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臺灣高等法院民事判決　　　　　　　 101年度保險上字第20號 上　訴　人　蘇郁方 　　　　　　陳敏麗(即蘇泓儒之承受訴訟人) 共　　　同 訴訟代理人　戴森雄律師 被　上訴人　國泰人壽保險股份有限公司 法定代理人　蔡宏圖 訴訟代理人　高宗裕 　　　　　　陳呈威 　　　　　　許崑寶 被　上訴人　富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人　鄭本源 訴訟代理人　林峻立律師 複　代理人　連憶婷律師 被　上訴人　華山產物保險股份有限公司 法定代理人　財團法人保險事業發展中心代表人賴清祺 訴訟代理人　劉秋絹律師 　　　　　　洪主民律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國101年3 月22日臺灣新北地方法院(原臺灣板橋地方法院)99年度保險字第 32號第一審判決提起上訴，本院於民國102年10月8日言詞辯論終 結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、本件原上訴人蘇泓儒已於訴訟繫屬中之民國101年1月29日死 亡，因上訴人蘇泓儒於原審有委任訴訟代理人，故原審訴訟 程序不當然停止，上訴人陳敏麗(下稱陳敏麗)為其法定繼承 人，有渠等戶籍謄本附卷可憑（見本院卷第16頁），是陳敏 麗依民事訴訟法第168條、第175條第1項規定，於101年4月2 4日在本院具狀聲明承受訴訟（見本院卷第12頁)，於法尚無 不合，應予准許。 二、上訴人起訴主張： 上訴人之父及配偶即被保險人蘇瑞慶(下稱被保險人)於97年 10 月6日自機車跌落，經送至臺北縣立醫院急診，雖同年12 月27日出院，詎被保險人於出院後翌日晚上23時許緊急送醫 途中死亡，死亡時間為97年12月29日上午0時55分，業經臺 灣板橋地方法院檢察署(下簡稱板橋地檢署)法醫解剖鑑定被 保險人確屬意外死亡在案。而保險事故發生前，陳敏麗曾於 85年10月9日以蘇瑞慶為被保險人向被上訴人國泰人壽保險 股份有限公司（下簡稱國泰人壽公司）投保平安保險附約（ 保單號碼0000000000），投保金額新臺幣（下同）200萬元 ，保險期間為終身（99歲），並以上訴人蘇郁方(下稱蘇郁 方)、蘇泓儒二人為受益人，嗣蘇郁方、蘇泓儒填具保險金 給付申請書，向國泰人壽公司請領意外死亡保險理賠金時， 國泰人壽公司竟以「難認被保險人係死於外來突發之事故」 ，拒絕理賠系爭保險附約之意外身故保險金200萬元；又訴 外人裕龍化工原料有限公司（下簡稱裕龍公司）曾以蘇瑞慶 為被保險人，分別向被上訴人富邦人壽保險股份有限公司（ 下簡稱富邦人壽公司）及被上訴人華山產物保險股份有限公 司（下簡稱華山產物公司），投保團體意外傷害保險（保單 號碼0000000000）及個人傷害保險（保單號碼0300-97NIP02 03），投保金額分別為50萬元、200萬元，投保期間分別自 97年2月9日、97年1月26日起，詎當前開保險事故發生後， 蘇郁方、蘇泓儒以被保險人繼承人身分申請理賠時，富邦人 壽公司、華山產物公司竟分別以「無積極證據顯示被保險人 為非疾病引起之外來突發事故死亡」、「被保險人非死於保 險單條款所稱之意外事故」為由，拒絕給付保險金。惟被保 險人「直接」引起死亡之原因為97年12月28日氣切手術後氣 切部位出血，致血塊塞喉窒息引起呼吸衰竭而死亡，係屬外 來事故，且係被保險人於97年9月底於浴室內跌倒，頭部碰 撞牆壁受傷，致其後於10月6日自機車摔落地面，經送醫治 療所生，故被保險人係因遭受非因疾病引起之外來突發事故 而死亡，爰依保險契約、繼承之法律關係、保險法第131條 規定，請求被上訴人給付保險金。起訴聲明：( 一)國泰人 壽公司應給付上訴人200萬元，及自99年5月20日起至清償日 止，按年息百分之十計算之利息。(二)富邦人壽公司應給付 上訴人50萬元，及自99年5月16日起清償日止，按年息百分 之十計算之利息。(三)華山產物公司應給付上訴人200萬元 ，及自99年7月6日起至清償日止，按年息百分之十計算之利 息。(四)願供擔保，請准宣告假執行。嗣原審為上訴人敗訴 之判決，上訴人不服提起上訴。上訴聲明：(一)原判決廢棄 。