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臺灣高等法院民事判決　　　　　　　　 104年度醫上字第26號 上　訴　人　陳記益 訴訟代理人　姜至軒律師 被 上訴 人　國軍桃園總醫院 法定代理人　蔡建松 被 上訴 人　李龍興 共　　　同 訴訟代理人　林志宏律師 複 代理 人　楊翕翺律師 上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國104年8月 18日臺灣桃園地方法院102年度醫字第17號第一審判決，提起一 部上訴，本院於105年9月20日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 壹、程序方面： 按於第二審減縮應受判決事項之聲明者，毋須經他造同意， 觀之民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款規定自 明。本件上訴人上訴聲明請求被上訴人連帶給付新臺幣（下 同）13,884,383元及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止 ，按週年利率5%計算之利息，嗣減縮請求被上訴人連帶給付 200萬元本息，核屬減縮應受判決事項之聲明，自為法之所 許。次查被上訴人國軍桃園總醫院（下稱國軍醫院）之法定 代理人已變更為蔡建松，有國防部令可稽（見本院卷第19、 21頁），蔡建松聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。 貳、實體方面： 一、上訴人主張：上訴人因腳偶有痠麻，為改善症狀，至被上訴 人國軍醫院就診，由被上訴人李龍興看診後，被上訴人李龍 興告知上訴人為脊椎滑脫，需進行手術，術後住院7到10日 即可出院，雙腳不會再痠麻，故上訴人於民國101年11月2日 至被上訴人國軍醫院住院，並於同年月5日進行手術。詎上 訴人於術後雙腳無知覺，且大小便失禁，經被上訴人李龍興 表示可能減壓不足，需再行手術，復經同年月7日、9日兩次 手術後，仍無法正常行走，迄101年12月底，方知悉係被上 訴人李龍興於手術時置入鋼釘疏失，傷及上訴人之脊椎神經 所致。被上訴人李龍興為被上訴人國軍醫院之受僱人，於施 行手術時，不慎置入鋼釘偏移，致上訴人脊椎神經受損，無 法正常行走，大小便失禁，生活無法自理，實有過失，且術 前未盡說明義務，上訴人因此受有醫藥費20萬元、看護費12 0萬元、勞動能力減少之損失10萬元、精神慰撫金50萬元， 共計200萬元之損害等情，爰依債務不履行及侵權行為之法 律關係，求為命：㈠被上訴人如數連帶給付及加付法定遲延 利息之判決（上訴人起訴請求13,884,383元本息，超過上開 範圍部分，原審為其敗訴之判決，其未聲明不服）。㈡願供 擔保，請准宣告假執行。 二、被上訴人則以：上訴人就醫時主訴有背痛併兩下肢痠麻情形 ，於就醫前症狀加劇，已有跛行及便秘等狀，經被上訴人李 龍興評估後安排X光及核磁共振檢查，發現有第4、5腰椎椎 體滑脫及椎間盤突出並椎管狹窄及兩側神經根壓迫症、第2 、3腰椎椎間盤突出並左側神經壓迫症、第11、12胸椎椎間 盤突出症，經溝通後，上訴人同意先就神經壓迫較嚴重之第 4、5腰椎為處理，由被上訴人李龍興為其進行椎體固定、腰 椎椎間盤融合及椎籠置入、腰椎椎板切除及神經減壓手術。 手術施行前，被上訴人李龍興已對上訴人說明手術施行有產 生神經損傷之風險，上訴人之子陳盈傑亦在場擔任見證人， 並偕同於系爭說明書上簽署、蓋用指印。上訴人於手術後， 係出現右膝麻痛無力、右足踝不能動及肛門周圍有麻痛感之 情形，並非兩腳全無知覺，經研判應是脊椎中央壓迫所造成 馬尾症候群之現象，其成因頗多，亦為施行椎間籠固定術可 能產生之併發症之一，目前仍無法完全避免，也無法於術前 辨識出有無馬尾症候群之風險。且上訴人係脊椎退化、腰椎 盤脫位之病患，原有引起急性馬尾症候群之可能，術後症狀 不排除係上訴人本身病症或體質所導致。