裁判書系統

臺灣高等法院民事判決　　　　　　 103年度保險上易字第19號 上　訴　人　鄭依綸 訴訟代理人　李文平律師 　　　　　　張照堂律師 被上訴人　　中國人壽保險股份有限公司 法定代理人　王銘陽 訴訟代理人　賴盛星律師 複代理人　　蔡美君律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國103年7 月29日臺灣士林地方法院103年度保險字第1號第一審判決提起上 訴，本院於103年12月16日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 原判決廢棄。 被上訴人應給付上訴人新臺幣壹佰叁拾捌萬貳仟元，及自民國一 百零二年九月十七日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息 。 第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人起訴主張：伊於民國98年4 月7 日與保誠人壽保險股 份有限公司（下稱保誠公司）簽訂「保誠人壽悠遊人生變額 壽險」（下稱為系爭主約一）並附加「保誠人壽一年期定期 住院醫療帳戶型健康保險附約」（下稱為系爭附約一），保 單號碼00000000號，契約期間自98年4 月7 日至159 年4 月 7 日；及「保誠人壽樂活終身醫療健康保險契約」（下稱為 系爭主約二）並附加「保誠人壽新住院醫療限額給付保險附 約」（下稱為系爭附約二），保單號碼00000000號，契約期 間自98年4 月7 日至159 年4 月7 日（以上保險契約下合稱 為系爭保險契約）。嗣被上訴人受讓保誠公司部分營業，並 承擔系爭保險契約之保險人地位。伊因罹患重度憂鬱症，經 醫師診斷評估後，安排自101 年11月5 日起至102 年8 月15 日止，入住臺北榮民總醫院（下稱為榮總）日間病房接受復 健治療，並辦理日間留院手續而開始執行（下稱系爭醫療） ，經扣除例假日及請假日數後，實際前往榮總接受系爭醫療 之總日數為196 日，每日上午9 時30分入院，至下午3 時30 分離院，其間實際進行復健活動之時間為每日9 時30分至11 時30分，及13時30分至15時30分。伊因上述疾病而住院診療 ，被上訴人應分別按系爭保險契約如附表所示約定，給付伊 「住院日額保險金」新臺幣（下同）392,000 元、「病房費 用保險金」392,000 元、「住院日額醫療保險金」 392,000 元、「居家療養看護保險金」196,000 元及「住院 醫療雜費保險金」10,000元，共計1,382,000 元。詎被上訴 人拒絕給付，爰依系爭保險契約請求被上訴人給付保險金 1,382,000 元及其遲延利息等語。（原審為上訴人敗訴之判 決，上訴人不服，聲明提起上訴。）並於本院聲明： ㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人1,382,000 元，及 自起訴狀繕本送達之日起至清償日止按年息10％計算之利息 。 二、被上訴人則以：上訴人於投保前即已有重鬱症外表可見，及 在客觀上不能諉為不知之徵象或症狀，足見所患重鬱症於系 爭保險契約成立時即已存在，且非系爭保險契約生效之日起 或持續有效30日以後所發生或發作之疾病，依保險法第127 條規定，及系爭主約二條款第2 條第1 項、系爭附約二條款 第2 條第4 項及系爭附約一第2 條第7 項之約定，伊就此不 負給付保險金之義務。又上訴人前曾因同一重度憂鬱症病症 ，於臺北馬偕紀念醫院（下稱為馬偕醫院）日間留院持續復 健治療，於留院期間內經錄取臺北教育大學研究所碩士班， 並在102 學年度完成碩士論文，嗣於榮總日間留院期間內之 103 年6 月27日通過口試取得碩士學位，並同時擔任其所設 立之數字媒體有限公司負責人，足見其係偽裝重度憂鬱症， 縱非偽裝，亦顯無日間留院治療之必要。再者上訴人於榮總 所接受之復健治療，屬精神衛生法規定之「日間留院」，相 當於定時門診治療，非屬系爭保險契約條款所約定之「住院 」。且上訴人於系爭醫療執行期間，每日僅於9 時30分至11 時30分及13時30分至15時30分進行合計4 小時之復健治療， 其餘時間則為午休自由活動時間，亦不符合「持續治療達6 小時」之保險事故要件。而縱認系爭醫療屬系爭保險契約條 款所約定之「住院」，亦應按上訴人日間留院時間與全日住 院時間之比例6 分之1 而為給付保險金等語，資為抗辯。並 於本院聲明：上訴駁回。 