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臺灣高等法院刑事判決　　　　　　　　　　　　九十一年度上更(二)字第三一三號 　　上　訴　人 　　即 自訴 人　甲○○　住嘉 　　自訴代理人　乙○○律師 　　　　　　　　戊○○律師 　　被　　　告　丙○○　男 　　選任辯護人　李振生律師 右上訴人，因自訴被告業務上過失致死案件，不服台灣台北地方法院，八十五年度自 字第一○六六號，中華民國八十六年六月二十日第一審判決提起上訴，本院判決後經 最高法院第二次發回，本院判決如左： 主 文 上訴駁回。 理 由 一、本件自訴意旨如附件自訴狀及自訴補充理由狀所載。 二、按犯罪事實應依證據認定之，無証據不得推定其犯罪事實，刑事訴訟法第一百五 十四條定有明文。再按認定不利被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為 不利被告之認定，即應為有利被告之認定，更不必有何有利之證據，最高法院三 十年上字第八一六號判例可資參照。 三、本件上訴人即自訴人指被告涉有業務上過失致人於死罪嫌，無非以自訴人之妻係 高齡產婦，肌肉彈性較差，自然生產可能危害胎兒，剖腹生產較適當，被告竟認 定可自然生產，應注意而未注意高齡產婦生產之危險，在待產中僅以抗生素不斷 使用，在產婦子宮收縮不良，自然生產無進展、生產困難及合併症較多之情況下 ，應採取剖腹生產以預防合併症之發生。又在決定緊急剖腹生產之情況下，未注 意當時產婦呼吸困難，護士竟拔掉呼叫器，延誤搶救時效，在產婦進入手術室母 子情況危急之情況下，未以專業知識判斷，是否急救小孩，而發生母子均死亡。 而被告對自訴人之妻楊秀美作產前檢查，未做心臟血管之檢查，以致未能發現楊 秀美已有主動脈瘤，仍替其施行自然生產，並給予藥物靜脈注射，以致引起楊女 發生子癲症，並引發主動脈瘤之破裂死亡，顯有未盡檢查之義務，及有未採必要 剖腹生產方式之過失，且被告於楊女發生子癲症，產生痙攣後不應注射Valium藥 物，楊女即發生呼吸困難及心跳停止，被告之醫療行為顯有過失等情為其論據。 四、惟訊據被告堅詞否認有過失情事，辯稱：產婦楊季美原先由該院陳恩銘醫師主治 ，後陳醫師出國，八十五年六月十七日才由伊接手，楊季美之預產期為八十五年 七月九日，前曾做過羊水穿刺、超音波檢視及糖尿之檢查均正常，八十五年七月 一日之產檢亦正常，原可自然生產。八十五年七月四日楊季美住院後，上午十時 許伊檢視楊女子宮口未開，伊施予幫助生產之藥物及預防性抗生素，十二時三十 五分伊再檢查正常。十八時五分子宮口開一公分，楊季美開始陳痛，七、八時許 其他住院醫師有檢查正常。二十二時二十分許，楊季美突發生呼吸困難、胸痛、 背痛抽筋，產生痙攣意識不清，血壓上升至一五○mmHg；伊判斷係子癇症，即給 予氧氣，抽吸口腔異物，注射鎮痙攣藥，並建議告訴人實施剖腹生產，經告訴人 同意，推送楊季美入手術房，過程中雖將氧氣拿掉，但立即接上手動擠壓式氧氣 ，未曾停止輸送氧氣，後於二十三時十九分，楊季美突然心跳停止，伊施予心肺 甦醒術，並呼叫急救小組幫忙，請自訴人入內，告知情況，並告知斯時如即時剖 腹，胎兒尚有百分之七十存活機率，但告訴人堅決不同意剖腹，堅持救大人（楊 季美）故轉入加護病房急救，有做腦部電腦斷層掃描，未發現腦出血，但有鈣化 處，疑似動脈瘤。