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臺灣高等法院民事判決　　　　　　 107年度保險上易字第16號 上　訴　人　陳亭安 訴訟代理人　葛振中 被上 訴 人　中國人壽保險股份有限公司 法定代理人　王銘陽 訴訟代理人　蘇國維 　　　　　　蔡瑞琪 上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國107年9 月28日臺灣臺北地方法院107年度保險字第5號第一審判決提起上 訴，本院於108年2月27日言詞辯論終結，判決如下： 主 文 上訴駁回。 第二審訴訟費用由上訴人負擔。 事實及理由 一、上訴人主張：訴外人林寶冠即伊母於民國87年1月2日，以伊 為被保險人，向被上訴人投保簽訂「登峰終身保險」，附加 「住院健康保險附約甲型」（保單號碼：Z0000000000號， 下稱甲保險契約）；又伊於103年12月22日另向被上訴人投 保簽訂「新樂活終身醫療健康保險-計劃-5」，附加「新康 泰綜合住院醫療保險附約-30單位」（保單號碼：00000000 號，下稱乙保險契約，與甲保險契約合稱系爭保險契約）。 甲、乙保險契約依序約定住院每日給付新臺幣（下同）1,00 0元及3,500元。嗣伊因懷孕，自104年11月29日起至105年4 月15日至臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）住院治療共計13 9天，病歷記載為先兆性流產及疑似子宮頸閉鎖不全，住院 期間針對疑似子宮頸閉鎖不全實施環紮手術，復於105年3月 29日施行右側腎造廔口手術，診斷證明書記載「妊娠13＋1 週併先兆性流產及右側腎水腫」。是依系爭保險契約約定， 被上訴人應按住院日數每日各給付1,000元、3,500元之保險 金，共計62萬5,500元（〈1,000＋3,500〉×139＝625,500 ），詎被上訴人事後卻拒絕給付等情。爰依系爭保險契約之 約定，求為被上訴人給付62萬5,500元及自起訴狀繕本送達 翌日起按法定利率計算遲延利息之判決。原審為上訴人敗訴 之判決，上訴人提起上訴，於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡ 被上訴人應給付上訴人62萬5,500元及自起訴狀繕本送達翌 日起至清償日止，按年息5%計算之利息。 二、被上訴人則以：依系爭保險契約約定，上訴人因病或手術住 院，伊固應按上訴人住院日數計付住院保險金，惟系爭保險 契約已約定被保險人懷孕及其所致之併發症，不在保險給付 範圍，而上訴人曾於102年間因子宮頸閉鎖不全流產，故兩 造於簽訂乙保險契約時，另以批註書約明有關子宮頸閉鎖不 全及其相關合併症之治療不在保險範圍內。本件上訴人係因 子宮頸閉鎖不全，而有先兆性流產現象，因而自104年11月 29日起至105年4月15日止在臺北榮總住院安胎，尚非系爭保 險契約約定之給付範圍，亦符合乙保險契約批註書所載不予 理賠之範圍，伊依約不負給付保險金之責等語，資為抗辯。 於本院答辯聲明：上訴駁回。 三、查訴外人林寶冠於87年1月2日以上訴人為被保險人向被上訴 人投保簽訂甲保險契約，上訴人復於103年12月22日以自己 為要保人暨被保險人，向被上訴人投保簽訂乙保險契約。因 上訴人曾於102年12月間因懷孕19週併子宮頸閉鎖不全經陰 道分娩，故於乙保險契約批註書載明「由於被保險人陳亭安 君，投保前即子宮頸閉鎖不全，經本公司審核後，對於日後 有關子宮頸閉鎖不全及其相關合併症之治療，將不在本公司 下列險種之保障範圍內：中國人壽新康泰綜合住院醫療保險 附約、中國人壽新樂活終身醫療健康保險」。嗣上訴人於10 4年11月29日起至105年4月15日止，因妊娠13＋1週合併先兆 性流產及右側腎水腫至臺北榮總住院治療檢查及臥床安胎， 住院期間共計139天之事實，有甲、乙保險契約之要保書、 批註書（見原審卷一第45-48頁，第58頁）、保單條款（見 原審卷一第60-83頁）、臺北榮總診斷證明書（見原審卷一 第59頁）可按，並為兩造所不爭，堪認真實。