三、兩造不爭執之事實： ㈠上訴人於98年4 月7 日與保誠公司簽訂系爭主約一並附加系 爭附約一（保單號碼00000000號，契約期間自98年4 月7 日 至159 年4 月7 日），及系爭主約二並附加系爭附約二（保 單號碼00000000號，契約期間自98年4 月7 日至159 年4 月 7 日）。嗣被上訴人受讓保誠公司部分營業，並承擔系爭保 險契約之保險人地位。 ㈡上訴人因罹患重度憂鬱症，經醫師診斷評估後，安排自101 年11月5 日起至102 年8 月15日止，入住榮總日間病房接受 復健治療，並辦理日間留院手續而開始執行。扣除例假日及 請假日數後，總計上訴人實際前往榮總接受系爭醫療之總日 數為196 日，每日上午9 時30分入院，至下午3 時30分離院 ，期間實際進行復健活動之時間為每日9 時30分至11時30分 ，及13時30分至15時30分，其餘時間為中午用餐及休息之午 休時間，上訴人得自由活動。 ㈢上訴人前曾因同一重度憂鬱症病症，經馬偕醫院醫師診斷， 而於98年9 月29日至98年10月24日以全日住院方式治療，出 院後復於98年10月29日至99年9 月3 日、99年12月2 日至 100 年12月14日在馬偕醫院台北院區日間病房進行復健治療 ，101 年5 月11日至101 年6 月4 日在馬偕醫院淡水院區日 間病房進行復健治療，治療期間為週一至週五每日9 時30分 至11時30分及13時30分至15時30分，週六則為上午9 時30分 至11時30分，被上訴人就上訴人上開治療並均已按系爭保險 契約給付住院保險金。 上開事實，業據上訴人提出保誠人壽樂活終身醫療健康保 險保險單條款、保誠人壽新住院醫療限額給付保險附約保險單 條款、保誠人壽一年期定期住院醫療帳戶型健康保險附約保險 單條款、榮總病程護理紀錄、診斷證明書、被上訴人理賠審核 給付通知書、馬偕醫院診斷證明書與上訴人存摺內頁（參臺灣 新北地方法院102 年度保險字第47號卷，下稱為新北院卷，第 9 至27頁、第30至32頁），及被上訴人提出人身保險要保書、 榮總103 年3 月3 日北總精字第0000000000號函、保單首頁與 給付明細表（參新北院卷第83至87頁；原法院卷第85、108 、 109 頁；及本院卷第50至60頁）為證，並有榮總103 年5 月9 日北總精字第0000000000號函、馬偕醫院103 年5 月12日馬院 精醫字第0000000000號函在卷可稽（參原法院卷第90、91頁） ，復為兩造所不爭執，自堪認為真正。 四、兩造爭點及論斷：被上訴人主張上訴人伊因罹患重度憂鬱症 ，於上開期間在榮總住院治療，被上訴人應依系爭保險契約 條款之約定，給付保險金合計1,382,000 元等語，然為被上 訴人所否認，並以前開情詞置辯。是以本件兩造之爭點，端 為：㈠上訴人於系爭保險契約訂立時，是否已罹患重度憂鬱 症。㈡上訴人於101年11月5日至102年8月15日期間，是否係 偽裝重度憂鬱症，而在榮總日間病房接受復健治療；又依上 訴人當時病症有無在榮總日間病房接受復健治療之必要性。 ㈢上訴人於上開期間在榮總日間病房接受復健治療，是否符 合系爭保險契約所定「住院」或「於醫院持續治療達6小時 以上」之約定。㈣如被上訴人就系爭醫療應給付系爭主約二 第11條、系爭附約二第17條第2款及系爭附約一第13條第1項 所定住院日額保險金、病房費用保險金及住院日額醫療保險 金，是否應按全日住院與日間留院之時間比例定其給付金額 。經查： ㈠按保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保 險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任，保險法 第127 條定有明文。而所謂被保險人已在疾病中者，係指疾 病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之 情況而言，倘被保險人未悉自己罹病，保險人尚不得依上開 規定免責。次按系爭保險契約所稱疾病，係指各該主約或附 約生效日起或自生效日起持續30日或31日以後所發生之疾病 ，系爭主約二第2 條第1 項、系爭附約二第2 條第4 項及系 爭附約一第2 條第7 項亦分別約定甚明。本件被上訴人前因 重度憂鬱症病症，於98年9 月29日至同年10月24日在馬偕醫 院住院，其出院病歷摘要病史欄記載：「The 38-year-old- lady denied any systemic disease .Since this Jan , She was found to have depressed mood and easy crying . （中譯：這位38歲女性否認有全身性疾病。