爐旁設置高熱爐專用梯子，忠群公司沒有含氧感知 器及氧氣瓶…等語（原法院103年度審勞安訴字第8號卷第62 頁至第64頁）；其於本院亦以證人身分結證稱上開陳述無訛 （本院卷第269 頁），由此可見，被告陳忠羣確實於案發後 ，隨即為不明之檢修及善後措施，並增設安全衛生設備以應 付有關單位之檢查。被告陳忠羣於案發後破壞現場，再於訴 訟中主張重建現場，自難期被告陳忠羣會如實重建當日之現 場狀況。況本院依現存之證據，已足認定被害人死亡之原因 ，是被告陳忠羣及辯護人聲請重建現場，並無必要。再者， 缺氧之程度之不同，所可能導致之缺氧症狀自有不同，乃屬 普通常識。又人類處於缺氧環境之耐受度如何，因人而異， 且涉及人體功能及醫學之專業，行政院勞動部對此並非專業 。本案已臻明確，被告陳忠羣及辯護人上開證據之聲請，均 核無必要，應予駁回。 乙、無罪部分 一、公訴意旨略以：被告楊裕成擔任忠群公司之勞工安全衛生主 管，負責該公司之勞工安全衛生業務，對於工作場所之設備 及勞工安全，有管理、監督及指揮之權責，為從事業務之人 ，其本應主動瞭解張家銘操作、使用高熱爐之可能危險性， 並確保設置符合規定之必要安全衛生設備，且本於其職責可 隨時向張家銘或忠群公司之負責人兼總經理陳忠羣詢問廠區 內之設備現況，客觀上並無不能注意之情事，仍疏未確認熱 處理爐使用氬氣之危險性，以及設置氧氣濃度測定儀器、專 用通風換氣設備或呼吸器之必要性。嗣於102年5月27日晚間 18時至20時40分許間某時，張家銘進入該熱處理爐之2 號子 爐內清除積碳時，因爐內殘存氬氣而使氧氣不足，又因欠缺 氧氣濃度警示，致張家銘未及察覺危險，造成缺氧性窒息， 引發呼吸性休克死亡，因認被告楊裕成亦犯有刑法第276 條 第2項之業務過失致死罪嫌云云 二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不 能證明被告犯罪或其行為不罰者，應諭知無罪之判決，刑事 訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。次按認 定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不 利於被告事實之認定時，即應為有利被告之認定，更不必有 何有利之證據，復有最高法院30年上字第816 號判例可資參 考。又事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證 據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎； 認定犯罪事實，所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證 據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明 ，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實 之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一 程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定，此 亦有最高法院40年台上字第86號、76年台上字第4986號判例 可資參照。參以刑事訴訟法第161條第1項亦規定，檢察官就 被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察 官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責 任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其 指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基 於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，亦經最高 法院著有92年台上字第128號判例意旨可資參照。 三、公訴意旨認被告楊裕成涉有上開犯行，無非以同案被告陳忠 羣之供述、被告楊裕成之供述、告訴人吳淑娟於警詢之指訴 、刑案現場照片、前揭相驗屍體證明書、檢驗報告書、桃園 縣政府警察局龜山分局102年7月3日山警分偵字第102500534 3號函暨附件、法務部法醫研究所102年7月2日法醫理字第10 20002571號函暨附件解剖報告書及鑑定報告書、行政院勞工 安全委員會北區勞動檢查所102年9月12日勞北檢衛字第1020 04753號函暨附件職業災害檢查報告書為其論據。 