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臺灣高等法院民事判決　　　　　　 104年度保險上易字第15號 上　訴　人　李秀毓 訴訟代理人　鄭世脩律師 複　代理人　何威儀律師 被　上訴人　新光人壽保險股份有限公司 法定代理人　吳東進 訴訟代理人　鄭雅玲 上列當事人間給付理賠金事件，上訴人對於中華民國104 年5 月 25日臺灣臺北地方法院103 年度保險字第1 號第一審判決提起上 訴，並為聲明之減縮，本院於104 年10月21日言詞辯論終結，判 決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 上訴人於原審請求被上訴人給付新臺幣（下同）120 萬7,36 5 元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息百分 之10計算之利息；嗣上訴後變更利息部分聲明為請求自民國 104 年3 月16日原審言詞辯論期日當庭變更利息請求為年息 百分之10之翌日（即104 年3 月17日）起至清償日止之遲延 利息（本院卷第131 頁），核屬減縮應受判決事項之聲明， 與民事訴訟法第446 條第1 項但書及第255 條第1 項第3 款 規定無違，應予准許。 貳、實體方面： 一、上訴人起訴主張：伊於97年至99年間以自己為被保險人，向 被上訴人投保「新光人壽健康久久終身醫療健康保險」共4 件（保單號碼分別為：HKF24168、0000000000、0000000000 、0000000000，下合稱系爭保險契約）。嗣伊於100 年6 月 16日因腦中風住院，經檢查為小腦血栓合併腦梗塞，導致左 側偏癱、眩暈、平衡失能、重度睡眠呼吸暫停以及神經性膀 胱症狀，日常生活皆需他人扶助，並於101 年3 月29日起至 同年7 月13日止，因上開症狀陸續在華興醫院、長庚桃園分 院、長庚基隆分院住院治療及復健共計107 日；復於102 年 6 月10日至同年7 月7 日因相同之症狀，在樂生療養院住院 治療計28日，被上訴人依約應分別按平均每日9,499.27元、 6,819.4 元，給付住院醫療保險金101 萬6,422 元、19萬0, 943 元。詎被上訴人竟拒絕理賠，而伊以相同保險事故向南 山人壽保險股份有限公司（下稱南山人壽）、中國信託人壽 股份有限公司（下稱中國信託人壽，原美商大都會人壽保險 股份有限公司）請求，均經理賠在案，被上訴人實無理由拒 絕。爰依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴人給付上開 保險金共計120 萬7,365 元，並按年息百分之10加計遲延利 息。 二、被上訴人則以：上訴人並未就其主張提出相關證明，亦未敘 明其請求之金額如何計算，且財團法人金融消費評議中心（ 下稱金融評議中心）業已認定上訴人並無住院必要，其請求 自無理由。另南山人壽與中國信託人壽均非本件當事人，其 等函覆之理賠資料乃本於各自與上訴人間之契約關係所生， 與兩造間之契約關係無涉；況中國信託人壽函覆之診斷證明 書與上訴人主張之住院期間不同，與本件事故顯屬二事，自 無從作為請求伊給付理賠金之依據等語置辯。 三、原審判決駁回上訴人之訴，上訴人不服，提起上訴，聲明： ㈠原判決廢棄。 ㈡被上訴人應給付上訴人120 萬7,365 元及自104 年3 月17日 起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。 被上訴人於本院答辯聲明：上訴駁回。 四、兩造不爭執事項（本院卷第32頁至第33頁，並由本院依相關 卷證為部分文字修正）： ㈠上訴人於97年至99年間向被上訴人投保「新光人壽健康久久 終身醫療健康保險」共4 件，保險單號碼分別為HKF24168（ 保險金額：住院醫療日額1,000 元，保險始期97年10月14日 ，保險期間至上訴人之保險年齡達100 歲之保單週年日）、 0000000000（保險金額：500 元，保險始期99年2 月1 日， 保險終期151 年2 月1 日）、0000000000（住院醫療日額： 500 元，並附加安心住院保險附約HS-10 ，保險始期99年2 月1 日，保險終期151 年2 月1 日）、0000000000（住院醫 療日額：500 元，並附加安心住院保險附約HS-5，保險始期 98年12月22日，保險終期150 年12月22日），有上開保險單 、保單條款4 件附卷可證（原審卷第31頁至第50頁）。 ㈡上訴人於100 年6 月16日右小腦中風，因腦中風併左側肢體 功能障礙及平衡障礙、高血壓等病狀，先後在桃園長庚醫院 、聯合醫院中興院區、樂生療養院等院住院接受藥物及復健 治療，住院期間為100 年6 月16日至101 年2 月29日，有診 斷證明書附卷可證（原審卷第75頁至第77頁、第79頁至第80 頁、第82頁至第83頁、第88頁、90頁、第92頁）。 ㈢依金融評議中心102 年評字第105 號評議書記載上訴人於10 1 年3 月29日至同年7 月13日因「小腦血栓合併腦梗塞，導 致左側偏癱、感覺障礙、眩暈及平衡障礙、高血壓、重度阻 塞性睡眠呼吸暫停」等病症，分別住院於華興醫院、長庚桃 園分院、長庚基隆醫院等院接受復健治療（原審卷第138 頁 ）。 ㈣上訴人於102 年6 月10日至同年7 月7 日因非優勢側偏癱、 腦血管疾病後遺症、神經性膀胱、排尿困難、眩暈、頭痛、 尿失禁等症狀在樂生療養院住院接受藥物及復健治療，有該 院診斷證明書附卷可證（原審卷第71頁）。 ㈤上訴人因腦中風住院，住院期間100 年6 月16日至101 年3 月20日止，共計279 日，業經被上訴人給付307 萬9,115 元 （原審卷第137 頁）。 ㈥上訴人於102 年1 月15日向金融評議中心申請評議，請求被 上訴人給付101 萬6,422 元本息，經金融評議中心102 年評 字第105 號評議書以上訴人自101 年3 月29日至同年7 月13 日住院治療並無必要性為由，駁回上訴人之請求（原審卷第 136 頁至第139 頁）。 ㈦系爭保險契約第2 條第7 項約定：「本契約所稱『住院』係 指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式 辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（原審卷第33頁 、第38頁、第43頁、第48頁）；安心住院保險附約第8 條第 4 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診斷 其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在 醫院接受診療者。」（本院卷第57頁）。 五、上訴人主張伊於100 年6 月16日因腦中風住院，嗣於101 年 3 月29日起至同年7 月13日及102 年6 月10日至同年7 月7 日間因上開病症住院治療，被上訴人應依系爭保險契約給付 住院醫療保險金共計120 萬7,365 元。被上訴人則否認此期 間上訴人有住院之必要，並以前詞置辯。本件經依民事訴訟 法第463 條準用同法第270 條之1 第1 項第3 款規定，整理 並協議簡化爭點後，兩造同意就本院104 年9 月1 日準備程 序中，兩造協議簡化之爭點為辯論範圍（本院卷第33頁）。 茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下： ㈠上訴人於101 年3 月29日起至同年7 月13日及102 年6 月10 日至同年7 月7 日間住院為由，請求被上訴人給付保險金， 是否有據？ ⒈系爭保險契約第2 條第7 項約定之「住院」是否限於「具有 相同專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性」？ ⑴查系爭保險契約第2 條第7 項約定：「本契約所稱『住院』 係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正 式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（原審卷第33 頁、第38頁、第43頁、第48頁）；安心住院保險附約第8 條 第4 項約定：「本附約所稱『住院』係指被保險人經醫師診 斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實 在醫院接受診療者」（本院卷第57頁），並為兩造所不爭執 （不爭執事項㈦），是依系爭保險契約及附約約定，被保險 人即上訴人因疾病或傷害，需有住院之必要並確實在醫院接 受診療之期間，始得依約請領保險金。 ⑵又按保險制度最大功能在於將個人於生活中遭遇各種人身危 險、財產危險，及對他人之責任危險等所產生之損失，分攤 消化於共同團體，是任何一個保險皆以一共同團體之存在為 先決條件，此團體乃由各個因某種危險事故發生而將遭受損 失之人所組成，故基於保險是一共同團體之概念，面對保險 契約所生權利糾葛時，應立於整個危險共同團體之利益觀點 ，不能僅從契約當事人之角度思考，若過於寬認保險事故之 發生，將使保險金之給付過於浮濫，最終將致侵害整個危險 共同團體成員之利益，有違保險制度之本旨。準此，前揭保 險契約條款關於「經醫師診斷有住院之必要性」之意義，解 釋上自不應僅以實際治療之醫師認定「有住院必要性」即屬 符合前揭系爭保險契約條款之約定，而應認以具有相同專業 醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性者始屬之。 ⒉上訴人有無住院之必要性？ ⑴就101 年3 月29日起至同年7 月13日部分： 查上訴人曾就上開期間之住院醫療保險金理賠爭議，於102 年1 月15日向金融評議中心申請評議，請求被上訴人給付10 1 萬6,422 元本息，經金融評議中心102 年評字第105 號評 議書駁回上訴人之請求，其理由並認：「㈢關於前揭爭點， 經諮詢中心顧問專業意見，略以：考量病患的腦中風影響的 位置及範圍（參考00000000磁振掃瞄結果），以及2012年相 關病歷記錄所呈現的病患症狀，神經學檢查，功能性評估及 入出院記錄及住院治療過程的描述，實難看出申請人自101 年3 月29日至同年7 月13日住院進行密切觀察，積極治療或 密集復健的必要性。