自今年1 月， 她發現有抑鬱情緒且易哭）。個案於4-5 年前離婚，之後與 家人合資開了一間小型網路公司，經營4-5 年，今年年初有 外來資金投注，大股東吃小股東，公司就被奪走了，因而失 業，失業後就情緒低落，情緒起伏大，易與人（小弟）爭執 ，打小孩，覺得人生很倒楣。」、「She mentioned about she was being set up . People were persecuting her . She kept dreaming nightmare about someone fallen from height and have their head crashed the ground and exploded .She kept thinking about there were people discussing her . Her family expressed that she tried to call her friends at middle of the night . She cried through days .（中譯：她提及被人設計，有 人在迫害她，持續作噩夢有人從高處墜下頭部撞擊地面並爆 裂，並持續想著有人議論她，她家人表示她在午夜嚐試打電 話給她朋友，她整天哭泣），家人並發現他有self-talking 的行為，現在整天都躺在家中，無動力。曾提過有自殺的想 法，等事情都安頓好了就可以去跳樓了! 」（參原法院卷第 41頁）；又上訴人於98年9 月19日至馬偕醫院精神內科門診 就診之病歷，亦載有「Dysphoricmood since Jan-Feb （自 1 、2 月以來情緒煩躁不安）、cannot work 、cannot sleep 、ideationsofpersecution suisidal ideations （ 不能工作、不能入睡，有被迫害意念及自殺意念」等情（參 原法院卷第44頁）。惟上開病歷記載內容僅為上訴人就醫時 之主訴，並非醫師診斷結果，已難遽為憑認上訴人自98年1 月間即罹患重度憂鬱症。且經本院向馬偕醫院函詢，該院覆 稱：「病人鄭君（按即上訴人）於98年9 月於本院精神科就 診，之前並無精神科就診紀錄，僅可確定於98年9 月有憂鬱 症之情形，至於何時發病，無法由病歷得知，因此診斷需經 會談，方可確定診斷。病歷上所載之時序，並指發病時間， 故不得因此判斷上訴人於98年初即已罹患重鬱，當時可能尚 未達重鬱標準。」（參本院卷第44頁），尤見尚不能徒憑上 開病歷記載，即遽認上訴人於98年4 月7 日簽訂系爭保險契 約時已罹有重度憂鬱症。況依上開病歷記載，上訴人主訴於 98年年初因合資公司之股權糾紛而失業，以致情緒低落等情 ，此實亦與一般正常之人於遭逢事業、婚姻等重大變故時所 可能產生一時之情緒反應共通經驗，尚無明顯不符之處，此 外被上訴人復未能提出上訴人在投保時客觀上已罹患憂鬱症 ，則其辯以上訴人於系爭保險契約成立時已在重度憂鬱症之 中，依保險法第127 條及系爭主約二條款第2 條第1 項、系 爭附約二條款第2 條第4 項及系爭附約一第2 條第7 項之約 定，伊就系爭醫療不負給付保險金額之責任云云，自難認為 有理。 ㈡又上訴人係經醫師診斷罹患重鬱症，而安排自101 年11月5 日起至102 年8 月15日止在榮總進行日間留院治療，此有榮 總診斷證明書存卷可證（參新北院卷第26、27頁），則上訴 人主張伊係因罹患重鬱症而接受系爭治療等語，堪認屬實。 又上訴人於100 年6 月間通過國立台北教育大學101 學年研 究所在職進修碩士學位班第2 階段考試而錄取，於102 學年 完成碩士論文，並於103 年6 月27日通過口試，而取得該校 碩士學位，並自99年8 月起擔任其所設立之數字媒體有限公 司負責人迄今等事實，業據被上訴人提出國立台北教育大學 101 學年研究所在職進修碩士學位班通過第2 階段考試新生 錄取公告、上訴人論文基本資料、經濟部商業司公司資料查 詢報表等為證（參本院卷第61至64頁），並為上訴人所不爭 執（參本院卷第77頁），是以被上訴人主張上訴人仍有就學 及經營公司業務能力乙節，固堪認為真正。