上訴人主張被 上訴人應依約給付139天之住院保險金62萬5,500元，被上訴 人則以上揭情詞置辯，經查： ㈠上訴人係本於系爭保險契約之住院健康醫療附約，請求住院 保險金，惟依甲保險契約之住院健康保險附約保單條款「除 外責任」第7條約定：「被保險人因下列原因，不論直接或 間接所致之住院，本公司不負給付保險金的責任：...懷 孕、分娩或墮胎及其所致的併發症，但因懷孕期間所發生之 流產、子宮外孕、葡萄胎、前置胎盤、胎盤早期剝離、產後 大量出血、子癇前症、子癇症、妊娠毒血症等九項合併症， 不在此限。...」（見原審卷一第119頁）；乙保險契約之新 樂活終身醫療健康保險保單條款「除外責任」第20條約定： 「被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本 公司不負給付第11條至第15條各項保險金的責任。...懷 孕、流產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：㈠懷孕 相關疾病：⒈子宮外孕。⒉葡萄胎。⒊前置胎盤。⒋胎盤早 期剝離。⒌產後大出血。⒍子癲前症。⒎子癇症。⒏萎縮性 胚胎。⒐胎兒染色體異常之手術。㈡因醫療行為所必要之流 產，包含：...㈢醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況 者：...」（見原審卷一第130頁）；乙保險契約之新康泰綜 合住院醫療保險附約保單條款「除外責任」第13條約定：「 被保險人因下列原因所致之疾病或傷害而住院診療者，本公 司不負給付該被保險人各項保險金的責任。...懷孕、流 產或分娩及其併發症。但下列情形不在此限：㈠懷孕相關疾 病：⒈子宮外孕。⒉葡萄胎。⒊前置胎盤。⒋胎盤早期剝離 。⒌產後大出血。⒍子癲前症。⒎子癇症。⒏萎縮性胚胎。 ⒐胎兒染色體異常之手術。㈡因醫療行為所必要之流產，包 含：...㈢醫療行為必要之剖腹產，並符合下列情況者：... 」（見原審卷一第133頁），可見系爭保險契約之住院保險 金，就因懷孕、流產或分娩及其併發症之住院診療，係約定 除有⒈子宮外孕。⒉葡萄胎。⒊前置胎盤。⒋胎盤早期剝離 。⒌產後大出血。⒍子癲前症。⒎子癇症。⒏萎縮性胚胎。 ⒐胎兒染色體異常手術之懷孕相關疾病（下稱系爭1-9項懷 孕相關疾病）及因醫療行為所必要之流產、剖腹產外，均屬 除外責任條款，不予理賠；亦即系爭保險契約係約定就因懷 孕、流產或分娩及其併發症之住院診療，僅就其中符合系爭 1-9項懷孕相關疾病部分及因醫療行為所必要之流產、剖腹 產予以理賠，其餘因懷孕、流產或分娩及其併發症之住院診 療，一概不負給付保險金之責任。又乙保險契約批註書亦載 明「由於被保險人陳亭安君，投保前即子宮頸閉鎖不全，經 本公司審核後，對於日後有關子宮頸閉鎖不全及其相關合併 症之治療，將不在本公司下列險種之保障範圍內：中國人壽 新康泰綜合住院醫療保險附約、中國人壽新樂活終身醫療健 康保險」（見原審卷一第58頁），亦可見上訴人因子宮頸閉 鎖不全及其相關合併症之治療住院，業經兩造特別約明，不 在乙保險契約之承保範圍內。則依上開契約條款之明文約定 ，既就懷孕、流產或分娩及其併發症中，僅就其中系爭1-9 項懷孕相關疾病及因醫療行為所必要之流產、剖腹產，負給 付保險金責任，其餘懷孕、流產或分娩及其併發症，均屬除 外責任，不在系爭保險之承保範圍內，並無文義不明或兩造 真意有何疑義情形。而保險人就本件商業保險之承保範圍， 如何約定除外責任條款，乃係保險人就其保險事故發生之承 保風險精算結果，既經保險契約特別約明，並無疑義或真意 不明情形，基於契約自由原則，對被保險人自應發生效力， 不得嗣後任意指摘。本件上訴人謂系爭保險契約使用懷孕併 發症、懷孕合併症或懷孕相關疾病等用語，係定義不清，過 於籠統，或指被上訴人將先兆性流產安胎住院列入懷孕併發 症內，不予理賠，卻將同屬懷孕併發症之前置胎盤等列為理 賠範圍內，卻未說明其理賠發生率，有失公平，應屬無效， 並指應依保險法第54條第2項規定，兩造真意尚有疑義，應 作對被保險人有利之解釋，將先兆性流產安胎住院列入系爭 契約理賠範圍內云云，自屬無據。 ㈡查依上訴人所提出之臺北榮總診斷證明書係記載：「... 應診日期：104年11月29日至105年4月15日共139日。...病 名：妊娠13＋1週合併先兆性流產及右側腎水腫。醫師囑言 ：病人因上述病症於104年11月29日住院治療檢查並應臥床 安胎休息直到生產為止，105年3月29日行右側腎造廔口術， 105年4月15日出院，...」（見原審卷一第16頁），而經臺 北榮總函覆鑑定意見亦以：「一、先兆性流產為懷孕20週內 ，有生產徵兆，是為先兆性流產。發生的原因比如胚胎著床 不穩所致，若胚胎異常或孕婦操勞過度時也可能會發生。腎 水腫也有可能為先兆性流產的誘因之一。二、先兆性流產為 懷孕20週內，有生產徵兆，且胎兒仍存活者，是為先兆性流 產，但並沒有流產。所謂的流產，是指妊娠不到20周，併發 胎兒無心跳或已脫離母體，謂之流產。先兆性流產為懷孕之 併發症之一。」（台北榮總107年6月22日北總婦字第107210 0023號函，見原審卷二第119-121頁），可見先兆性流產為 懷孕20週內，有生產徵兆，且胎兒仍存活者而言，為懷孕之 併發症之一，並非指妊娠不到20周，併發胎兒無心跳或已脫 離母體之流產死胎，上訴人發生先兆性流產可能誘因之一為 其腎水腫，則本件上訴人僅係先兆性流產，為懷孕之併發症 之一，既非系爭1-9項懷孕相關疾病，又非流產、剖腹產， 自屬系爭保險契約之除外責任，而非系爭保險契約之承保範 圍，被上訴人自不負保險金給付責任。又上訴人於臺北榮總 醫院住院期間所接受之手術「SHIRODKAR CERCLAGE」，為子 宮頸環紮手術，該手術是治療子宮頸閉鎖不全之方法，亦有 臺北榮總107年7月11日北總婦字第1072100024號覆函可憑（ 見原審卷二第131頁），再參酌財團法人金融消費評議中心 受理本件金融消費爭議，經徵詢其他專業顧問，亦認「先兆 性流產是懷孕期間常見之併發症，造成先兆性流產的原因很 多，本案可能是懷疑子宮頸閉鎖不全所造成，由於本案申請 人（即上訴人）曾有一次懷孕20週流產之病史，醫師懷疑有 子宮頸閉鎖不全，因所安排住院做子宮頸環紮手術，該手術 係將較鬆弛之子宮頸縫緊，以避免在足月前發生早期破水造 成流產或早產」，有該中心105年評字第1400號評議書在卷 可參（見原審卷一第403頁），而與台北榮總上開函覆鑑定 意見相符，上訴人徒以財團法人金融消費評議中心所徵詢其 他專業顧問並未具名，即指其徵詢意見尚非可採，尚不足據 ，上訴人謂其所接受之子宮頸環紮手術，並非子宮頸閉鎖不 全所致云云，自非可採。 四、綜上所述，上訴人因先兆性流產安胎住院139日，並接受子 宮頸環紮手術，乃為懷孕之併發症之一，又非系爭1-9項懷 孕相關疾病部分及因醫療行為所必要之流產、剖腹產之特約 應予理賠項目，依系爭保險契約之除外責任條款及批註書約 定，並非系爭保險契約之承保範圍，被上訴人依約自不負給 付住院保險金之責任。從而上訴人依系爭保險契約之約定， 請求被上訴人給付62萬5,500元及自起訴狀繕本送達翌日起 至清償日止，按年息5%計算之利息，非屬正當，不應准許。 原審為上訴人敗訴之判決，並無不合，上訴論旨指摘原判決 不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。 五、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證 據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不 逐一論列，附此敘明。 六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項 、第78條，判決如主文。 中 華 民 國 108 年 3 月 20 日 民事第十九庭 審判長法 官 魏麗娟 法 官 陳慧萍 法 官 朱耀平 正本係照原本作成。 不得上訴。 中 華 民 國 108 年 3 月 20 日 書記官 顧哲瑜