(二)國泰人壽公司應給付上訴人200萬元，及自99年5月20 日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。(三)富邦人 壽公司應給付上訴人50萬元，及自99年5月16日起至清償日 止，按年息百分之10計算之利息。(四)華山產物公司應給付 上訴人200萬元，及自99年7月6日起至清償日止，按年息百 分之十計算之利息。(五)第二至第四項請求，上訴人願供擔 保，請准宣告假執行。 三、國泰人壽公司則以被保險人之相驗屍體證明書之死亡原因雖 記載為「意外」，仍尚難符合平安保險附約條款第2條、第3 條所約定之意外。被保險人入院原因，實為自發性腦出血之 疾病引起，與系爭附約條款所約定之意外傷害事故不符。又 依祐民醫院病歷摘要記載，被保險人因氣切口大量出血，於 97年12月28日急診入院，翌日身故，亦非意外傷害事故所致 。又被保險人自機車跌落之事故，依行政院衛生署102年7月 9日衛署醫字第0000000000號函所附醫事審議委員會(下簡稱 醫審會)0000000號鑑定書(下簡稱第二次鑑定書)記載，應為 自發性腦出血衍發腫塊效應，而致使其自靜止之機車上跌落 ，即與系爭附約條款第二條所稱之傷害(非由疾病引起之外 來突發事故)不符，況被保險人於97年10月6日自機車上跌落 ，與其氣切部分出血，其發生之間隔已於兩個月，且解剖屍 體報告，亦無證據顯示其與機車跌落有直接關聯。是上訴人 無法證明被保險人係因非由疾病引起之外來突發事故所致死 亡，故國泰人壽公司不負給付意外保險金之責任等語置辯。 答辯聲明：(一)上訴駁回。(二)如受不利判決，請准供新臺 幣或同面額之國泰世華商業銀行一年期無記名可轉讓定期存 款存單為擔保免為假執行。 四、富邦人壽公司則以上訴人既主張發生系爭意外事故，被上訴 人應給付保險金，則依舉證責任分配原則，上訴人自應就此 權利發生之事實負舉證責任，現上訴人因無法舉證證明被保 險人自該靜止不動之機車跌落是否係因有外來之突發事故發 生所致，及被保險人之身故與該外來之突發事故有所關聯， 並因行政院衛生署100年12月27日函所附醫審會編號0000000 號鑑定書(下簡稱第一次鑑定書)之鑑定意見之內容，而於上 訴理由狀改行主張被保險人於97年9月底於浴室內跌倒，頭 部碰撞牆壁受傷，為意外事故，致其後於10月6日自機車跌 落地面為其死亡原因云云，惟此均為上訴人片面之詞，是以 被保險人雖因「血塊塞喉窒息引起呼吸衰竭」於緊急送醫後 身故，但無任何積極證據顯示被保險人之身故為非由疾病引 起之外來突發事故所致。故上訴人單憑法務部法醫研究所( 下簡稱法醫研究所)從法醫學上所作之鑑定書，自無從證明 被保險人於97年12月28日之身故，業已符合「安泰意外傷害 團體保險」保險單第5條之約定。上訴人向被上訴人為本件 保險金之請求，並無理由等語資為抗辯。答辯聲明：(一)上 訴駁回。(二)如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行 。 五、華山產物公司則以系爭保險保單基本條款第2條約定，被保 險人於契約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發意 外傷害事故，致其身體蒙受傷害並而致殘廢或死亡時，被上 訴人公司依約給付保險金，果非因外來、突發之意外事故所 生之死亡事實，華山產物公司得拒絕理賠。本件被保險人係 於97年10月6日前往公司途中發生跌倒，惟當次跌倒並無車 輛或外力撞擊等意外事故造成，參其病歷中多載被保險人有 腦部疾病，故被保險人之死亡是否因疾病所引起，即非無疑 慮。又被保險人於97年9月底在租屋處浴室跌倒，頭部碰撞 牆壁而受傷乙節，上訴人並未舉證以實其說，縱認其於97年 9月底於租屋處浴室跌倒，頭部因碰撞牆壁而受傷，然該次 受傷與被保險人之死亡間，亦無直接關連。依板橋地檢署法 醫師相驗屍體證明書及法醫研究所(98)醫鑑字第0000000000 號鑑定書(下簡稱法醫研究所鑑定書)之記載，被保險人係因 血塊塞喉窒息引起呼吸衰竭而死亡，另依醫審會第一次鑑定 書記載：「…病人於97年10月6日自機車上跌落後，…有可 能為自發性出血，惟亦無法排除為跌落後引起之血管破裂出 血。至於病人之氣切部位出血，發生於00年00月00日，與自 機車跌落相隔已於兩個月，且解剖屍體報告，亦無證據顯示 其與譏車跌落有直接關聯。」等語，顯見被保險人係因氣切 部分出血致血塊塞喉窒息引起呼吸衰竭而死亡，核與被保險 人自機車跌落間無直接關聯。