惟重鬱症係以情 緒過於低落為主要症狀的精神疾病，診斷準則包括心情低落 ，及下列症狀至少4 項之存在：食慾降低或顯著體重減輕、 睡眠障礙或嗜睡、精神運動性激動或遲滯、對一般活動失去 興趣或樂趣、失去活力、疲倦感、無價值感、自責或不適切 的罪惡感、主觀抱怨、思考能力及注意力下降及自殺意念等 ；或無上開情緒症狀而有妄想、幻覺或怪異行為之顯著情形 者（參被上訴人所提出「重鬱症之病理特徵、病因學及預後 」論文，原法院卷第35至37頁），則重鬱症患者雖有上述部 分病理特徵，然主要係反應在情緒症狀，此並非必然造成其 生活、求學或工作等能力喪失之結果。且本件上訴人因重鬱 症之診斷所進行之系爭治療為日間留院，除例假日及請假日 外，上訴人於每日上午9 時30分入院，至下午3 時30分離院 ，依上開說明其治療期間除於日間至醫院接受復健治療外， 其餘時間均仍可自主活動，遇例假日即無庸到院治療，上訴 人於平日並可請假，則客觀上其於系爭治療期間亦非不能配 合到醫院治療時間之調整而維持一般生活，是以上訴人於系 爭治療期間及前後，固仍有就學及經營公司業務之能力，然 尚不能憑此遽指其當時並未罹患重鬱症，或並無接受日間留 院治療之必要性。另被上訴人尚主張曾接獲匿名檢舉，指稱 上訴人係裝瘋賣傻詐領保險金云云，並提出檢舉函乙份為證 （參原法院卷119 頁）；惟該匿名函並未附具相關事證憑認 所指內容之真實性，自不足逕認所載內容為真正。此外，被 上訴人復未能提出其他事證以實其說，則其主張上訴人係偽 裝重鬱症，或縱非偽裝亦顯無日間留院治療之必要云云，亦 非有理。 ㈢系爭治療合於系爭保險契約所定之「住院」： ⒈系爭附約一第2 條第13項、系爭主約二第2 條第5 項及系 爭附約二第10條，均載明本契約（附約）所稱『住院』， 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且 正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，有各該保險 單條款在卷可稽（參新北院卷第9 頁、第19頁背面及第62 頁）。是以被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診 斷必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」且「確實在醫 院接受診療」等情事，即符合系爭保險契約所約定「住院 」之定義。 ⒉被上訴人雖主張：上訴人進行之系爭治療為日間留院，相 當於定時門診治療，而不符系爭保險契約條款約定之「住 院」定義，不得請求給付相關保險金云云。惟： ⑴按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所 用之辭句，民法第98條定有明文。而解釋契約，固須探 求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契 約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得 反捨契約文字而更為曲解，最高法院亦著有17年上第 1118號判例可資參照。本件細繹系爭保險契約全部條款 ，均未限制住院必須24小時全日居住在醫院、於醫院過 夜或以醫院為生活起居之場所，亦未約明「住院」僅指 「全日住院」而不及於「日間住院」之項目。是以被保 險人苟符合上開「因疾病或傷害」、「經醫師診斷必須 入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」及「確實在 醫院接受診療」等要件，即屬系爭保險契約上開條款所 指之「住院」。 ⑵次按解釋當事人之契約，亦應以當事人立約當時之真意 為準，而真意何在，又應以過去事實及其他一切證據資 料為斷定之標準，最高法院39年台上第1053號判例亦闡 示甚明。本件兩造於98年4 月7 日成立系爭保險契約後 ，上訴人即曾因相同之重度憂鬱症疾病，經馬偕醫院醫 師診斷而入住該院日間病房進行復健治療，治療期間亦 為週一至週五每日9 時30分至11時30分及13時30分至15 時30分，週六則為上午9 時30分至11時30分，被上訴人 就上訴人上開治療並均已按系爭保險契約給付住院保險 金，此為兩造不爭執之事實已如前述。則上訴人前就在 馬偕醫院所接受與系爭醫療方式相同之日間留院醫療申 請理賠住院保險金時，被上訴人經審查後既亦依系爭保 險契約給付住院保險金，自堪認上訴人主張被上訴人亦 認日間留院合於系爭保險契約所定「住院」乙節，應屬 實情。