至於鋼釘置入左側 位置略有偏移，但未傷及上訴人之神經，且與上訴人術後係 出現右膝麻痛無力與右足踝不能動等右側症狀無關。況被上 訴人李龍興為上訴人於101年11月9日施行第3次手術，係再 次進行神經減壓解除馬尾症候群之症狀，已將上訴人左側第 5腰椎鋼釘重置回正確位置。上訴人稱被上訴人李龍興於手 術時置入鋼釘過失傷害到其神經，亦有誤會。且在被上訴人 李龍興持續治療下，上訴人之下肢肌力已有改善，可用助行 器行走，未大小便失禁，只要持續復健應可逐步恢復。被上 訴人李龍興對上訴人所為之醫療行為無任何疏失，亦未侵害 上訴人之身體健康之損害，上訴人之請求並無理由等語，資 為抗辯。並答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供 擔保請准宣告免為假執行。 三、兩造不爭執事項： ㈠上訴人前因腳部痠麻，至被上訴人國軍醫院就診，由被上訴 人李龍興診療，並於101年11月5日，就上訴人所患第4、5腰 椎退化性脊椎滑脫合併嚴重狹窄導致坐骨神經痛及間歇性跛 行，進行減壓手術加脊椎內固定椎間籠骨融合術，術後上訴 人發生右下肢感覺異常及肌力減弱，再於同年月7日施行右 側第3、4、5腰椎神經減壓手術，同年月9日再施行第4腰椎 板全切除減壓手術，重置左側第5腰椎弓根螺釘及修補硬脊 膜裂傷手術；上訴人於手術後仍無法正常行走，並發生如馬 尾症候群之麻痛現象。 ㈡上訴人向檢察官告訴被上訴人李龍興業務過失傷害罪嫌，業 經臺灣桃園地方法院檢察署（下稱桃園地檢署）檢察官104 年度偵續字第447號不起訴處分確定。 四、兩造爭執事項： ㈠被上訴人2人有無違反說明義務？ ㈡被上訴人李龍興之處置有無疏失？ ㈢上訴人倘得請求損害賠償，其所得請求之金額為多少？ 五、本院得心證之理由： ㈠關於被上訴人2人有無違反說明義務： ⒈按醫院實施手術時，應取得病人或其配偶、親屬或關係人之 同意，簽具手術同意書及麻醉同意書；在簽具之前，醫師應 向其本人或配偶、親屬或關係人說明手術原因，手術成功率 或可能發生之併發症及危險，在其同意下，始得為之。又醫 師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、 處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。醫療法第63條第 1項前段及醫師法第12條之1分別定有明文。尋繹上揭規定， 旨在經由危險之說明，使病人得以知悉侵入性醫療行為之危 險性而自由決定是否接受，以減少醫療糾紛之發生，並展現 病人身體及健康之自主權。而說明義務為醫院及醫師所應履 行之義務，應由負有說明義務之醫院及醫師舉證，又說明義 務應於手術同意書或手術說明書簽署前履行，倘有怠於說明 者，其義務或責任不因手術同意書或手術說明書之簽署而免 除；倘醫院及醫師之舉證責任已盡，病患或家屬仍主張醫院 及醫師未履行說明義務者，即應就其確未履行之情事，負舉 證責任，始屬公平。 ⒉查被上訴人李龍興於101年11月5日為上訴人進行手術前，有 履行告知義務，業經被上訴人提出系爭說明書為證（見原審 卷第86、87頁），該說明書就手術（或醫療處置）、手術效 益、手術風險、手術後續治療計畫等，均有詳加記載，其中 ，手術風險部分，分別臚列：「（沒有任何手術〈或醫療處 置〉是完全沒有風險的，以下所列的風險已被認定，但是仍 然可能有一些醫師無法預測的風險未列出。）1.一般手術及 麻醉的風險：a.肺臟可能會有一小部分塌陷失去功能，以致 增加胸腔感染的機率，此時可能需要抗生素和呼吸治療。b. 腿部可能會產生血管拴塞，並伴隨疼痛和腫脹。凝結之血塊 可能會分散並進入肺臟，造成致命的危險，惟此種情況並不 常見。c.因心臟承受壓力，可能造成心臟病發作，也可能造 成中風。d.有其他重大內科疾病之患者，如有心肺、肝臟、 腎臟、內分泌、腦病變及腫瘤等，均有較高之手術風險。2. 脊椎手術的風險：a.