四、訊據被告楊裕成固坦承其為忠群公司之勞工安全衛生主管， 惟矢口否認有業務過失致人於死之犯行，辯稱：我本身是生 產流程中割溝組的代理組長，有自己的業務，只是兼任負責 公司勞工安全部分，我並不瞭解熱處理爐的生產流程，案發 前也不清楚氬氣是窒息性氣體，也不瞭解會需要什麼樣的安 全措施，我並無過失等語；被告楊裕成選任辯護人則以：被 告楊裕成確實在101 年10月17日取得勞工安全的結業證書之 後接任勞安主管業務，但由他所受訓練來看是廣泛、基礎訓 練，經由查閱安全衛生相關課程之後，發現關於鍋爐、缺氧 作業環境，實另有課程、專業訓練存在，依其所受訓練，其 無能力判斷鍋爐需要什麼設備來應付缺氧環境，忠群公司整 個內部組織運作共有10個部門，每個部門有其專業，平常例 行勞檢由被告楊裕成填寫文件，但各部門所需安全設備由各 部門自行提出，熱鍋爐的安全設備並非被告楊裕成所能負責 。熱鍋爐操作、接受訓練、相關保養所需設備都是由被害人 張家銘負責，被告楊裕成並無直接避免的義務存在，被告楊 裕成對於高熱爐如何操作也都不知悉，故無預見被害人張家 銘會進入高熱爐清理積碳之狀況，並無可避免被害人張家銘 發生死亡結果之注意義務存在，勞檢局認定忠群公司應該要 設定缺氧的相關設備，實則案發前勞檢局去忠群公司勞檢， 並未提到相關設備問題，此部分依法為業主問題，不能轉嫁 給勞工，被告楊裕成對於被害人張家銘之死亡並無過失之責 等語置辯。經查： ㈠按刑法上之過失犯必須行為人對於犯罪結果之發生，按其情 節應注意、能注意而不注意，始能成立。若事出突然依據當 時具體情形，尚非客觀上所能注意，縱有結果發生，仍不得 令負過失責任。從而業務上過失致人於死罪，以業務上有應 注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者 ，始足構成（最高法院45年台上字第1462號判例意旨參照） ；又按刑法上所稱之過失，係指對於構成犯罪事實之發生， 應注意能注意而不能注意之情形。而有無上開情形，應就相 關事實為具體之判斷，不能以行為人擔任某種職務，即為概 括之推定（最高法院98年度台上字第7192號判決意旨參照） 。查被告陳忠羣雖於偵查中陳稱：被告楊裕成是安全主管， 他先前在公司做半年，出車禍休養後又回公司做2、3年，約 在102年7、8月離職，他擔任公司主管約1、2年，勞檢所規 定要上課程都是他去上，例如推高機、吊車、缺氧環境、勞 檢所例行檢查報表也是他在寫，也會協助操作機器與照顧機 器等語（前揭相字卷第112、113頁），惟查前揭職災檢查報 告書所載本案雇主事業主為被告忠群公司，事業經營負責人 為被告陳忠羣，現場作業主管為忠群公司組長林添進，而事 業單位之管理體系及經營授權經營之概況，由上而下係董事 長兼總經理即被告陳忠羣，副總經理為被害人張家銘（總經 理特別助理陳安迪），下有廠長葉佐軍、總務組長吳秀梅， 國外部經理胡瑞，財務部協理白金花，廠長下設品管、打頭 、搓牙、割溝、包裝、線材、倉庫、清洗、業務、模具共10 組，並未設安全主管，此有上開職災檢查報告書在卷（同上 卷第85頁正、反面），而該報告書認本案應構成勞工法令罰 則事項為： ⒈刑事罰部分：忠群公司勞工張家銘於102年5月27日從事高溫 2號子爐除碳作業，在進入高溫2號子爐內部作業前，未予適 當通風換氣，未置備測定空氣中氧氣濃度等之必要測定儀器 ，並採取隨時可確認空氣中氣氣濃度、硫化氫等其他有害氣 體濃度之措施，亦未置備空氣呼吸器等呼吸防護具，違反缺 氧症預防規則第4 條：「雇主使勞工從事缺氧作業時，應置 備測定空氣中氧氣濃度之必要測定儀器，並應採取隨時可確 認空氣中氧氣濃度、硫化氫等其化有害氣體濃度之措施」、 同規則第5 條：「雇主使勞工從事缺氧作業時，應予適當換 氣，以保持該作業場所空氣中氧氣濃度在百分之十八以上。 」、同規則第27條：「雇主使勞工從事缺氧作業時，應置備 空氣呼吸器等呼吸防護具、梯子、安全帶或救生索等設備， 供勞工緊急避難或救援人員使用。」暨勞工安全衛生法第 5 條第1項第7款：「雇主對左列事項應有符合標準之必要安全 衛生設備：…。防止原料、材料、氣體、蒸氣、粉塵、溶 劑、化學物品、含毒性物質、缺氧空氣、生物病原體等引起 之危害…。」等之規定。 ⒉罰鍰部分：雇主對勞工遭遇職業傷害而死亡時，未給與5 個 月平均工資之喪葬費，及1 次給與其遺屬40個月平均工資之 死亡補償，違反勞動基準法第59條第4 款：「勞工遭遇職業 傷害…而死亡時，雇主除給與5 個月平均工資之喪葬費外， 並應1 次給與其遺屬40個月平均工資之死亡補償。」