雖被上訴人猶辯以當時係於評估上訴人經日間留 院後一定期間應可改為一般門診治療，故為從寬給付， 並非肯認日間留院亦屬住院云云，惟被上訴人就此未舉 證以其說，已難遽信；且上訴人自98年10月29日至99年 9月3日、99年12月2日至100年12月14日在馬偕醫院台北 院區日間病房進行復健治療，101年5月11日至101年6月 4日在馬偕醫院淡水院區日間病房進行復健治療，被上 訴人就上開日間留院治療給付保險金額高達3,966,200 元，此有被上訴人提出之給付明細表在卷可稽（參本院 卷第50頁），金額極鉅，倘被上訴人認日間留院之治療 並非系爭保險契約所定之「住院」，僅因從寬給付之考 量，即支付依約並無給付義務之鉅額保險金予上訴人， 而無端自蒙偌大損失，此實與一般事理明顯相悖，則被 上訴人執為置辯自難認屬實，而無可採信。 ⑶再按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得 拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人 之解釋為原則，保險法第54條第2 項亦有明文可循。被 上訴人雖尚主張依精神衛生法規定之精神醫療方式及衛 生、全民健康保險與金融主管機關之函示，系爭保險契 約所約定之「住院」並不包括日間留院云云。惟系爭保 險契約兩造並未約明「住院」之定義須以精神衛生法之 規定，或中央主管機關之函示為認定標準，被上訴人以 上開法規及函示而為限縮系爭保險契約關於約定住院範 圍之主張，已難認有理。且查： ①精神衛生法於96年7 月4 日修正第35條規定為：「病 人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險 等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三 、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六 、居家治療。七、其他照護方式。前項居家治療之方 式及認定標準，由中央主管機關定之。」，並於1 年 後施行，則兩造於98年4 月7 日簽訂系爭保險契約時 ，被上訴人對於精神衛生法係將「全日住院」、「日 間留院」併列為精神醫療照護之方式，自屬明知或可 得而知。而被上訴人係經營保險業而具相關專業知識 之業者，其於系爭保險契約中所為「住院」之定義， 仍僅約定為被保險人經醫師診斷因疾病或傷害必須入 住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療 者，而未依精神衛生法之規定區別「全日住院」及「 日間留院」，則其於締約前就系爭保險附約之設計， 應已本於其為商業保險公司之專業判斷，將日間留院 情形納入被保險人個人危險性及理賠水準而為危險共 同分擔之保險費計收、住院保險金精算之範圍。縱被 上訴人實際上並未將此日間留院區別情形納入精算範 圍，然系爭保險契約核屬定型化商業性保險約，被上 訴人作為商業保險公司，就此未為精算之部分本應自 行吸收風險，且縱因此致系爭保險契約所定之住院範 圍有所疑義，依保險法第54條第2 項之規定，亦應為 有利於被保險人之解釋，而認日間留院同屬系爭保險 契約所約定之「住院」。 ②又行政院衛生署（現已改制為衛生福利部）固曾函釋 ：精神病患之「日間留院」治療之模式，係白天至醫 院接受治療，晚上則返回住家，可避免病人與社會脫 節，逐漸改善其生活功能，與「全日住院」之差異， 在於病人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，而 非全日24小時之治療；全民健康保險醫療統計年報報 表內容，僅門診部分含精神衛生法所稱「日間留院」 ，住院及出院部分不含「日間留院」（參該署102 年 3 月19日衛署醫字第0000000000號函及100 年12月5 日函，新北院卷第102 頁、第114 頁）。而行政院衛 生署中央健康保險局（現已改制為行政院衛生福利部 中央健康保險署）亦為函說明精神科日間住院治療病 患，性質相當於定時之門診治療；「日間留院」之病 人僅於白天接受精神醫療專業治療與復健，故不納入 醫院之住院人數及住院人次之計算（參該署92年8 月 20日健保醫字第0000000000號、102 年3 月29日健保 東字第0000000000號函，新北院卷第113 、102 頁） 。惟上開函文無非係上開主管機關分別就所主管之醫 療管理、全民健康保險給付管理等業務所為解釋，而 系爭保險契約之解釋則應依當事人真意為準，核與上 開各機關對於主管業務之管理所為解釋並無直接關連 。且系爭保險契約性質為商業保險，講求個人之公平 ，以被保險人個人之危險性及理賠水準訂定保費計收 水準，而屬強制性社會保險之全民健康保險則重在社 會安全，以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者性 質截然有異，則於解釋系爭保險契約之當事人真意時 ，自難逕以上開函文而為比附援引。