脊椎手術之風險及規模均大於其他手術 ，醫事人員會盡力為病人進行治療和手術，但仍可能有意外 ，如半身癱瘓之危險。b.手術傷口的感染可能會發生，與病 患體質及傷口處理皆有關聯。＊醫療機構與醫事人員會盡力 為病人進行治療和手術，但是手術並非必然成功，仍可能發 生意外，甚至因而造成死亡。如有疑問，可隨時和你的醫師 討論。」並於「對手術（或醫療處置）的疑問及醫師之補充 說明」欄位手寫記載：「1.神經損傷機率約1%。2.L11-12及 L2-3椎間盤突出無明顯症狀，故僅作L2-3之骨贅清除與減壓 。」（見原審卷第87頁），衛生福利部醫事審議委員會第00 00000號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）亦認為該說明書「術 前告知可能產生神經損傷之機率應為1%，而馬尾症候群亦屬 神經損傷之一種，因此本案之術前說明符合醫療常規」（見 原審卷第190頁），堪認被上訴人李龍興已為適當之說明， 被上訴人2人並無違反說明義務之情事。 ⒊上訴人雖否認簽署系爭手術說明書或於其上蓋指印云云，然 查，系爭說明書上病患（或家屬）簽名欄之「陳記益」簽名 ，係由上訴人之子陳盈傑在場擔任見證人，代上訴人簽名， 業經證人陳盈傑於偵查中證述在卷，復有內政部警政署刑事 警察局105年1月19日刑鑑字第1048024066號鑑定書附卷可佐 （見偵續字447號卷第52、73頁）。再依證人即處理該說明 書簽署事宜之護理師黃莉雅證述：被上訴人國軍醫院簽署手 術說明書的流程，簽署前會由醫師先解釋，護理師給病人或 家屬簽名之前，也會先詢問醫師有無解釋，才讓病人或家屬 簽名，如果家屬或病患有疑問，會再告知醫師，請醫師解釋 後再簽名，每一個同意書都要蓋手印；依被上訴人國軍醫院 作業流程，不可能沒有簽說明書就動手術，如果沒有病患簽 署的手術說明書，就將病患送去動手術，手術室會打電話上 來病房，確認怎麼沒有說明書，三班術前都會做確認等語（ 見原審卷第229至230頁），證人陳宜徽亦證述：醫師跟病人 、家屬解釋後，會將同意書交給護理師，護理師會跟病人、 家屬確認過，沒問題才寫同意書等語（見調偵字557號卷第 28頁），可證被上訴人李龍興確係向上訴人及其家屬說明手 術風險完畢後，方將手術同意書、說明書經護理師交由上訴 人及其家屬簽署，上訴人空言主張該說明書上之簽名、指印 均為虛偽及被上訴人2人未盡說明義務云云，實難憑採。 ⒋上訴人另主張：系爭說明書醫師僅告知可能產生神經損傷之 機率應為1%，而未告知可能發生馬尾症候群，違反告知義務 云云，然馬尾症候群為神經損傷之一種，且既已告知神經損 傷之風險，縱未告知病名，亦未侵害病患醫療自主權，醫審 會鑑定書亦可佐證（見原審卷第190至191頁），顯見上訴人 此部分主張為無理由。 ㈡關於被上訴人李龍興之處置有無疏失： ⒈按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。 但法律別有規定，或依其情形顯失公平者，不在此限。民事 訴訟法第277條定有明文。查上訴人於接受手術後，產生馬 尾症候群，進而脊椎神經受損，而依醫審會鑑定書記載：「 馬尾症候群發生原因眾多……為施行椎間籠固定術時，可能 產生之併發症之一。目前脊椎手術仍無法完全避免馬尾症候 群之發生，亦無法於術前辨識出有無馬尾症候群之風險」等 語（見原審卷第190頁背面），足見馬尾症候群之發生與本 件被上訴人李龍興施行手術，兩者之間並無關聯。 ⒉關於被上訴人李龍興之注意義務： ⑴上訴人主張：被上訴人李龍興於手術時置入鋼釘疏失，傷及 上訴人之脊椎神經云云，而為被上訴人2人所否認，經醫審 會鑑定結果，認為：「㈠1.本案病人為第四、五腰椎退化性 脊椎滑脫合併嚴重狹窄導致坐骨神經痛及間歇性跛行，接受 減壓手術加脊椎內固定椎間籠骨融合術，為標準治療方式之 一，並無違反醫療常規。2.依卷附影像檔案，有多次術後追 蹤之電腦斷層掃描（CT）及磁振造影（MRI）等檢查影像， 其中並無明顯左側第五腰椎鋼釘位置偏移之情事。