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臺灣高等法院民事判決　　　　　　　 106年度保險上字第27號 上　訴　人　富邦人壽保險股份有限公司 法定代理人　陳俊伴 訴訟代理人　賴盛星律師 複 代理 人　蔡育英律師 　　　　　　劉淑琴律師 被 上訴 人　盛英杰 訴訟代理人　魏雯祈律師 　　　　　　徐慧齡律師 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國106年5 月31日臺灣桃園地方法院105年度保險字第8號第一審判決提起上 訴，本院於107年7月4日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、本件被上訴人主張：兩造於民國102年8月16日簽訂「富邦人 壽富利旺終身壽險」契約，並附加「富邦人壽新綜合住院醫 療保險附約」（下稱系爭附約）。嗣伊於保險期間因病先後 7次住院治療共計266日（如附表所示），依系爭附約約定， 住院未滿30日，住院日額補償保險金應按每日新臺幣（下同 ）4,290元計算，住院超過31日以上，則應按每日8,580元計 算，是伊自得請求上訴人給付215萬3,580元住院日額補償保 險金。爰依系爭附約之法律關係，求為命上訴人給付215萬 3,580元，及自103年12月4日起至清償日止，按週年利率百 分之10計算利息之判決，並願供擔保，請准宣告假執行。 二、上訴人則以：被上訴人所罹精神疾病，須於契約生效滿30日 即102年9月16日以後發生者，伊始負有給付保險金之責任。 惟被上訴人於102年8月間即出現外表可見之憂鬱症相關症狀 ，且於102年9月23日由部隊協助帶往醫院治療，經診斷為精 神官能症（低落性情感疾患）、嚴重型憂鬱症（下合稱系爭 疾病），而精神官能症（低落性情感疾患）之診斷標準，需 有持續2年之憂鬱症狀，嚴重型憂鬱症之診斷標準，則需有 持續2週之嚴重憂鬱症狀，是被上訴人於系爭附約生效前即 已有系爭疾病，伊無須給付保險金。又被上訴人歷次出院後 ，旋於同日或數日內再至國防醫學院三軍總醫院（下稱三總 ）或其他分院住院，無住院之必要性，且被上訴人不斷住院 係在等待部隊醫評會通過其除役申請，顯非因治療目的而住 院。另上訴人第1次至第6次住院，於各次出院後即得向伊請 求保險金，被上訴人怠為請求，該部分之保險金請求權業已 罹於2年時效等語，資為抗辯。 三、原審為上訴人敗訴之判決，即判命上訴人應給付被上訴人 215萬3,580元及自103年12月4日起至清償日止，按週年利率 百分之10計算之利息。上訴人不服，提起上訴，上訴聲明： （一）原判決廢棄。（二）被上訴人在第一審之訴及假執行 之聲請均駁回。被上訴人答辯聲明：上訴駁回。 四、兩造不爭執事項（見本院卷第84頁）： （一）被上訴人於102年8月16日以其本人為被保險人，向上訴人 投保富邦人壽富利旺終身壽險，保險金額為10萬元，並附 加系爭附約（見原審卷第8至31頁）。 （二）被上訴人有如附表所示7次住院紀錄，住院日數共計266日 ，被上訴人於103年11月18日檢附住院證明向上訴人提出 申請（見原審卷第41頁）。 （三）被上訴人因上訴人拒絕理賠，經向財團法人金融消費評議 中心申請評議（下稱金評中心），金評中心於104年11月6 日作成104評字第001250號評議書（見原審卷第35至39頁 ）。 五、本件經依民事訴訟法第463 條準用同法第270條之1第1項第3 款規定，整理並協議簡化爭點後，兩造同意就本院106年9月 5日準備程序中，兩造協議簡化之爭點為辯論範圍（見本院 卷第84至85頁）。茲就兩造之爭點及本院之判斷，分述如下 ： （一）被上訴人所罹患之系爭疾病，是否於系爭附約生效前即已 發生？ １、上訴人主張被上訴人於102年8月間即系爭附約生效前已出 現外表可見之系爭疾病相關症狀，無非以三總北投分院 102年11月15日被上訴人出院病歷摘要、三總松山分院103 年2月13日出院病歷摘要、三總病歷查詢摘要表、三總北 投分院105年7月12日、107年3月7日函文為憑（見原審卷 第85、52、71頁、本院卷第111、231、232頁）。然為被 上訴人所否認。 ２、經查： （１）三總北投分院102年11月15日被上訴人出院病歷摘要， 其主訴欄固記載：「個案（即被上訴人）從8月開始新 接的業務後，出現情緒低落，失眠，易怒，食慾增加， 注意力分散，精神性運動遲滯，負向思考，曾經有想到 死的念頭。因症狀持續而至本院就診」，病史欄記載： 「……102年8月開始承接辦伙業務，自己覺得辦得很好 。但一直被責難，又用奇怪的原因把自己換掉，自己很 難接受。開始出現有顯著失眠（睡不著），情緒偏低， 易怒，有想和他人衝突的衝動……食慾增加（體重上升 ），注意力分散，精神性運動遲滯，負向思考，有時候 會覺得自己很沒用，甚至102年8月底曾經想到死的念頭 」等語（見原審卷第85頁）。三總松山分院103年2月13 日出院病歷摘要、三總病歷查詢摘要表復有相類似之記 載。而三總北投分院105年7月12日函雖有被上訴人發病 時間推估大略於102年8月前後之記載，然其亦載明被上 訴人入院當下僅能認定有憂鬱及焦慮情緒，無法於入院 當下確定診斷，需長時間觀察及評估始能確診，102年8 月為約略情緒開始低落，需持續一段時間且合併其他相 關症狀，並出現社會職業功能損壞始可確診，被上訴人 於103年4月14日至103年6月30日住院期間方確定診斷為 系爭疾病等語（見原審卷第71頁）。上訴人雖再聲請由 臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）鑑定，然經臺北榮總 以106年11月16日函文表示關於症狀出現時間、症狀與 住院診斷病名關聯性，及住院或轉院之必要性，宜詢問 被上訴人歷次住院之主治醫師等語（見本院卷第163頁 ）。本院乃函詢三總北投分院可否依上開病歷記載推斷 被上訴人係102年8月即出現系爭疾病之症狀，經該院 107年3月7日函覆：精神科診斷需有相關症狀合併一定 的持續時間，且合併功能上之影響或減損方可確診。被 上訴人102年9月23日初診前可能有出現憂鬱相關症狀， 但無法以此推論該員初診前即有憂鬱症。且診斷需配合 持續時間（精神官能症為六個月以上）及功能上影響之 觀察，無法推論其因果關係等語（見本院卷第231、232 頁）。又被上訴人主張其過往並無精神病史乙節，為上 訴人所不爭執，核與三總北投分院初診病歷記載其以往 無精神科就醫紀錄相符（見原審卷第81頁）。是被上訴 人縱自102年8月開始出現情緒低落，失眠，易怒，食慾 增加，注意力分散，精神性運動遲滯，負向思考，曾經 有想到死的念頭等症狀，然其三總北投分院主治醫師仍 難僅憑上開症狀診斷其於斯時即患有系爭疾病，迄於 103年4月14日至103年6月30日間方確定診斷其患有系爭 疾病。遑論不具醫療專業之被上訴人，豈有可能得知其 患有系爭疾病。尤其一般常人遭逢壓力、失敗、挫折或 悲傷等不如意情狀時，亦難免偶有情緒低落，失眠，易 怒，食慾增加，注意力分散，精神性運動遲滯，負向思 考，嚴重時更不乏有想到死、一了百了的念頭，實難執 此遽認被上訴人於系爭附約生效前即已罹患系爭疾病， 且已知悉並出現外表可見之系爭疾病相關症狀。 （２）金評中心104年11月6日104評字第001250號評議書雖以 依被上訴人病歷及醫療常規判斷系爭疾病為系爭附約生 效日30日之等待期間所發生等語（見原審卷第39頁）。 然未說明其醫療常規判斷標準為何，復與上開三總北投 分院函文有違，而臺北榮總上開函文亦表示宜詢問被上 訴人住院之主治醫師，上開金評中心評議書之意見，尚 無可採，亦不拘束本院。另上訴人所提最高法院95年度 台上字第359號判決、本院臺中分院105年度保險上易字 第7號判決（見本院卷第209至212、257至258頁）之個 案事實均為被保險人於投保前即有精神病史，知悉罹有 精神疾病而投保，與本件被上訴人締結系爭附約前未有 精神病史有別，即難比附援引。 ３、準此，上訴人既無法舉證證明被上訴人所罹患之系爭疾病 於系爭附約生效前即已發生，則其主張被上訴人知悉罹有 系爭疾病而投保，尚無足取。 （二）被上訴人是否有住院之必要性？ 上訴人雖主張被上訴人歷次出院後，旋於同日或數日內再 至三總或其他分院住院，無住院必要性；且被上訴人不斷 住院係在等待部隊醫評會通過其除役申請，顯非因治療目 的而住院，並以三總北投分院護理紀錄、新聞報導資料為 憑（見原審卷第116、141、164、134頁反面、135頁反面 、189頁反面、190頁反面、159、160、186頁反面、187、 191頁反面、211至213頁）。