另行政院金融監 督管理委員會固亦曾發函說明住院醫療日額型保險商 品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎（參該 委員會101 年2 月21日金管保理字第00000000000 號 函，原法院卷第97頁），然此亦僅為該會就各保險公 司住院醫療日額型保險商品給付保險金額計算單位之 說明，與兩造訂立系爭保險契約所約定之「住院」定 義無關，自亦無從憑為兩造間就系爭保險契約所定「 住院」意義為何之基礎。是以被上訴人此部分所辯， 亦無可取。 ⑶綜上，系爭保險契約關於「住院」未約明僅指「全日住 院」而不及於「日間留院」之項目，復未約定「住院」 之定義須以精神衛生法之規定或衛生、全民健康保險及 保險金融主管機關函示為認定標準，且被上訴人於系爭 醫療之前，亦曾就上訴人之日間留院治療依系爭保險契 約給付高額之相關住院保險金，依上揭事實及證據資料 ，足可認依兩造之真意系爭保險契約所載之「住院」， 應包含日間留院之醫療方式。且精神科日間病房係部分 住院之型態，與全日性住院方式固有不同，但既同屬入 住醫院接受診療，而系爭保險契約所定義之住院，並未 附加被保險人需全日居住於醫院，以醫院為生活起居， 行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家及過夜等限制，復 未排除治療期間部分時間離開醫院從事其他活動之情況 ，則被上訴人主張系爭保險契約所約定之住院應排除日 間留院之治療方式云云，實係片面增加系爭保險附約所 無之限制要件，而不利於上訴人，依保險法第54條第2 項所定保險契約條款倘有疑義應為有利於被保險人之解 釋原則，亦不足取，而應認入住日間病房同屬系爭保險 契約所定之住院。從而上訴人主張入住日間病房符合系 爭保險契約所約定之住院等語，應屬可採；被上訴人辯 稱系爭保險契約所載住院限於入住過夜，不包括僅日間 留院云云，並非可取。而上訴人因罹患重度憂鬱症，經 醫師診斷評估後，安排自101年11月5日起至102年8月15 日止，入住榮總日間病房接受復健治療，並辦理日間留 院手續而開始執行，扣除例假日及請假日數後，總計上 訴人實際前往榮總接受系爭醫療之總日數為196日，日 間留院主要醫療內容為精神復健醫療，以各種不同模式 之團體治療與藥物治療為主要醫療內容，此有榮總診斷 證明書及103年5月9日北總精字第0000000000號函存卷 可稽（參新北院卷第26、27頁、原法院卷第90頁），並 為兩造所不爭執，堪認上訴人確有因憂鬱症，經醫師診 斷必須入住醫院，且辦理留院手續而確實在榮總接受診 療之情形。是以上訴人主張系爭治療係伊經醫師診斷其 疾病必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院 接受診療，合於系爭附約一第2條第13項、系爭主約二 第2條第5項及系爭附約二第10條所指「住院」之約定等 語，應屬可採。 ㈣被上訴人應給付之保險金為1,382,000 元： ⒈查兩造所訂系爭保險契約，約定被上訴人應給付各項保險 金之項目、要件、限額及計算基礎，均詳如附表所示，有 系爭保險契約之保險單條款與要保書在卷可稽（參新北院 卷第47至87頁），復為兩造所不爭執（參原法院卷第112 頁正面及反面），堪認為真實。是以上訴人因接受系爭醫 療住院196 日，被上訴人依附表所示約定，應給付之保險 金分別為：⒈住院日額醫療保險金392,000 元（計算式： 2,000 元×196 日＝392,000 元）；⒉居家療養看護保險 金196,000 元（計算式：1,000 元×196 日＝196,000 元 ）；⒊住院醫療雜費保險金10,000元（計算式：400 元× 25日＝10,000元）；⒋住院日額保險金392,000 元（計算 式：2,000 元×196 日＝392,000 元）；⒌每日病房費用 保險金392,000 元（計算式：2,000 元×196 日＝392, 000 元）。 ⒉被上訴人雖辯以上訴人於接受系爭醫療之196 日期間，每 日上下午於醫院各接受治療2 小時，其中則為午休，不符 系爭保險契約所定每日「持續治療6 小時」之給付保險金 要件；又縱認伊須理賠保險金，然尚應按日間住院與全日 住院之時數比例扣減系爭保險金為約定金額之1/6 云云。 