之規定 （同上卷第88頁反面），該檢查報告書並未認定被告楊裕成 有違反勞工法令應受處罰之情形。又依缺氧症預防規則第18 條第1項暨勞工安全衛生法第5條第2 項規定，使勞工從事缺 氧危險作業時，應於每一班次指定缺氧作業主管從事監督事 項，本件災害發生之間接原因包括沒有監視人員於現場監視 缺氧危險作業，亦有該檢查報告書在卷（同上卷第87頁、第 88頁）可按。 ㈡再者被告楊裕成供稱：我在忠群公司擔任量測螺絲的品管組 組員，當了1年多，擔任品管組組員期間約101年10月間陳忠 羣有指派我去受勞安訓練，之後就把我調到割溝組代理組長 至離職，我沒有操作過高溫爐，也沒有跟張家銘學過，…我 對高溫爐那邊的區塊不懂等語（同前署102年偵字第6568號 卷第35頁至第37頁），而證人即忠群公司葉佐軍證稱：就我 所知陳忠羣應該有向張家銘瞭解熱處理爐之操作流程，被告 楊裕成應該沒有，爐子的開發階段正常來說，開發人員會向 老闆彙報進行方向，操作方式進行討論，所以我認為陳忠羣 應該知道，楊裕成並不需要去操作此設備，我們公司也只有 張家銘會去操作，楊裕成是公司的勞安主管及割溝組的操作 人員，勞安主管是針對工廠內部的勞安做督導、改正的工作 ，但因現場設備種類繁多，可能無法完全瞭解到每項設備的 安全性，工廠內部機械、機具所需要的安全設備一般來說是 由各單位主管向公司提出需求等語（原審卷㈠第123頁反面 ）。就上開供證互為參核，足見忠群公司所設置之熱處理爐 係由被害人張家銘負責操作，且事關忠群公司之公司機密， 其作業流程被告楊裕成始終未與聞或知悉，被告楊裕成雖名 義上為忠群公司勞工安全之主管，亦參與有關之勞工安全衛 生之訓練，惟因依忠群公司授權經營概況，忠群公司廠長以 下設有10個部門，有關該公司勞工安全設備之設置，均由各 部門主管先行提出再呈核決定，被告楊裕成主要負責該公司 產品螺絲之割溝組生產工作，兼任該公司勞工安全主管僅負 責參與有關機關舉辦勞工安全衛生訓練，並應付勞工安全主 管機關之勞動安全檢查，尚無設置或督導該公司熱處理爐有 關安全衛生設備執行運作之職權，被害人張家銘操作該公司 熱處理爐時，被告楊裕成亦不在現場，其對於現場操作熱處 理爐操作時應設置氧濃度測定儀器、專用通風換氣設備或呼 吸器之設置復非其權責，縱令被告楊裕成知悉忠群公司設有 熱處理爐之操作設備，且由被害人張家銘操作該設備，尚難 因忠群公司怠於指派缺氧作業主管於現場從事監督，遽謂被 告楊裕成亦有直接防護避免被害人張家銘因操作熱處理爐失 當窒息致死之義務，而苛責其有應注意、能注意而不注意之 情形，自難遽令其負過失之責，殊不因被告楊裕成名義上任 忠群公司勞工安全主管而異其認定。 ㈢被告陳忠羣於警詢、偵查中係供證被告楊裕成係被告忠群公 司之勞工安全主管，並未證明被告楊裕成有設置或建議設置 該公司熱處理爐有關安全衛生設備之權責，而被告楊裕成始 終否認其知悉該公司熱處理爐之操作流程及負有防止避免操 作該熱處理爐失當所生危險之注意義務，且告訴人吳淑娟於 警詢供證亦不足以證明被告楊裕成疏未遵守上開注意義務， 至上揭現場刑案照片、相驗屍體證明書、桃園縣政府警察局 龜山分局函暨附件、法務部法醫研究所函暨附件解剖報告書 及鑑定報告書、職業災害檢查報告書固足以佐證被告忠群公 司、陳忠羣分別違反勞工安全衛生法或犯業務過失致死罪之 犯行，惟仍不足為被告楊裕成犯有刑法上業務過失致死罪之 證明。被告楊裕成所為上開辯解，尚非無稽。 ㈣綜上，檢察官所舉證據及證明方法，尚不足以使法院確信被 告楊裕成有刑法第276條第2項之業務過失致死罪責，此外復 查無其他積極證據，足認被告楊裕成確有上開公訴人所指犯 行，被告楊裕成被訴犯行即屬不能證明。 五、原審未詳予勾稽，遽對被告楊裕成論罪科刑，即有未洽，被 告楊裕成執此為上訴意旨，求予撤銷改判，即為有理由，應 由本院就此部分予以撤銷改判，並諭知被告楊裕成無罪之判 決。 據上論斷，應依刑事訴訟法第368條、第369條第1項前段、第364 條、第301條第1項前段，判決如主文。 本案經檢察官邱美育到庭執行職務。 中 華 民 國 106 年 5 月 31 日 刑事第二十一庭審判長法 官 楊智勝 法 官 潘翠雪 法 官 許文章 以上正本證明與原本無異。 被告楊裕成不得上訴。 其餘部分如不服本判決，應於收受送達後10日內向本院提出上訴 書狀，其未敘述上訴之理由者並得於提起上訴後10日內向本院補 提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。「切勿逕送上級 法院」。 書記官 范家瑜 中 華 民 國 106 年 5 月 31 日