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臺灣高等法院民事判決　　　　　　　 100年度保險上字第18號 上　訴　人　施習謀 訴訟代理人　梁淑華律師 被上訴人　　大都會國際人壽保險股份有限公司 法定代理人　施沛德 訴訟代理人　陰正邦律師 　　　　　　徐念懷律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年3 月11日臺灣桃園地方法院98年度保險字第21號第一審判決提起上 訴，本院於100年8月31日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事 實 及 理 由 一、上訴人起訴主張： ㈠上訴人於民國93年1 月5 日，經被上訴人電話行銷服務人員 TMK103推銷，始以上訴人為要、被保險人，投保長安傷害保 險（DPA），保險金額為新臺幣（下同）300萬元，並附加傷 害醫療保險給付（丙型）附加條款（DMRC），約定每日住院 金額為2,000元，保險期間自93年1月5 日午夜12時起算（保 單號碼為00000000），主、附約依長安傷害保險第5條第1項 後段及第7條第1項約定每年續保。又上訴人配偶李嗣英並於 98年1 月21日經被上訴人電話行銷服務人員周冠廷招攬遊說 ，始以訴外人李嗣英為要保人、上訴人為被保險人，投保真 鑫安保險（乙型），保險金額為200 萬元、意外傷害每日住 院日額為2,000元，保險期間自98年2月6 日下午4時起至118 年2月6日下午4時止（保單號碼為0000000000）。 ㈡上訴人98年3月赴大陸期間，於98年3 月28日凌晨3時許，在 證人丁國平在大陸湖南省岳陽市○○○路○○號湖畔新村10棟 103 室住處餐廳，因在場其他人吸菸，被薰得頭痛、不適， 加以因熬夜精神不濟，精神恍惚，身體突向前傾，同時頭部 也瞬霎下點，致手中牙籤刺中左眼球，當時因受傷症狀不明 顯，未畏光、流淚或刺痛等，在未感異樣下即先就寢，嗣於 同日8 時許醒時，始覺左眼刺癢、不適，便由丁國平夫婦帶 至岳陽市一人民醫院（下稱市一醫院）急診，經以裂隙燈檢 查後發現一穿刺傷（大陸用語為「穿通傷」）並住院觀察。 然98年3 月30日因左眼前房淺、前房內可見滲及皮質、晶體 混濁，經診斷後認有左眼外傷性白內障及眼內炎，立即實施 左眼晶體摘除術（即ECCE術，或稱為白內障囊外摘除術）； 惟98年3 月31日上訴人左眼結膜充血紅腫、左眼房淺可見膿 性滲出物，無法植入晶體，市一醫院建議轉診長沙市上級「 湘雅醫院」再次開刀，因上訴人及配偶對大陸醫院醫療失去 信心，乃趕辦機位，於98年4月1日回台輾轉至林口長庚醫院 急診，經醫師診斷為因「外傷」之眼球穿刺傷，眼球有開放 性傷口之破裂，於施行左眼球破裂修補手術後，上訴人左眼 及頭部仍不時持續性劇痛、左眼紅腫、無光覺，經醫院評估 後，遂於98年4月5日實施左眼眼內容物剜除手術，並於98年 4月8日出院，繼續門診追蹤治療，嗣於98年6月3日配戴義眼 。 ㈢上訴人因98年3 月28日遭牙籤刺中左眼致殘乙事，達修正後 長安傷害保險所附附表一第2項眼的視力障害第2-1-6項次殘 廢等級及真鑫安保險（乙型）所附附表一第2 項眼的視力障 害第2-1- 6項次殘廢等級，並計入住登記合格之大陸市一醫 院4日及台灣長庚醫院8日，是於98年4 月17日向被上訴人請 求給付殘廢保險金，分別依長安傷害保險及真鑫安保險（乙 型）約定請求被上訴人應給付上訴人殘廢保險金120萬元（ 300 萬元X40％＝120萬元）、80萬元（200萬元X40％），並 依傷害醫療保險給付附加條款第1條第1、2項及第3條前段約 定及真鑫安保險（乙型）第2條第1項第3 款、第23條第1、2 項、第25條、第39條第1 項約定，請求被上訴人給付傷害醫 療保險金24,000元（住院12天X每日住院金額2,000元）、意 外傷害醫療保險金24,000元（住院12天X每日住院金額2,000 元）及住院手術保險金2萬元（200萬元X1％）；惟被上訴人 收受後，先通知上訴人為不必要之補件拖延給付，嗣經上訴 人補件後，並經上訴人多次催告，始遲至98年8月6日回覆拒 絕理賠，為此，爰併依修正後長安傷害保險第21條及真鑫安 保險（乙型）第10條約定，請求自98年5 月16日起至清償日 止，按年息百分之10計算法定遲延利息。 ㈣否認被上訴人所提出之中建公證有限公司出具之結案公證報 告完整版報告部分附件之真正，該結案公證報告完整版所附 之周志雄醫師問卷、中國人壽長沙分公司的岳陽市分公司調 查意見及住院病人談話記錄表，均係在大陸地區製作之文書 ，然未經財團法人海峽交流基金會（下稱海基會）驗證，否 認其形式及實質真正。被上訴人所提出之大陸市一醫院98年 3 月28日眼科病歷，上載記錄醫師為周志雄，然對照原證10 、20及84周志雄醫師親筆簽名筆跡後，顯不相符，自非真實 。且上開眼科病歷內容所載多與事實不符，其所述病情顯係 98年3月30日之情形。 ㈤上訴人就其左眼係因意外事故造成失明之保險事故，已提出 經公證、認證之市一醫院出院病人疾病診斷書、長庚醫院病 歷資料及診斷證明書、周志雄醫師病案單、周志雄醫師99年 5 月23日訪談問卷為憑。被上訴人應就其抗辯上訴人係自殘 詐領保險金乙事負舉證之責。中建公司並非法院選任之鑑定 人，其於本件訴訟程序中所片面製作之結案公證報告書，不 具證據能力，況該結案公證報告前後矛盾，自難採為判決之 基礎。又完整版結案公證報告附件1 之周志雄醫師訪談紀錄 、胡祥宇所為99年3 月26日羅湘蒙主任、周志雄醫師調查筆 錄之內容不實，洪熒熙證言更與其所製作之2 份報告，內容 相互矛盾或偏頗不實。至被上訴人抗辯上訴人左眼傷口數目 為2個，係以周志雄醫師所提之白內障手術記錄（詳被證6附 件5第17頁）為依據，惟上訴人左眼於98年3月30日時，已出 現因左眼前房淺、前房內可見滲及皮質、晶體混濁之情形， 整眼都是分泌物，根本不可能看到傷口，眼睛也睜不開，此 記錄顯然不實，且該白內障手術記錄，並未在大陸中國人壽 公司及上訴人向市一醫院調閱之病歷資料中，而係洪熒熙第 3 次拜訪周志雄醫師時，周志雄醫師特別單獨自行提供，足 證該白內障手術記錄顯係事後製作，非執行職務時之病歷資 料。 ㈥上訴人向有風險管理意識而投保保險多年，自97年9 月起， 凡於國內外行程中，在出發前，均有投保旅行平安保險之習 慣，並無道德風險存在。又於系爭事故發生時，上訴人尚有 效之保險契約就有17張（按：不含旅行平安保險契約），除 98 年初向被上訴人購買之真鑫安意外傷害險200萬元外，係 於83年、85年、86年、91年及93年不等投保，扣除98年初之 意外傷害保險金額200 萬元外，其他意外傷害保險金額即達 1,150 萬元，衡情上訴人若投保動機顯不單純而欲自殘詐領 保險金，豈需拖至98年始為之？且98年亦係被動投保真鑫安 保險200萬元，益證上訴人顯無保險詐欺動機及意欲。 ㈦於原審聲明： ⒈被上訴人應給付上訴人200萬元，及自民國98年5月16日起 至清償日止，按年息10％計算之利息。 ⒉被上訴人應給付上訴人6萬8,000元，及自民國98年5 月16 日起至清償日止，按年息10％計算之利息。 二、被上訴人則以： ㈠上訴人確向被上訴人公司投保「大都會國際長安傷害保險」 於98年1月5日起續保1年，保單號碼為0000000，及「大都會 國際人壽真鑫安保險」，保單號碼為0000000 ，保險期間自 98年2月12日下午4時至118年2月4日下午4時止。被上訴人對 於上訴人左眼球因尖銳物刺入造成外傷之穿刺傷，而有開放 性傷口之破裂，後經醫院評估實施眼內容物剜除手術摘除， 達一眼失明等情固不爭執，惟上訴人本次受傷事件是否符合 意外傷害事故，即非由疾病所引起之外來突發事故，上訴人 未盡其舉證責任。理由如下： ⒈依證人丁國平證詞所述，與上訴人所訴稱『熬夜精神不濟 ，精神開始恍惚』之情迥不相同。