惟系爭保險契約如附表所示之條款，係將上訴人因疾病或 傷害而「住院診療」或「於醫院門診持續治療達6 小時（ 含）以上」者，併列為被上訴人應給付保險金之要件，則 本件上訴人既已因重度憂鬱症而住院治療，即已符合如附 表所示條款所定之給付保險金要件，自不因其每日住院之 治療時數是否達持續6 小時而有所不同。再者兩造就系爭 保險契約所為如附表所示給付保險金之約定，均係以一定 金額及住院日數為計算基礎，核屬定額保險性質，其目的 在於保障被保險人免受抽象危險之侵害，被保險人於保險 事故發生後，除提出保險事故確已發生之證明外，無庸就 其是否因保險事故發生而受有損害或其損害數額為任何證 明。易言之，保險人不得以被保險人並未因該保險事故受 有任何損害或其所受損害低於保險金為由，拒絕或請求減 免自己保險金給付義務之履行，此與損害保險係以填補被 保險人具體損害為目的，故被保險人申請給付保險金時， 尚應檢附相關損害證明提交保險人審核後核實給付之情形 ，顯有不同。且系爭保險契約亦無關於每日住院未滿24小 時者僅得依實際在院期間比例請領住院保險金之約定，自 不得以上訴人每日住院未達24小時，而遽指僅得按實際入 住時數比例請領保險金。是以被上訴人上開抗辯主張，容 非有理而不足取。 ⒊被上訴人另猶以上訴人接受系爭治療期間，日間留院每週 至多為5 日，其餘例假日2 日可認係在家療養期間，至次 週週一至週五復又前往醫院辦理日間留院，是以上訴人縱 得為請求居家療養看護保險金，亦應以其得實際居家療養 之例假日或請假日為限，據此計算上訴人居家療養之日數 應為60天，所得請求之居家療養看護保險金之金額按每日 1,000 元計算亦僅為60,000元云云。惟兩造於系爭附約一 第16條第1 項約明：「被保險人於本附約有效期間內，因 第5 條之約定而住院診療，其出院後在家療養期間，本公 司按其投保本附約之保險金額及住院日數（含始日及定終 日）依附表二所列金額，給付『居家療養看護保險金』。 」，依其約定被保險人住院診療出院後，即得就其在家療 養期間請領以約定每日金額按住院日數計算為上限之居家 療養看護保險金。而上訴人係因重度憂鬱症而經醫師診斷 評估後，安排自101 年11月5 日起至102 年8 月15日止， 入住該院日間病房接受復健治療，並辦理日間留院手續而 開始執行，足見上開期間所為治療係依上訴人病情所需之 完整住院療程，於101 年11月5 日入院，102 年8 月15日 出院，期間雖於例假日及上訴人請假日未實際到院治療， 然此應僅係因精神疾病採行日間住院之治療特性所致，尚 不能因此而將系爭治療區別為不同住院療程，是應認上訴 人於101 年11月5 日住院後，於102 年8 月15日始完成系 爭治療而出院，則其就上述出院日後在家療養期間，依系 爭附約一第16條第1 項約定，向上訴人請領以每日1,000 元按實際住院日數196 日計算之居家療養看護保險金 196,000 元，自屬有據。被上訴人主張系爭治療期間內， 上訴人因例假日或請假未到醫院治療之日即為出院居家療 養期間，而僅得按其日數60日請求給付居家療養看護保險 金60,000元云云，核非有理而無可採。 ⒋是以上訴人主張其於101 年11月5 日入院，102 年8 月15 日出院，就實際入住之196 日期間，得依如附表所示之約 定請領住院日額醫療保險金392,000 元、居家療養看護保 險金196,000 元、住院醫療雜費保險金10,000元、住院日 額保險金392,000 元及每日病房費用保險金392,000 元， 以上合計1,382,000 元（計算式：392,000 元＋196,000 元＋10,000元＋392,000 元＋392,000 元＝1,382,000 元 ，核屬有據。又被上訴人於上訴人檢附相關資料申請給付 保險金後，應於15日內給付之，因可歸責於被上訴人之事 由致未在上述期間內為給付者，被上訴人應按年利一分加 計利息給付，系爭主約二第10條、系爭附約二第9 條及系 爭附約一第10條12條分別定有明文可循（參新北院卷第48 、62、74頁）。查上訴人雖已102 年3 月4 日及8 月15日 備齊文件向被上訴人申請理賠，然經被上訴人以住院治療 天數尚難認定為合理且必要為由而予以拒絕，此有上訴人 提出之理賠審核通知書及給付明細表存卷可憑（參新北院 卷第28、29頁，本院卷第50頁），堪認上訴人主張被上訴 人因可歸責於自己之事由致未在約定期限內給付系爭保險 金乙節屬實，則上訴人併依上開約定，請求自起訴狀繕本 送達被上訴人之日即102 年9 月17日（參新北院卷第44頁 所附送達證書）起至清償日止，按年息10％計算之利息， 亦有所據而屬可採。 