然為被上訴人所否認。經查 ，病患是否罹病、應否住院接受治療，需經醫師就病患之 主訴、觀察、理學檢查、藥學等相關項目綜合評估判斷， 並非單由病患陳述即可決定是否住院。而就被上訴人有無 住院必要性乙節，業經三總106年4月11日函文載明：被上 訴人因呈現情緒低落、負面思考及自殺意念，造成於軍中 適應困難，在軍隊環境有自殺風險，住院治療有其必要性 等語（見原審卷第224頁）。三總北投分院107年3月7日函 文亦記載：被上訴人102年11月15日確因症狀緩解而出院 ，但因軍中環境屬性特殊，軍人須24小時於營區中待命備 戰，且在團體中行動自由受限，難以如民間工作環境可自 行紓壓或請假於家中休養，加上軍中環境本身即為被上訴 人情緒問題主要壓力源，或可解釋其出院返回工作崗位即 再度出現症狀而尋求住院。又該院安排被上訴人出院後， 若其狀況穩定，當然希望維持門診追蹤治療；但被上訴人 在回門診追蹤前，即因返回單位出現情緒症狀及自殺意念 ，因此該單位尋求其他軍方醫院協助安排住院，與門診追 蹤最大差異應為自殺風險之考量等語（見本院卷第231、 232頁）。堪信被上訴人確有住院治療之必要，尚難徒憑 三總北投分院護理紀錄及新聞報導資料即認被上訴人無住 院之必要，上訴人此部分之主張，尚有未合。 （三）被上訴人可否依系爭附約之法律關係，請求上訴人給付 266日之住院日額補償保險金？上訴人主張其中102年9月 23日至103年4月14日之住院部分已罹於時效，有無理由？ 兩造訂有系爭附約，被上訴人有如附表所示7次住院紀錄 ，住院日數共計266日，被上訴人於103年11月18日檢附住 院證明向上訴人提出申請等情，為兩造所不爭執（見不爭 執事項㈠、㈡）。上訴人雖主張其中102年9月23日至103 年4月14日之住院部分已罹於2年時效云云。惟系爭附約第 13條約定：「被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或 傷害，或因此引起的併發症，於出院後14日內再次住院時 ，其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理」（見原 審卷第24頁），對於被保險人因同一疾病或傷害，或因此 引起的併發症，於出院後14日內再次住院時，已特別約定 其各種保險金給付合計額，視為一次住院辦理。足徵被保 險人於此種因同一疾病於短期14日內反覆住院之情形時， 自得於最後一次出院時將全部各次住院所得請領之保險金 一併向保險人請求。況上訴人亦自承系爭附約第13條約定 係考慮被保險人因同一疾病長期住院，對被保險人採有利 之約定（見本院卷第312頁）。準此，依系爭附約第13條 約定視為一次住院辦理之情形時，自應以最後一次出院其 請求權可行使時起算消滅時效。本件被上訴人主張係因同 一疾病而有如附表所示7次住院紀錄，每次住院間隔未超 過14日，住院日數共計266日等節，為上訴人所不爭執， 自符合系爭附約第13條約定，而被上訴人於105年4月25日 提起本件訴訟（見原審卷第3頁），距被上訴人最後一次 出院日期103年6月30日並未超過2年，並未罹於時效，上 訴人主張時效抗辯，尚無可採，不因被上訴人有無於各次 出院時繳清該次住院之醫療費用而影響時效起算。另被上 訴人主張依其住院日數得請求上訴人給付保險金215萬3, 580元乙節，為上訴人所不爭執（見原審卷第204頁）。又 依系爭保險契約第11條第2項約定，上訴人應於收齊被上 訴人所提申請給付保險金文件後15日內給付保險金，因可 歸責於上訴人之事由，致未在上開期限內為給付者，應按 年利率一分加給利息給付（見原審卷第24頁）。本件被上 訴人於103年11月18日檢附住院證明向上訴人提出保險金 給付申請（見原審卷第41頁），而上訴人拒絕給付之理由 ，亦非以被上訴人並未備齊申請給付之文件為據，則被上 訴人依系爭附約之法律關係請求上訴人給付215萬3,580元 ，並加給自103年12月4日起至清償日止，按週年利率百分 之10計算之利息，即屬有據。 