上訴人請求被上訴人給付保險 金，當無理由等語置辯。答辯聲明：(一)上訴駁回。(二)如 受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。 六、得心證之理由： (一)按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡 時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起 之外來突發事故所致者。保險法第131條定有明文。該條所 稱之意外傷害，乃指非由疾病引起之外來突發事故所致者而 言。而意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡 事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保 險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部原因 以外之其他外來性、突發性(偶然性)、意外性(不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存 在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡 事故之主要有效而直接之原因(即是否為其重要之最近因果 關係)而定。若導致被保險人死亡或受傷原因有二個以上， 而每一原因之間有因果關係且未中斷時，則最先發生並造成 一連串事故發生之原因，即為導致被保險人死亡或受傷之主 力近因。 (二)本件上訴人主張被保險人係因意外死亡云云，固舉急診病歷 、護理記錄、出院病摘要、板橋地檢署之相驗屍體證明書記 載被保險人死亡方式為意外死(見原審卷(一)第14頁至20頁 、本院卷第23頁、47頁)、板橋地檢署檢察官囑託法醫研究 所鑑定被保險人之死亡原因，其鑑定結果：(1)由死者死亡 經過及檢驗判明：死者之死亡機轉為中樞神經性衰竭及呼吸 衰竭，死亡原因為血塊塞喉頭窒息死亡，因原發病為跌倒所 致，住院手術治療未見效。死亡方式為「意外」。無他殺之 嫌。(2)死亡原因:甲、中樞神經衰竭及呼吸衰竭。乙、氣切 後血塊塞喉。窒息。丙、跌倒。顱內出血。(3)死亡方式： 意外等語(見本院卷第90至97頁)。惟： 1.證人即開立相驗屍體證明書之檢驗員周石於本院證稱：伊係 依法醫研所鑑定書之死因及死亡方式填寫相驗屍體證明書（ 見本院卷第86頁背面），而細繹上開法醫鑑定報告雖記載被 保險人死亡方式為意外，惟其復記載被保險人死亡原因為血 塊塞喉窒息死亡，因原發病為跌倒所致，住院手術治療未見 效所致。惟究跌倒之原因為何，即無從依前揭法醫鑑定報告 查知，上訴人以前揭證明書證明被保險係意外而致死亡，而 得據以請求給付保險金，尚乏所據。 2.又依上訴人提出被保險人之急診病歷所載，被保險人入院狀 況：自機車跌落，左側眼眶瘀青、瘀腫，不說話，上訴人主 張被保險人前曾於97年9月底於浴室跌倒、另於10月6日因意 外而自機車跌倒云云。惟依證人即於97年10月6日負責急救 被保險人之醫師林牧熹於本院證稱，被保險人入院時是昏迷 ，有作電腦斷層，兩邊顱內出血，眼眶外圍有瘀青，病人狀 況腦出血，很大的血塊壓到腦幹，第一時間有作手術，依醫 學原則，如果是外傷造成，出血情形應是腦之周圍，但被保 險人在腦中央部分有大片血塊，比較像自發的等語(見本院 卷第67頁正、背面)，可見縱然被保險人曾於97年9月底在浴 室跌倒，頭部碰撞牆壁受傷之情事，而依上訴人主張其係造 成被保險人於97年10月6日自機車跌落之原因云云，但依負 責急診之醫師之診治結論，卻偏向認定被保險人係自發性腦 部出血，即被保險人在浴室跌倒及自機車跌落，縱有頭部撞 擊之外傷(例如外部瘀血等)情形，亦與被保險人自發性腦出 血無因果關係，參酌被保險人於手術後一星期，腦壓沒有升 高情形，生命徵象穩定，表示可以活下來，此復經醫林牧熹 陳證在卷（見本院卷第67頁正、背面），是上訴人主張自發 性腦出血係指被保險於97年9月底，在浴室內跌倒所受之傷 害云云，即無可取。上訴人聲請訊證問陳明智警員、蔡銘哲 及依職權訊問上訴人本人，據以證明被保險人在浴室跌倒， 且跌倒後每日均見被保險人身體之異狀及在自機車摔落之情 ，自無必要，併此敘明。 3.