臺灣高等法院民事判決
113年度保險上字第27號
章順琪
共 同
黃愛真
上列
當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國113年4月30日臺灣士林地方法院112年度保險字第9號第一審判決提起上訴，本院於113年12月3日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、上訴人主張：訴外人
張瑞文於民國105年12月30日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「新光人壽長扶雙享B型殘廢照護終身健康保險契約」（保單號碼：0000000000，嗣將殘廢用語修正為「失能」，下稱系爭保險契約），伊等為被保險人身故時之受益人。張瑞文於108年9月間經臺北榮民總醫院切片診斷出罹患右肺黑色素癌，於108年10月3日起接受免疫藥物治療，於109年9月起改以標靶藥物治療，109年11月8日經診斷出黑色素瘤已經移轉至腦部入院治療；於109年12月1日再次入院治療；復於109年12月9日，經診斷出肺部黑色素瘤第四期，疑似多發淋巴轉移、骨轉移、腦轉移等症狀，病情嚴重需接受治療，無工作能力，生活無法自理，需專人24小時照護；於109年12月29日因罹患該疾病逝世。可見張瑞文於109年12月9日已符合系爭保險契約附表項次第6-1-1項之日後無回復可能之體況（1級殘廢；給付比例100％，下稱第6-1-1項）。張瑞文於109年12月9日依系爭保險契約第10條、第12條約定，向被上訴人請求給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，然被上訴人認僅符合項次第6-1-4項（7級殘廢；給付比例40％，下稱第6-1-4項），於109年12月30日給付7級殘廢保險金新臺幣（下同）8萬元，拒絕給付其餘保險金等情。爰依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，求為命被上訴人應給付174萬3937元，及自109年12月30起至清償日止，按年息10％計算利息之判決。並願供擔保請准宣告假執行。二、被上訴人則以：
系爭保險契約為殘廢照護之健康保險，旨在避免被保險人因偶發疾病或傷害於治療完成後致身體機能永久遺留固定障害狀態，影響日後收入及增加支出，造成經濟困難，非在承保被保險人因疾病或傷害治療狀況未穩定，持續惡化至身故階段短暫出現第6-1-1項殘廢程度之情形，否則與系爭保險契約目的及附表註15-1約定「所謂機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」（下稱註15-1約定）不符。張瑞文自109年11月8日至109年12月1日罹病住院治療期間具完全生活自理能力，尚無因病致身體機能遺存障害，其雖於同年12月8日起，診斷黑色素瘤多處轉移後有依賴、臥床情形，惟屬其於109年12月29日身故前病況反覆，未能獲得控制、迅速惡化之動態變化，非治療後經一定時間觀察仍無法恢復機能之「症狀固定」狀態，不符第6-1-1項約定之殘廢保險金或殘廢生活扶助保險金給付要件，上訴人之請求為無理由等語，資為抗辯。三、
原審為上訴人全部敗訴之判決，上訴人聲明全部不服，提起上訴，上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人174萬3937元及自109年12月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利益判決，願供擔保請准宣告免為假執行。四、上訴人主張其被
繼承人張瑞文於109年12月9日已符合第6-1-1項之障害狀況，依
系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付1級殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金共174萬3937元本息等情，為被上訴人所否認，並以前詞置辯。 ㈠
按解釋當事人簽立契約之真意，應以當時所根基之事實、經濟目的及其他一切證據資料為其判斷之標準；亦即應探求當事人立約之真意，而於文義及論理上詳為探求當時之真意如何，並斟酌訂立契約當時及過去之事實，其經濟目的及交易上之習慣，而本於經驗法則，基於誠實信用原則而為判斷。衡諸保險法規範之保險制度，係屬商業保險之性質，其係藉由眾多要保人繳納一定保險費之團體力量，分散及消化其成員因某種特定危險發生可能遭受之損失，而在對價衡平原則下，經保險主管機關核定其費率、保險條款作為保險契約內容銷售與被保險人。是於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並注意誠信、公平原則之適用，倘有疑義時，始為有利於被保險人之解釋（最高法院102年度台上字第2211號判決意旨參照）。 ㈡上訴人主張張瑞文於105年12月30日向被上訴人投保系爭保險契約，嗣其於
108年9月間經臺北榮民總醫院切片診斷出罹患右肺黑色素癌，109年11月8日經診斷出黑色素瘤已經移轉至腦部入院治療，再於109年12月9日，經診斷出肺部黑色素瘤（期別：四
icdl0:c43.9），疑似多發淋巴轉移、骨轉移、腦轉移等症狀，病情嚴重需接受治療。張瑞文於109年12月9日向被上訴人申請殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金，被上訴人審核認其符合第6-1-4項障害程度，以7級殘廢程度計算殘廢保險金8萬元，於109年12月30日付訖。張瑞文於109年12月29日因病情持續惡化而逝世，上訴人章順琪、張祐霖分別為其配偶及子女，依系爭保險契約第29條約定為保險受益人等情，為被上訴人所不爭（本院卷第159頁），復有要保書、系爭保險契約