六、綜上所述，被上訴人依系爭附約之法律關係，請求上訴人給 付215萬3,580元，及自103年12月4日起至清償日止，按週年 利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審為上 訴人敗訴之判決，即無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求 予廢棄改判，為無理由，應予駁回。 七、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 107 年 8 月 1 日 民事第二庭 審判長法 官 陳容正 法 官 王怡雯 法 官 劉素如 正本係照原本作成。 如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其 未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀 （均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具 有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資 格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466 條之1第1項但 書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提 起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。 中 華 民 國 107 年 8 月 2 日 書記官 張永中 附註： 民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）： 對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴 人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。 上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為 法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法 院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。 附表： ┌──┬──────────┬────────┬────┐ │編號│醫院 │住院日期 │住院日數│ ├──┼──────────┼────────┼────┤ │ 1 │三總北投分院 │102年9月23日至 │54日 │ │ │ │102年11月15日 │ │ ├──┼──────────┼────────┼────┤ │ 2 │三總 │102年11月18日至 │21日 │ │ │ │102年12月9日 │ │ ├──┼──────────┼────────┼────┤ │ 3 │三總北投分院 │102年12月9日至 │51日 │ │ │ │103年1月28日 │ │ ├──┼──────────┼────────┼────┤ │ 4 │三總松山分院 │103年2月6日至 │7日 │ │ │ │103年2月13日 │ │ ├──┼──────────┼────────┼────┤ │ 5 │三總北投分院 │103年2月13日至 │44日 │ │ │ │103年3月28日 │ │ ├──┼──────────┼────────┼────┤ │ 6 │三總 │103年3月31日至 │14日 │ │ │ │103年4月14日 │ │ ├──┼──────────┼────────┼────┤ │ 7 │三總北投分院 │103年4月14日至 │78日 │ │ │ │103年6月30日 │ │ ├──┴──────────┴────────┴────┤ │ 扣除同日出院再入住他院重複計算日數3日，住院日數 │ │ 共計266日 │ └───────────────────────────┘