㈡1.減壓 手術後若發生併發症，如硬脊膜血腫壓迫產生馬尾症候群、 硬脊膜破裂、減壓不完整或傷口感染等，對於上開併發症可 進行手術治療處置，因此本案於病人住院後1週內，醫師為 病人密集進行3次手術治療，並無違反醫療常規。2.依病歷 記錄，病人症狀及磁振造影（MRI）檢查結果，病人為第四 、五腰椎退化性脊椎滑脫合併嚴重狹窄導致坐骨神經痛及間 歇性跛行，醫師施行減壓手術，符合手術適應症。㈢馬尾症 候群為脊椎手術可能發生之併發症，雖機率低（0.2～1%， 參考資料），然一旦發生仍應儘早針對病因，施行減壓手術 治療，以減少殘存神經損傷後遺症。本案依病歷記錄，101 年11月5日第1次手術後，病人發生右下肢感覺異常及肌力減 弱，再於11月7日施行右側第三、四、五腰椎神經減壓手術 ，11月9日再施行第四腰椎板全切除減壓手術，重置左側第 五腰椎弓根螺釘及修補硬脊膜裂傷手術，符合醫療常規。… …㈤1.馬尾症候群發生原因眾多，包括創傷性或自發性硬脊 膜血腫、不當推拿、腫瘤轉移壓迫，甚至肺炎球菌腦膜炎、 脊椎手術內固定器放置不良或脊椎術後造成血腫等。2.馬尾 症候群為施行椎間籠固定術時，可能產生之併發症之一。3. 目前脊椎手術仍無法完全避免馬尾症候群之發生，亦無法於 術前辨識出有無馬尾症候群之風險。㈥脊椎腔空間較脊髓神 經膜大，可容許輕微偏移而不致造成神經損傷。如上所述， 如左側第五腰椎置入鋼釘位置略有偏移，僅有極少數病人產 生症狀。如有造成壓迫，理論上應係為左側神經受影響而非 右側，因此推論應與偏移無關」等語（見原審卷第189頁背 面、190頁）。據此，被上訴人李龍興對上訴人所患第四、 五腰椎退化性脊椎滑脫及馬尾症候群之處置，均符合醫療常 規，而馬尾症候群乃屬併發症，目前仍無法完全避免其發生 ，或於術前辨識其發生之風險，不能僅以因其發生，進而導 致上訴人神經損傷之結果，遽認被上訴人李龍興有何違反醫 療常規之情事。又醫審會鑑定書係專業醫師按其學識、經驗 ，並依上訴人之病歷，針對兩造同意送請鑑定之具體特定待 證事實，所提出之鑑定意見應屬可採。是被上訴人辯稱：上 訴人本身病症或體質可能導致發生馬尾症候群等語，非屬無 據。上訴人主張被上訴人李龍興於手術時置入鋼釘疏失，傷 及上訴人之脊椎神經云云，自無可採。 ⑵上訴人再主張：被上訴人進行手術前未就上訴人之糖尿病、 高血壓病史評估說明，有重大疏失云云，惟查，醫審會鑑定 書記載「九、案情概要：陳記益，00年出生，身高165公分 ，體重65公斤。有糖尿病，高血壓心血管及陳舊性腦血管栓 塞合併左臉麻痺（目前左臉麻痺已完全恢復）等病史」等語 （見原審卷第187頁），可知上訴人有糖尿病、高血壓等病 史，為該鑑定書作成鑑定結論之判斷基礎。而醫審會鑑定書 所載「十、鑑定意見：㈠1.本案病人為第四、五腰椎退化性 脊椎滑脫合併嚴重狹窄導致坐骨神經痛及間歇性跛行，接受 減壓手術加脊椎內固定椎間籠骨融合術，為標準治療方式之 一，並無違反醫療常規……。㈡1.減壓手術後若發生併發症 ，如硬脊膜血腫壓迫產生馬尾症候群、硬脊膜破裂、減壓不 完整或傷口感染等，對於上開併發症可進行手術治療處置， 因此本案於病人住院後1週內，醫師為病人密集進行3次手術 治療，並無違反醫療常規。2.依病歷紀錄，病人症狀及磁振 造影（MRI）檢查結果，病人為第四、五腰椎退化性脊椎滑 脫合併嚴重狹窄導致坐骨神經痛及間歇性跛行，醫師施行減 壓手術，符合手術適應症。㈢馬尾症候群為脊椎手術可能發 生之併發症，雖機率低（0.2～1％，參考資料），然一旦發 生仍應儘早針對病因，施行減壓手術治療，以減少殘存神經 損傷後遺症。本案依病歷紀錄，101年11月5日第1次手術後 ，病人發生右下肢感覺異常及肌力減弱，再於11月7日施行 右側第三、四、五腰椎神經減壓手術，11月9日再施行第四 腰椎板全切除減壓手術，重置左側第五腰椎弓根螺釘及修補 硬脊膜裂傷手術，符合醫療常規」等內容（見原審卷第189 頁背面、190頁），足認被上訴人李龍興無論按上訴人入院 檢查之結果，為上訴人施行椎間籠固定術之處置，乃至對上 訴人於術後產生馬尾症候群之處置，均符合醫療常規。