嗣經急救至翌（五）日凌晨二時，楊季美終不治死亡，胎兒也 因此死亡，伊並無過失等語。 五、經查： (一)自訴人之妻即產婦楊季美係000年0月00日生，已四十一歲，初產婦，懷孕 三十九週合併早期破水於八十五年七月四日上午九時四十分許入「台安」醫院待 產。其產前檢查正常，無高血壓、心臟病等病史。楊女於破水六小時後接受前列 腺ＥＩ引產，狀況穩定，產程進展順利。當日二十二時許卻發生劇烈胸痛及背痛 ，隨後抽痙意識不清，血壓上升至一五○MMHG，主治醫師即被告當時係以抽取楊 女口腔異物，並先給予MgSO4 4gm孕婦使用之抗痙攣藥物慢速注射(Slowly IV pu sh），因楊女痙攣現象仍持續，被告乃決定合併使用一般之抗痙攣藥物（Valium 10mg IV push）。被告在處理待產中孕婦突發性高血壓及痙攣，緊急處理係包括 維持呼吸道暢通及控制血壓等。後決定剖腹生產，在二十三時十九分許，楊季美 忽然心跳停止，經被告施以心肺甦醒術後，被告建議告訴人先行剖腹產以救胎兒 ，當時成功機率可達 70%，惟自訴人希望優先救治母親，至失去救治胎兒機會。 嗣楊季美繼續急救時，胎兒心跳終停止，楊季美於二十三時四十分移至加護病房 ，待次（五）日楊季美宣告死亡等情，有「台安」醫院病歷表、CT片二張附卷可 資佐證（外放）。復查本件楊季美係因主動脈瘤破裂，導致大出血，休克死亡， 亦經檢察官督同檢驗員到場相驗屬實，製有相驗筆錄、驗斷書、相驗屍體証明書 附卷足憑（相字第七○七號影卷第九至二十二頁），且經臺灣高等法院檢察署法 醫中心解剖鑑定，製有（八五）丁○醫鑑字第六○二號鑑定書及照片在卷可按（ 相字第七○七號影卷第二十五至八十四頁）。 (二)查行政院衛生署鑑定結果認為：㈠經所查之文獻，並無記載投與Valium及MgSO4 與主動脈瘤破裂有關，其投藥之順序也無相關報告。根據婦產科文獻（Williams Obsterics 20th Edition P720）記載，懷孕期痙攣，在原因尚未查出前，均應 當子癲症治療。本案依據生產記錄記載，產婦於待產中發生劇烈胸痛、背痛、血 壓高及痙攣等症狀，研判此時主動脈瘤已破裂。㈡依據病歷及護理記錄記載，七 月四日二十二時二十分先投與Valium 10mg，然後由醫師慢速靜脈注射MgSO4 4gm ，兩種藥物先後投與，並無導致主動脈破裂之慮。此有行政院衛生署八十九年八 月十四日衛署醫字第○八九○○一○○○六號函，檢附同署醫事審議委員會編號 八九一○八號鑑定書（更㈠卷第五十九至六十一頁）在卷可稽。雖被告於本院審 理中陳稱：伊係因產婦痙攣乃在點滴內加MgSO4，此須慢速靜脈注射MgSO4 4gm， 因痙攣情形仍存在，始在另隻手注射Valium 10mg IV push(見本院卷九十一年十 二月三十一日審理筆錄），惟此兩種藥物先後投與，並無導致主動脈破裂可能， 已如上述，且被告補充說明其注射情形並不違背上開記錄記載，自應附此說明。 由上述可確定產婦楊季美主動脈破裂，與被告投與治痙攣藥物無關。而當產婦楊 季美於待產中，發生劇烈胸痛、背痛、血壓高及痙攣等症狀時，既然其主動脈瘤 已破裂，自不能歸責於被告。