果如該證人所述，上訴 人明確表示嫌菸味難聞，且未喝醉，亦未瞌睡，更未精神 不濟，然而上訴人之頭竟霎時下點，致遭手握之牙籤刺眼 ，形式上幾近可推認為『故意行為』，此顯不符合外來突 發事故其『不可預見性』及『非因被保險人本身已存在可 得預料或查知之因素』之要件，應認上訴人舉證尚有未盡 。 ⒉上訴人主張霎時刺眼之情況，於運動力學之角度幾乎不可 能發生。蓋上訴人前曾向行政院金融監督管理委員會保險 局所委託公證第三人調處之機構－財團法人保險事業發展 中心（下稱發展中心）申請調處，經發展中心保險申訴調 處委員會依雙方所提供資料予以判讀，所做成調處報告提 到：「查一般人持牙籤之方式係以拇指、食指同時捏住牙 籤，以手掌持握者應屬罕見。倘以拇指和食指捏住牙籤， 因手指肌力小、捏力不強，當身體前傾導致眼睛觸及牙籤 時，牙籤應會自手指鬆脫，況眼皮本身有反射性的匝動， 故牙籤並不容易刺入眼球。倘以手掌與手指一同握住牙籤 ，醫學理論上其握力較大，若牙籤角度正好垂直眼睛角膜 ，應有刺穿角膜之可能性，然以手掌與手指共同持握牙籤 者應屬罕見…」。足見上訴人自述之事故發生機率甚低， 應屬變態事實，上訴人自仍須就其傷害發生原因盡舉證責 任。 ⒊被上訴人左眼有2 個傷口，依法醫學理，應排除意外，而 是自為或他為事件。被上訴人所提市一醫院白內障手術紀 錄，業經公證、驗證，並經胡祥宇訪談市一醫院羅湘蒙主 任、周志雄醫師之調查筆錄，確認係按照正常治病過程製 作病歷，並無更改。上訴人所提出99年5 月23日周志雄醫 師之訪談問卷不足以推翻前開證據。 ㈡於原審聲明：駁回上訴人之訴。 三、原審判決上訴人敗訴，上訴人不服提起上訴，其上訴聲明： ㈠原判決廢棄，㈡被上訴人應給付上訴人206萬8,000元，及 自98年5 月16日起至清償日止，。按年息百分之10計算之利 息，㈢第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔，㈣上訴人願供 擔保請准宣告假執行；被上訴人之答辯聲明：上訴駁回。 四、上訴人主張：上訴人與被上訴人訂有長安傷害保險及真鑫安 保險契約，上訴人係於98年3 月間在大陸地區因左眼球受「 尖銳物」刺入造成外傷之穿刺傷，於98年3 月28日前往市一 醫院急診，經診斷後認有左眼外傷性白內障及眼內炎，3 月 30日實施左眼晶體摘除術，惟98年3 月31日上訴人左眼結膜 充血紅腫、左眼房淺可見膿性滲出物，無法植入晶體，市一 醫院建議轉診上級醫院，為上訴人及配偶所拒絕，並於98年 4月1日回台前往桃園敏盛醫等門診，經轉診至林口長庚醫院 急診，經醫師診斷為因眼球穿刺傷，眼球有開放性傷口之破 裂，於施行左眼球破裂修補手術後，上訴人左眼及頭部仍不 時持續性劇痛、左眼紅腫、無光覺，經醫院評估後，遂於98 年4月5日實施左眼眼內容物剜除手術，已達修正後長安傷害 保險所附附表一第2項眼的視力障害第2-1-6項次殘廢等級及 真鑫安保險（乙型）所附附表一第2項眼的視力障害第2-1-6 項次殘廢等級，本件上訴人受傷事件發生時，仍在保險契約 有效期間內等事實，為兩造所不爭執，並有上開2 項保險之 要保書、保險單、保險契約及經大陸地區湖南省岳陽市公證 處公證，再經海基會驗證之市一醫院出院病人診斷證明書、 長庚紀念醫院急診病歷、眼科手術同意書、診斷證明書等件 在卷可稽（見原審卷一第15至71頁），並經原法院向敏盛綜 合醫院及林口長庚紀念醫院函索上訴人之眼科病歷附卷可考 （見原審卷一第107至111、140至189頁），堪信為真實。 