上訴 人主張被上訴人李龍興於手術前，無評估上訴人有糖尿病、 高血壓等情，有重大疏失云云，亦無可採。 ⑶上訴人又主張：其術後照顧，均由被上訴人2人提供單人病 房（無須自費），被上訴人2人並自行吸收藥劑費用達30,00 0元，若非被上訴人李龍興手術有所疏失，被上訴人2人何需 自行吸收費用云云，惟此等提供免費醫療服務、免除上訴人 醫療費用之行為，或出於慷慨、同情，或單純為安撫上訴人 及其家屬，釋出善意避免紛爭擴大，不一而足，未必係出於 賠償之目的，或有何承認自己疏失之意思，實不能據以推論 被上訴人李龍興之診斷或處置有何不當，此部分主張為無理 由。 ⑷上訴人另提出錄音譯文被上訴人李龍興所稱：有可能是打這 個釘子的時候，他有去壓到神經這樣子，就會有這種情形等 語，主張被上訴人李龍興有置入鋼釘壓到神經致上訴人神經 受損之情形云云，經被上訴人2人否認，抗辯：「他」係指 椎間籠，因上訴人出現馬尾症候群現象時，當時懷疑是否係 因置入椎間籠而不可避免的產生部分擠壓，以致上訴人之脊 髓神經有受到擠壓，要非如上訴人所稱被上訴人李龍興自承 置入鋼釘壓到神經等語；上訴人另以對話錄音譯文所示被上 訴人李龍興稱：「壓到神經之後。我們馬上第二次馬上就有 處理，但處理之後發現改善不是很明顯。所以才進行第三次 ，但是第三次我們確定神經是好的。但是確定神經都已經分 乾淨了，這個症狀沒有改善可能神經受傷以後要一點時間讓 他長好，這樣子……」等語，主張被上訴人李龍興已坦承第 一次手術有壓迫到上訴人神經之情事云云，經被上訴人2人 否認，抗辯：此等說明係告知上訴人家屬，馬尾症候群沒有 改善可能，是其需要一點時間恢復長好，亦非鋼釘壓到上訴 人脊髓神經致其神經受傷之意等語，而被上訴人2人之抗辯 ，與醫審會鑑定書前揭內容相符，應為可採。又上訴人向檢 察官告訴被上訴人李龍興業務過失傷害罪嫌，亦經桃園地檢 署檢察官104年度偵續字第447號不起訴處分確定。上訴人所 述僅係其就被上訴人李龍興所為說明，任意片面解讀，尚乏 實據，無足採認。 六、綜上所述，上訴人依債務不履行及侵權行為之法律關係，請 求被上訴人連帶給付200萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，不應准 許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨 指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴 。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 105 年 10 月 11 日 醫事法庭 審判長法 官 林陳松 法 官 鄭威莉 法 官 曾錦昌 正本係照原本作成。 上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書 狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理 由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律 師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具 律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第 1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律 師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 105 年 10 月 14 日 書記官 陳佳伶 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。