五、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴 人給付1,382,000 元，及自102 年9 月17日起至清償日止， 按年息10％計算之利息，為有理由，應予准許，原審為上訴 人敗訴之判決，尚有未合。上訴意旨指摘原判決不當，求予 廢棄改判，為有理由，爰由本院予以廢棄，改判如主文第二 項所示。 六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所提之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第450 條、第 78條，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 1 月 6 日 民事第十一庭 審判長法 官 鄭純惠 法 官 徐福晋 法 官 楊博欽 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 104 年 1 月 6 日 書記官 陳樂觀 附表： ┌──────┬─────┬──────────────┬────────┐ │保險契約 │保險金種類│所依據之保險契約條款 │保險金計算基礎 │ ├──────┼─────┼──────────────┼────────┤ │保誠人壽一年│住院日額醫│第13條第1 項：被保險人於本附│所約定「住院日額│ │期定期住院醫│療保險金 │約有效期間內，因第5 條之約定│醫療保險金」為每│ │療帳戶型健康│ │而住院診療或於醫院門診持續治│日2000元 │ │保險附約（系│ │療達6 小時（含）以上者，本公│ │ │爭附約一） │ │司按其投保本附約之保險金額及│ │ │ │ │住院日數（含始日及終日），依│ │ │ │ │附表二所列金額，給付「住院日│ │ │ │ │額醫療保險金」。 │ │ ├──────┼─────┼──────────────┼────────┤ │同上 │居家療養看│第16條第1 項：被保險人於本附│所約定之「居家療│ │ │護保險金 │約有效期間內，因第5 條之約定│養看護保險金」為│ │ │ │而住院診療，其出院後在家療養│每日1000元 │ │ │ │期間，本公司按其投保本附約之│ │ │ │ │保險金額及住院日數（含始日及│ │ │ │ │終日）依附表二所列金額，給付│ │ │ │ │「居家療養看護保險金」。 │ │ ├──────┼─────┼──────────────┼────────┤ │同上 │住院醫療雜│第19條第1 項：被保險人於本附│所約定之「住院醫│ │ │費保險金 │約有效期間內，因第5 條之約定│療雜費保險金」為│ │ │ │而住院診療，本公司按其投保本│每日400 元 │ │ │ │附約之保險金額及住院日數（含│ │ │ │ │始日及終日），依附表2 所列金│ │ │ │ │額，給付「住院醫療雜費保險金│ │ │ │ │」。 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │第19條第2 項：前項「住院醫療│ │ │ │ │雜費保險金」，每次住院期間給│ │ │ │ │付最高以25日（含）為限。 │ │ ├──────┼─────┼──────────────┼────────┤ │保誠人壽樂活│住院日額保│第11條：被保險人依本契約條款│所約定之「住院保│ │終身醫療健康│險金 │第5 條之約定而住院或於醫院持│險金日額」為2000│ │保險契約（系│ │續治療達6 小時（含）以上，本│元 │ │爭主約二） │ │公司按其住院日數（含始日及終│ │ │ │ │日）乘以「住院保險金日額」給│ │ │ │ │付「住院日額保險金」。但每次│ │ │ │ │住院期間給付日數最高以365 日│ │ │ │ │為限。 │ │ ├──────┼─────┼──────────────┼────────┤ │保誠人壽新住│每日病房費│第17條：被保險人因疾病住院，│所約定之「每日病│ │院醫療限額給│用保險金 │受益人得選擇依照被保險人實際│房費用保險金限額│ │付保險附約（│ │住院日數乘以附件2 所列一般病│」為每日2000元。│ │系爭附約二）│ │房期間之「每日病房費用保險 │ │ │ │ │金限額」給付保險金，但每次住│ │ │ │ │院期間給付日數最高以365 日為│ │ │ │ │限。 │ │ └──────┴─────┴──────────────┴────────┘