五、上訴人另主張：其於98年3 月28日在證人丁國平家中，因熬 夜精神不濟，精神恍惚，身體突向前傾，同時頭部也瞬霎下 點，遭手中牙籤刺中左眼球，終致殘廢，屬非由疾病引起之 外來突發事故所致云云，但為被上訴人所否認，並以前詞置 辯，經查： ㈠按意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據 遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277 條 但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任 ，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗 法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡 舉證之責。惟意外傷害保險以被保險人遭受意外傷害及其所 致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責，其保險費之給付多 較一般死亡保險為低，被保險人或受益人苟就權利發生之要 件，即被保險人非由疾病引起之外來突發事故所致傷殘或死 亡之事實，未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險 人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號 判決意旨參照）。查眼球遭刺傷之原因誠屬多端，或因外力 介入、或因被保險人不慎、或因被保險人蓄意所致，均有可 能，難認均屬外來突發事件，自不得單憑眼球遭刺傷之事實 即推認已有保險事故之發生，因此上訴人就其眼球遭刺傷之 整體客觀情形，依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不 可預見一節，應負其舉證責任。 ㈡上訴人就其眼球係因意外而遭牙籤刺傷一節，固提出市一醫 院出院病人疾病診斷書、長庚醫院病歷資料及診斷證明書、 周志雄醫師病案單、周志雄醫師99年5 月23日訪談問卷為憑 ，並稱在場之證人丁國平已就事發情形證述明確。惟證人丁 國平於原審審理中係證稱：3 月28日凌晨12點多我們在家吃 消夜，席間上訴人嫌伊和施習平抽菸太臭，他就把座位往左 挪一個位置，在事故發生前，伊和施習平正在點菸，突然看 見上訴人頭往桌前點了一下，伊就問他在幹什麼，他說他的 眼睛被牙籤刺到了，伊就起身幫他檢查，當時目視他的眼睛 沒有流血，也沒有其他情況，伊問他痛不痛，他說沒感覺， 不痛，伊說不要喝了，大家去睡覺，當時時間是3 點多，當 時上訴人並未打瞌睡、沒有喝醉、也沒有精神不濟的情形， 伊看上訴人頭點下去，事後伊問他在幹什麼時，發現他手上 拿一支牙籤，上訴人當時未靠著椅背，雙手是放在桌面上， 但不能確定手放在桌面上的位置，擺放的姿勢也不確定等語 （見原審卷一第113至116頁），是依該證人之證言可知上訴 人係於「未打瞌睡、未喝醉、也非精神不濟」之情形下頭向 桌前點一下，此與上訴人主張其當時因熬夜精神不濟，精神 恍惚，身體突向前傾，同時頭部也瞬霎下點一節，並不相符 ，如依證人所述，上訴人在精神狀態正常、意識清醒之情形 下，究竟為何突然將頭向桌面點下，上訴人及該證人並未提 出任何說明，已非無疑；再者，眼部屬於極為敏感、脆弱之 器官，即使有細小如灰塵、睫毛之異物接觸，仍會立即造成 不適之痛感，進而流淚、不停眨眼、泛紅等情形，若確遭如 牙籤之尖銳物刺入眼球造成傷口，豈可能全無感覺又無異狀 ？依證人丁國平上開證言係丁國平僅見上訴人頭向桌前點一 下，經詢問上訴人情形，始由上訴人告知眼睛遭牙籤刺到， 並見到上訴人手持牙籤等情，可知證人丁國平並未親見上訴 人眼睛遭刺當下之情形，且經丁國平為上訴人檢查之結果， 並無流血或任何其他情況，上訴人復告知不痛，果爾，誠與 一般眼球遭尖銳物刺入之常情有違，因此上訴人是否確於丁 國平所述之時點遭手上之牙籤刺傷眼球，非無可疑；再就證 人丁國平證詞及上訴人自己陳述其受傷當時之坐姿（見原審 卷一第116頁、本院卷第56頁、 83頁背面）「上訴人坐著未 靠椅背，雙手置於桌上，部分手肘在桌面之外，左手持牙籤 」，配合中建公證有限公司出具之結案公證報告完整版中記 