又本件復送請醫審會鑑定被保險人死亡原因，依醫審會第一 次鑑定書鑑定意見認為，被保險人右側額葉部腦內出血，病 理切片發現有腦動靜脈畸形，出血型態有可能為自發性腦出 血，且有腫塊效應，有可能影響被保險人意識與行動能力， 而致使被保險人自靜止之機車上跌落。自機車上跌落後，被 診斷為兩側腦出血，有腦有挫傷出血，理應為機車跌落後造 成腦血管破裂之出血，右腦雖有腦動靜脈畸形，有可能為自 發性出血，惟亦無法排除為跌落後引起之血管破裂出血。至 於病人之氣切部位出血，發生於00年00月00日，與自機車跌 落相隔已逾兩個月，且解剖屍體報告，亦無證據顯示其與機 車跌落有直接關聯等語。(見原審卷(三)第41頁背面、42頁) ，亦認被保險人自靜止之機車跌落，最大可能係自發性腦出 血及腫塊效應而影響其意識所致，與證人林牧熹所證述被保 險人之腦部出血狀況相符。又醫審會鑑定意見係參考病歷、 卷證等資料，對「案情」所作之描述判斷案情概要，並基於 醫學知識及現行醫療常規，且依病歷資料、病理切片等客觀 資料判斷被保險人應屬自發性腦出血，且其所為前揭鑑定結 果復與林牧熹醫師臨床所為判斷相符，其所為鑑定結果堪可 採信。上訴人主張醫審會係受原審鑑定事項之預設立場所影 響云云，自不足採。從而，被保險人自機車跌落要係因其自 發腦出血所致，乃屬被保險人內部疾病所生，與外來事故定 義有間。再者，上訴人聲請就其主張之被險人於97年9月底 於浴室跌倒前提，送請醫審會再為鑑定是否導致自發性出血 ，是否涵蓋97年9月底之浴室跌倒？第一次鑑定報告所載無 法排除為跌落後引起之血管破裂出血云云。經醫審會第二次 鑑定結果認為，被保險人前開先天性動靜脈畸形，與97年9 月底被保險人入浴室跌倒間，尚無關聯，依卷附病歷紀歷， 未見97年9月浴室跌之就診相關資料，故無法判定等語(見本 院卷第143頁)，益見被保險人之死亡與前開二次跌倒事件， 均無因果關係。上訴人主張醫審會鑑定報告記載自發性腦出 血應係指被保險人於97年9月底跌倒，腦部碰撞而受之傷害 云云，要無足取。 4.又依證人林牧熹陳證，及醫審會鑑定報告雖均無法排除被保 險人係因跌倒後引起血管破裂等語，上訴人據以主張被上訴 人仍應給付保險金云云，並舉最高法院92年度台上字第2710 號判決、100年度台上字第88號判決為據(見本院卷第163至1 65頁)。然查，依上開證人證述及醫審會鑑定書內容均以被 保險人腦中央有血塊，右額出血處有動靜脈畸形之客觀存在 事實，判斷較偏向自發性腦出血。只因證人林牧熹所述，醫 學不是萬能，故不能百分之百排除外在原因等語(見本院卷 第67頁背面)，故證人林牧熹另證述「無法排排除跌落引起 之血管破裂出血所致」等語，並非認定被保險人之死亡係因 其自機車跌落之血管破裂所致，難認上訴人已盡舉證責任。 而最高法院92年度台上字第2710號判決意旨係指保險契約解 釋，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，惟本件對於 系爭保險契約並無爭議，僅係上訴人對被保險人死亡之原因 事實有所爭執而已，自無據以比附援引。又最高法院100年 度台上字第88號判決意旨，係認定主要有效原因如係外來突 發事故，縱與罹患疾病有關，終致死亡，保險人不得拒絕給 付保險金。惟本件主要有效原因係被保險人腦部自發性出血 ，至於是否在浴室跌倒及自機車跌落亦係造成被保險人腦出 血原因，僅因醫學非萬能，故保守地不排除其可能性，是以 在浴室跌倒及自機車跌落等外在事實，是否屬被保險人死亡 之有效原因，尚待上訴人舉證以實其說，當無法援用上開判 決逕認被上訴人有給付保險金之義務。 5.綜合上揭證人、醫審會鑑定報告，可認被保險人死亡之「主 力近因」，應係自發性腦內出血所致，而其腦內出血要與其 跌倒無涉，此與保險契約解釋之疑義無關，要無適用保險法 第54條第2項規定之餘地。 (三)又上訴人主張被保險人因喉部氣切造成血塊塞喉，引發呼吸 窒息，亦符合非本意或疾病、外來性、突發性之意外致死之 三大要件云云。惟按意外事故，係指內在原因以外之一切事 故而言，其事故之發生為外來、偶然而不可預見。而被保險 人喉部氣切處出血，乃因其自發性腦出血經急診醫師為之施 行手術，並為氣切之必要醫療行為，返家後所生之內在原因 氣切出血，造成血塊塞喉而窒息，仍屬內在疾病所生之結果 ，自非屬意外事故，上訴人此部分主張，容有誤會。 (四)上訴人請求被上訴人給付保險金，有無理由？ 1.