又查，產婦楊季美生前並未發現有高血壓及心臟病 病史，此為自訴人所自承，被告依產前對一般孕婦之常規檢查，因死者無高血壓 及心臟病病史，亦無家族史，乃未作Ｘ光檢查，故被告無法事先預估該產婦有主 動脈瘤，此為行政院衛生署八十六年三月十四日衛署字第八六○一五四一六號附 醫事審議委員會第八五二一九號鑑定書之鑑定意見第一點所述明，亦為本院所認 定。況被告係於八十五年六月十七日始接任為死者之主治醫師，於胎兒已長成臨 盆之際，實施Ｘ光之照射勢將影響胎兒之健康，灼然甚明，殊難期待被告預知楊 女有主動脈瘤之病徵，而預為防患、治療之可能。而行政院衛生署鑑定結果復認 為：研判產婦高血壓及痙攣等症狀，醫師認為應是「子癲症」所引起並無不當（ 詳後述）。是被告於產婦楊季美於生產時發生上開病徵時，以子癲症治療，要無 疏失可言。 (三)本院前審復針對自訴人之聲請，函請行政院衛生署查明：㈠PEG1藥物作用為何？ 胎兒心跳（FHB）下降，被告丙○○對產婦楊季美停止給予PGE1 ，嗣於八十五年 七月四日下午四時又繼續給予PGE1，如此是否對產婦之血管瘤會造成刺激及破裂 之加速？㈡產婦有產痛及冒冷汗現象時，被告給予DEMEROL及PHENAGO，不久產婦 發生劇烈胸痛、背痛、血壓高、痙攣等主動脈瘤破裂之症狀，則被告給予上述二 種藥是否為造成產婦主動脈瘤破裂之原因（即兩者有無因果關係）？㈢依病歷護 理紀錄，被告丙○○於產婦楊季美發生主動脈破裂大量失血時，有無給予輸血？ 若未輸血時，此怠懈輸血行為是否為產婦楊季美死亡之原因（即兩者有無因果關 係）？查，行政院衛生署鑑定結果認為：㈠PEG1為引產所使用，投與PEG1需相隔 四小時，經陰道投與劑量為50μg，文獻上曾有800μg或400μg口服使用， 並無 造成升壓效果，因此不會造成血管破裂。㈡靜脈投與止痛藥Demerol與抗組織胺 Phenago 對產婦有鎮定、止痛的效果，臨床上會有輕微降壓現象，不會導致血管 瘤破裂。㈢本案主動脈瘤破裂，是事後解剖才得知的。由於主動脈瘤破裂，導致 大量出血時，其死亡率相當高，有無輸血，對於防止病患死亡已無關緊要等語。 由上，亦足認被告前揭投藥行為，與未及輸血行為，均與產婦楊季美之死亡間無 相當因果關係。此有經行政院衛生署於九十年十一月一日以衛署醫字第○九○○ ○六六六三二號函，及所檢附同署醫事審議委員會編號八九二九二號鑑定書可稽 。（本院更一卷第一三九頁至第一四一頁） (四)至自訴人代理人於本院前審所提八十九年十月五日書狀末指稱：本院鑑定單位意 見（即前揭編號八九一○八號）鑑定書，認：「產婦於待產中發生劇烈胸痛、背 痛、血壓高及痙攣等症狀，研判此時主動脈瘤已破裂」等語，可知產婦主動脈瘤 已破裂，然被告仍判斷係子癇症，而未為主動脈瘤破裂之治療，應有疏失云云。 惟查：依據行政院衛生署八九年八月十四日衛署醫字第八九００一０００六號函 檢附醫事審議委員會第八九一０八號鑑定書意見已明確表示：根據婦產科文獻（ Williams Obsterics 20th Edition P720）記載，懷孕期痙攣，在原因尚未查出 前，均應當子癲症治療。本案依據生產記錄記載，產婦於待產中發生劇烈胸痛、 背痛、血壓高及痙攣等症狀，研判此時主動脈瘤已破裂。已說明被告以子癲症治 療，並無不當，本院為查明被告是否有誤診及延誤治療之情況，再就下述問題即 ： ⒈依貴署八十九年八月十四日衛署醫字第○八九○○一○○○六號函檢送醫事審 議鑑定委員會第八九一○八號鑑定書鑑定意見欄（第一項）所載，依據楊季美 生產紀錄登載，該產婦於待產中發生劇烈胸痛、背痛、血壓高及痙攣等症狀， 研判此時主動脈瘤已破裂等詞，上述症狀是否即主動脈瘤破裂之症狀？ ⒉主治醫師丙○○當時有無發現楊婦係主動脈瘤破裂之可能？何以未能研判楊婦 係主動脈瘤破裂而為妥適之急救？ ⒊倘斯時主治醫師丙○○如能判斷楊婦係主動脈瘤破裂，能否急救楊婦而使其免 於死亡？機率如何？ ⒋子癇症之症狀為何？與上述主動脈瘤破裂之症狀有何差異及相同之處？急救之 方法是否不同？ ⒌上述楊婦之症狀，主治醫師即被告丙○○研判為子癇症是否誤診？ ⒍依楊婦症狀，當時主治醫師即被告丙○○有無必要邀同心臟科醫師會診？等六 問題函請行政院衛生署為鑑定，經該署分別答覆如下： ①主動脈瘤破裂之症狀隨部位及程度之不同，可以有胸痛、背痛、腹痛、脈搏 減弱、低血壓、休克及猝死等。主動脈瘤不會引起高血壓，但可因高血壓而 引發破裂。本案病患年齡歲，產前檢查均無高血壓現象，因此，研判產婦 高血壓及痙攣等症狀，醫師認為應是「子癇症」所引起的，並無不當。（請 參考第一次鑑定意見㈠） ②法醫鑑定報告發現在產婦主動脈弓有一囊狀動脈瘤，大小為4×3.5公分，後 壁有一個１公分大小破裂孔。當時僅由產婦胸痛及背痛，如上述實難以診斷 動脈瘤破裂之可能。 ③主動脈瘤破裂死亡率極高，約百分之六十的病人在48小時內死亡，百分之九 十二在十週內死亡。如此徐醫師倘能診斷為主動脈破裂，也無法急救產婦使 其免於死亡。 ④子癇症之症狀為孕婦血壓高、頭痛、上腹疼痛、蛋白尿、肝功能異常及抽筋 ；主動脈瘤破裂之症狀為劇烈疼痛、低血壓或休克，兩者不同。但在子癇症 發作時之高血壓可導致主動脈瘤破裂。子癇症急救之方法為控制痙攣及血壓 ，娩出胎兒及胎盤。對於將要破裂之動脈瘤，應治療高血壓及進行緊急主動 脈切除或成型手術。對於已破裂之動脈瘤，通常都來不及進行手術。 ⑤以婦產科之立場，徐醫師研判產婦為子癇症，應不是誤診。 ⑥依病人當時症狀，無懷疑有動脈瘤破裂之可能，當無必要邀同心臟科醫師會 診。此有該署九十一年十二月二日衛署醫字第○九一○○七四七六五號函附 醫事審議委員會編號：0000000鑑定書附本院卷可查（本院更㈡卷第 七九頁至八二頁），亦即被告並無從自產婦楊季美之症狀診斷為主動脈瘤破 裂之可能，而其研判產婦楊季美之症狀為子癇症亦無誤診，且此時縱判斷楊 婦為主動脈瘤破裂亦無法因急救而搶救楊婦之生命，其未會同心臟科醫師會 診亦無疏失；本院亦同此認定，是自訴人主張被告誤診產婦為子癇症而未為 主動脈瘤破裂之治療，其有疏失云云，自為無理由。 (五)再者，高齡產婦於生產時雖有較高之危險性，但高齡產婦並非剖腹產之適應症， 且剖腹產本身亦會加重心臟血管之負荷。綜上所述，被告既無法預先得知楊女患 有主動脈瘤，而於楊女臨盆之際突然發生血壓升高，胸痛及痙攣時，被告研判為 子癇症而予治療，並無誤判之情形，且亦無從預見該症狀即為主動脈瘤破裂，已 如上述，而被告於急救上之處理亦無不當，而呼吸道通暢與呼吸次數皆有用人工 輔助器維持（AMBU-BAG），是被告之醫療行為並無疏失。就此行政院衛生署醫事 審議委員會亦同此認定，此有八十六年三月十四日衛署醫字第八六○一五四一六 號函檢送之醫事審議委員會第八五二一九號鑑定書（八十五偵字第二二八七九號 卷第十八至二十一頁）在卷可佐。可知本件並無證據可認被告在處理楊季美之醫 療行為中有何過失，揆諸前揭判例意旨，即應為其有利之認定。 (六)至於楊季美腹中胎兒亦死亡乙節，查關於人之出生時期，歷來學說分（１）分娩 開始說即陣痛說（２）一部露出說（３）全部露出說（４）獨立呼吸說。我國實 務上向採（４）獨立吸吸說，即「過失致死人死之罪，係以生存之人，為被害客 體，故未經產生之胎兒，固不在其列。即今一部產出尚未能獨立呼吸，仍屬母體 之一部分，如有加害行為，亦祇對懷胎婦女，負相當罪責」（最高法院二十年上 字第一０九二號判例參照）。從而本件楊季美腹中胎兒未曾露出母體，尚難稱之 為「人」，與刑法第二百七十六條過失致死之客體限於自然人之要件不合。況在 楊季美心跳已停止狀況下，搶救胎兒，行剖腹產雖可保有百分之七十之胎兒存活 率，但時間必須把握。被告既將此實情告知上訴人，然上訴人卻希望救母親即楊 季美為優先考量。嗣於急救楊季美過程中，胎兒處於缺氧狀態下自容易死亡。是 被告在醫療時已預知並告知上訴人，仍難認有何不當及過失。 六、此外，復查無其他積極証據足資認定被告有上訴人指訴之業務過失致死犯行，原 審以不能証明其犯罪，因而為無罪之判決，尚無不合，是自訴人上訴以被告對病 患楊女當時會發生主動脈瘤破裂有預見之可能，及病患當時之症狀即為「主動脈 瘤破裂」，被告亦有發現其為主動脈瘤破裂可能，並以主動脈瘤有高血壓、產婦 亦因主動脈破裂引起高血壓，而被告未予合理懷疑有主動脈瘤破裂存在，而未優 先對「死亡率」高達百分之九十以上「主動脈瘤」之發生為進一步檢查，因而指 摘被告有疏失並指摘原判決不當為無理由，應予駁回。又本案診斷、治療、急救 處理並無疏失已如上述，上訴人請求鑑定血壓高及痙攣是否係主動脈瘤已破裂可 能表現之症狀及由解剖報告所見產婦是否有「子癇症」之情形。惟查該二問題於 本院函查所得即行政院衛生署醫事審議委員會第0000000號鑑定書鑑定意 見四已有明確之說明，即主動脈瘤破裂之症狀為劇烈疼痛、低血壓或休克。子癇 症之症狀為孕婦血壓高、頭疼、上腹疼痛、蛋白尿、肝功能異常及抽筋。子癇症 發作時之高血壓可導致主動脈破裂。子癇症急救之方法為控制痙攣及血壓，而本 案病患年齡四十歲，產前檢查均無高血壓現象，因此研判產婦高血壓及痙攣現象 等症狀，醫師認為應是「子癇症」所引起並無不當。且本案待證事項已明，其請 求再送鑑定，核無必要，並此述明。 七、本件自訴人指訴之犯罪事實，雖業經台灣台北地方法院檢察署檢察官於八十六年 三月二十二日制作八十五年度偵字第二二八七九號不起訴處分書，但本案件於八 十五年十月二十八日已繫屬於原法院，有原法院收狀戳為証，是檢察官之上開處 分書自屬無效，原法院為實體之判決核無不合，附此敘明。 據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十八條，判決如主文。 中 華 民 國 九十二 年 一 月 十 三 日 臺灣高等法院刑事第十庭 審判長法 官 溫 耀 源 法 官 何 菁 莪 法 官 林 銓 正 右正本證明與原本無異。 如不服本判決應於收受送達後十日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者並 得於提起上訴後十日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）。 書記官 高 柑 柏 中 華 民 國 九十二 年 一 月 十 五 日