㈣從而，依前揭顧問意見及本案相關資 料，尚難認申請人自101 年3 月29日至同年7 月13日，分別 於華興醫院、長庚桃園分院、長庚基隆醫院之住院復健治療 ，具住院必要性，相對人自無給付住院醫療保險金之責。」 （原審卷第136 頁至第139 頁），而該中心之顧問乃曾任職 國立臺灣大學醫學院附設醫院神經部主治醫師，亦有金融評 議中心104 年9 月10日金評議字第00000000000 號函可稽（ 本院卷第121 頁），顯見該中心之評議做成前已諮詢專科醫 師之專業意見，是該決定於本件應具有參考價值，上訴人僅 泛稱上開評議意見對伊不公平云云，惟究有何不公平或違反 專業判斷之處，並未據其具體陳明並舉證，自難認其主張為 可採。至於上訴人雖提出101 年4 月11日由桃園長庚紀念醫 院陳嘉玲醫師簽章之住院診療計畫書（本院卷第117 頁）， 然上訴人之住院治療過程，既經上開評議中心專業顧問審酌 ，是上開證據，仍不足做為有利於上訴人之認定。是被上訴 人抗辯上訴人於101 年3 月29日起至同年7 月13日期間之住 院並無必要乙節，為可採信。 ⑵就102 年6 月10日起至同年7 月7 日部分： 上訴人並未提出其於此期間有住院必要之相關事證（如診斷 證明書、病歷資料等），經被上訴人於原審及本院準備程序 中一再抗辯上訴人應提出相關證據（原審卷第24頁、第96頁 背面、本院卷第17頁背面），惟上訴人迄至本院言詞辯論終 結時均未提出，即未為任何舉證。雖其於原審聲請函調其向 訴外人中國信託人壽申請理賠金給付之相關資料，經中國信 託人壽函覆原審之資料中，有樂生療養院出具診斷證明書， 記載上訴人因非優勢側偏癱、腦血管疾病後遺症、神經性膀 胱、排尿困難、眩暈、頭痛、尿失禁症狀，於102 年6 月10 日至102 年7 月7 日住院接受藥物及復健治療等語（原審卷 第71頁），惟僅由該診斷證明書記載上訴人住院期間接受藥 物及復健治療，然無病歷等其他資料足資佐證上訴人於該住 院期間有積極治療或密集復健的必要性，是亦難認定確有住 院之必要性。 ⑶至於上訴人主張其以相同保險事故向南山人壽、中國信託人 壽請求，均經理賠在案，被上訴人實無理由拒絕云云。雖據 南山人壽、中國信託人壽分別函覆原審曾給付上訴人醫療理 賠給付等情（原審卷第59頁至第60頁、第69頁至第92頁）， 然各保險公司對於是否符合住院要件之標準及是否理賠之判 斷及處理流程，各有其認為適當之標準，尚無遽以憑認上訴 人於前開期間即屬確實有住院之必要，上訴人上開主張，亦 無可採。又上訴人提出其以事故日期100 年6 月16日、102 年6 月29日、100 年9 月8 日申請理賠，經被上訴人核定之 理賠審核通知書，及100 年6 月29日至100 年11月11日之醫 療費用收據等件（本院卷第101 頁至第112 頁），惟是否有 住院之必要，仍須依據每次住院時之實際具體狀況個別認定 ，非可一概而論，尚不得以被上訴人前曾依相同保險契約給 付保險金，即逕謂於本件請求之住院期間均屬有住院之必要 。另上訴人提出之身心障礙證明（本院卷第118 頁），僅足 認其於103 年4 月3 日經鑑定認屬第6 類之障礙，亦難認與 其本件請求期間之住院必要性有何關連。 ⑷此外，上訴人又未舉證證明其有因疾病或傷害，經具有相同 專業醫師於相同情形通常會診斷具有住院之必要性之情形， 則其主張本件已符合系爭保險契約第2 條第7 項及附約第8 條第4 項約定之情形，自無足取。 ㈡上訴人於101 年3 月29日至101 年7 月13日、102 年6 月10 日至102 年7 月7 日期間，既無住院之必要，即不符合系爭 保險契約及附約約定「住院」之定義，則上訴人依系爭保險 契約約定，請求被上訴人給付上開住院期間之保險金即非有 理由，則有關保險金如何計算之爭點，已無審酌之必要，其 聲請傳訊證人即被上訴人公司人員蔡育貞證明其得請求理賠 之金額，亦無調查之必要。 六、綜上所述，上訴人依系爭保險契約之法律關係，請求被上訴 人應給付上訴人120 萬7,365 元暨自104 年3 月17日起至清 償日止，按年息百分之10計算之利息，非屬正當，不應准許 。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指 摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院斟酌後 ，認為均不足影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明 。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449 條第1 項、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 104 年 11 月 4 日 民事第十二庭 審判長法 官 滕允潔 法 官 陶亞琴 法 官 陳麗芬 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 104 年 11 月 5 日 書記官 廖婷璇