查陳敏麗以被保險人投保之國泰人壽公司之平安保險附約條 款第2條約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本 附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病 引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害。」、第3條約 定：「被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受第二條 之意外傷害事故因而身故、殘廢或醫療時，本公司依照本附 約的約定，給付保險金」；而訴外人裕龍公司曾以蘇瑞慶為 被保險人，向富邦人壽公司投保「安泰意外傷害團體保險」 ，該保險單條款第5條「保險範圍」亦約定：「被保險人於 本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷 害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前 項所稱意外傷害事故，係指非由疾病引起之外來突發事故。 」；另裕龍公司曾以蘇瑞慶為被保險人，於93年12月26日向 華山產物公司投保個人傷害保險，該保險保單基本條款第2 條約定：「被保險人於契約有效期間內，因遭受意外傷害事 故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，本公司依照契約的 約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引 起之外來突發事故。」。可知必須被保險人遭受非由疾病引 起之外來突發事故而死亡時，被上訴人始應依上開保險契約 給付保險金。 2.惟依前所述，被保險人係因自發性腦出血，影響被保險人意 識而自機車跌落，急診醫師為救治被保險人腦出血而施行手 術，並為之氣切之必要醫療行為，待被保險人生命跡象穩定 出院後，因氣切部分出血之內在原因，致喉部窒息而死，並 無證據足證被保險人之死亡，係非由內在疾病引起之外來突 發事故所致死亡。從而，上訴人主張被保險人係意外死亡， 合於上開保險契約意外死亡之約定，被上訴人應依保險契約 給付保險金云云，即無依據。 3.至上訴人主張國泰人壽公司平安保險附第14條、富邦人壽公 司傷害保險附約第7條定，事故發生後180日內身故，仍得請 求身故保險金云云。並提出上開附約為證(見本院卷第218至 221頁)，惟上開約定均須被保險人在保險期間內遭遇意外傷 害事故，並於意外事故發生之日起180日內身故者，始得請 領身故保險金。而本件上訴人並無法舉證被保險人係因意外 傷害致死，與上開約定要件不符，上訴人所請，自屬無據。 七、綜上所述，上訴人依系爭保險契約、繼承關係、保險法第13 1條，請求(一)國泰人壽公司應給付上訴人200萬元，及自99 年5月20日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息；(二 )富邦人壽公司應給付上訴人50萬元，及自99年5月16日起清 償日止，按年息百分之10計算之利息；(三)華山產物公司應 給付上訴人200萬元，及自99年7月6日起至清償日止，按年 息百分之10計算之利息，均為無理由，不應准許。其假執行 之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審為上訴人敗訴之判決 ，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決 不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 八、又本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及證據， 經本院斟酌後，認為不足以影響本判決之結果，自無逐一詳 予論駁之必要，併此敘明。 九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。 中 華 民 國 102 年 10 月 29 日 民事第四庭 審判長法 官 蘇芹英 法 官 蔡政哲 法 官 黃雯惠 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 102 年 10 月 30 日 書記官 秦慧榮 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。