載之桌椅高度（見原審卷二第23頁，椅高47公分、桌高72 ~ 74公分，上訴人認桌較高椅較矮，但該公司係派人前往現場 調查，上訴人未說明其根據何在，自以公證公司之認定為準 ）及一般牙籤之長度約6 公分、上訴人為中等身材之成年男 性，並非特別矮小等情形對照以觀，上訴人臉部與牙籤尖端 間之距離並非甚為接近，縱依上訴人主張其精神不濟，在未 至睡眠之情形下，上訴人至多僅可能因頸部無力支撐頭部而 下點，並無全身癱軟前傾之理，如此則上訴人臉部前傾之幅 度應甚為有限，自無法使其眼睛觸及置於桌面手持之牙籤； 何況，上訴人於起訴時已自承當時精神恍惚，身體突向前傾 ，同時頭部也瞬霎下點，則當時既已精神恍惚，則其神智意 識已模糊，迷離不清，是其程度已到達不僅頸部無法支撐頭 部重量，身體亦同時鬆弛前傾，則此一複合運動，在無意識 之情況下進行，則依常理判斷，此時上訴人全身已放輕鬆， 兩眼之眼皮理應閉闔，其以手捏握牙籤之肌肉亦應一併放鬆 ，無可能緊握牙籤，於此情況，牙籤理應已歪斜傾倒，甚至 順勢掉落桌面，應無於上訴人手上繼續維持直立之理，於此 情形下，縱然上訴人突然頭部大幅度下點，亦難認有何牙籤 尖端未先刺到眼皮，而逕穿刺上訴人眼球之可能。基上各種 情況研判，上訴人主張其係於98年3月28日凌晨3時許，在證 人丁國平住處，因在場其他人吸菸被薰，且因熬夜而致精神 恍惚，頭部霎時下點，遭手中牙籤刺中左眼球致傷等情，與 證人丁國平之證述尚有未符，且與經驗法則、論理法則有悖 ，而無可採信。上訴人所主張之眼球受傷經過，依其所舉事 證既無法採信為真實，因基礎事實已不存在，自無從認定上 訴人眼球受傷係屬「非因疾病引起之外來突發事故」，從而 上訴人主張其眼球受傷係出於意外，不能採信。 ㈢至於上訴人所提出之市一醫院出院病人疾病診斷書、長庚醫 院病歷資料及診斷證明書、周志雄醫師病案單、周志雄醫師 99 年5月23日訪談問卷等證據，僅得以證明上訴人確有眼球 受傷之事實，對於實際事發經過並無任何證明力可言，尚無 從以此部分證據而為有利於上訴人之認定。 ㈣另被上訴人所提大陸地區中國人壽保險公司人員胡祥宇於99 年3月26日所製作之周志雄醫師調查筆錄（見原審卷二第242 頁）及上訴人於99年5 月23日對於周志雄醫師訪談筆錄（見 本院卷三第9 頁），雖均經大陸地區公證處公證及我國海基 會驗證，惟周志雄醫師針對上訴人眼球之傷口數量，2 次陳 述並不相同，周志雄醫師又未經到庭具結作證，此部分筆錄 均屬傳聞證據，在無其他補強證據之情形下，本院無從以上 開2 份筆錄內容作為認定本件事實之基礎。且上訴人眼球有 是否為2 處傷口，因與判決之結果不生影響，已無深究之必 要。 ㈤又上訴人於本院準備程序終結後提出之異果公司之眼角膜刺 傷驗證報告，係上訴人私自所委託製作，並非本院選定之鑑 定人所製作之鑑定報告，不能為有利於上訴人之認定。 六、綜上論述，上訴人所主張其左眼球受傷之經過情形，既無完 足事證證明屬實，無從認其為係意外造成，則上訴人就本件 未盡舉證責任，從而，上訴人基於系爭保險契約請求被上訴 人給付保險金，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之 判決，並駁回其假執行之聲請，於法尚無不合，上訴意旨指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核於判 決之結果不生影響，無庸一一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 100 年 9 月 14 日 民事第二庭 審判長法 官 吳謙仁 法 官 李瓊蔭 法 官 蘇瑞華 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 100 年 9 月 15 日 書記官 高澄純 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。