（原審卷第22至34、118至121頁）、臺北榮民總醫院109年12月9日、110年1月6日診斷證明書、該院112年12月27日函、張瑞文之病歷資料（原審卷第36至46、194至196頁、原審病歷卷）、張瑞文申請保險理賠資料及被上訴人於110年3月26日免付通知（原審卷第48頁、本院卷第221至223頁）、張瑞文之繼承系統表及戶籍資料（本院卷第173至175頁）可稽，自堪信為真實。 ㈢上訴人主張張瑞文於109年12月9日經診斷出
肺部黑色素瘤多處移轉，斯時已無工作能力，生活無法自理，符合第6-1-1項1級殘廢障害；被上訴人則依註15-1約定以張瑞文之障害狀態未固定，為病況惡化至身故階段之短暫過程，與第6-1-1項障害狀況不符等語置辯。經查，依系爭保險契約第10條第1項約定，殘廢保險金之給付係以被保險人於系爭保險契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第11級殘廢程度之一時，被上訴人按診斷確定日當時之保險金額的20倍乘以附表所列給付比例給付殘廢保險金；第12條第1項約定殘廢生活扶助保險金之給付係以被保險人於系爭保險契約有效期間內，經醫院醫師診斷確定符合因第2條約定之疾病或傷害致成附表所列第1級至第6級殘廢程度之一時，被上訴人按診斷確定日當時之保險金額的1倍給付殘廢生活扶助保險金，並於保險給付期間內均按月給付殘廢生活扶助保險金（本院卷第142、143頁），可見
系爭保險契約目的係以被保險人於殘廢期間處於長期收入減損或支出增加之經濟上不利益，避免被保險人因疾病或傷害之偶發事故造成其經濟上不安定，與人壽、醫療保險之保險目的及功能不同。本諸系爭保險契約之目的及功能，系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」關於遺存各級障害之判定，自應以被保險人之疾病或傷害經治療後，身體機能仍遺留障害，且已長期處於穩定狀態，維持症狀固定，不能期待再治療有任何治療效果，並經由專業醫師評估永久影響日常生活活動及需他人扶助之程度，據為殘廢程度之認定，始屬符合誠信及公平原則之當然解釋。則被上訴人抗辯註15-1約定：「機能永久喪失及遺存各級障害之判定，以被保險人於發生之日起，並經六個月治療後症狀固定，再行治療仍不能期待治療效果的結果為基準判定。但立即可判定者不在此限」解釋第6-1-1項之「胸腹部臟器機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」障害，係指治療後症狀固定，永久影響被保險人日常生活之殘廢狀態，自屬可取。 ㈣雖上訴人執兩造聲請原法院送臺北榮民總醫院鑑定張瑞文體況及治療歷程，經該院112年12月27日函（下稱系爭函文）覆：「張瑞文之黑色素癌，一發病即影響多處胸腹內臟，包括肺、腎臟、腎上線、小腸。隨著其病情逐漸惡化，到了109年12月9日之體況，符合檢附保險單殘廢程度與保險金給付表之6-1-1項次所述終身不能從事任何工作，經常需要醫療護理或專人周密照護者」（原審卷第195頁），主張張瑞文於109年12月9日已符合第6-1-1項障害程度云云。惟系爭函文亦以：「病人張瑞文於108年9月17日經切片診斷右肺黑色素癌（melanoma)，診斷時108年9月23日之全身正子掃描顯示有多處淋巴結、右側腎臟、右側腎上腺、後腹腔軟組織、小腸、多處骨頭（包含胸椎第七節、第八節、右側近端肱骨、雙側髂骨）及左側梨狀肌之遠端轉移。病人自108年10月3日起，接受免疫藥物（pembrolizumab）治療，於108年12月23日進行療效評估，發現雖右側腎臟及腎上腺、後腹腔淋巴結及小腸腫瘤略有改善，但有新的左側第四肋骨轉移、右側氣管旁淋巴結轉移，且梨狀肌及髂骨轉移惡化。病人於109年1月4日起至8月9日接受免疫藥物（pembrolizumab）治療，期間於109年4月15日至4月30日接受緩和性放射治療右手臂、左側梨狀肌及軟組織處之轉移腫瘤。於109年6月24日全身正子掃描檢查發現新的心包膜（pericardium）、腹壁、轉骶骨轉移，因此109年9月3日起改以標靶藥物Dabrafenib和Trametinib治療；109年11月11日起改以Palbociclib治療。然病人於109年12月1日因頭暈、噁心嘔吐加上跌倒至本院急診求治，同日腦部電腦斷層發現至少有四顆腫瘤腦轉移及腦脊髓膜轉移，且有腫瘤出血徵象。病人於109年12月07日接受首次腦部放射治療。根據護理紀錄，109年12月08日上午9時整之格拉斯哥昏迷指數（Glasgow）曾低到9分，後雖在藥物使用下略有好轉，但無法維持滿分15分，吞嚥困難且無法言語、行走。後因疾病惡化，於109年12月26日下午12時45分死亡」、「張瑞文於109年12月1日腦部轉移發生後，即快速惡化達到前述神經障害的體況。」、「張瑞文自初診斷時有多處轉移，其後經多種方式治療，雖部分腫瘤曾略有改善，但之後病情持續快速進展，產生新的器官轉移，病況並未因治療達到固定狀態」、「109年12月9日之診斷證明書所為診斷内容，即為張瑞文當時病情極度惡化的體況。該次住院僅能以降腦壓藥物及放射治療，對腦轉移進行姑息性治療。已無法給予全身性療法。張瑞文最終因黑色素癌持續惡化而死亡」（原審卷第194至196頁），可見張瑞文於109年12月9日之病況係其嚴重疾病進展至身故前之暫時性身體狀態，屬末期癌症進展之動態變化過程，治療期間病況反覆，未因治療而症狀固定。是上訴人執系爭函文部分內容，主張張瑞文之障害程度於109年12月9日已屬症狀固定，符合第6-1-1項云云，自不可取。 ㈤上訴人再以縱張瑞文於109年12月9日之體況不符註15-1約定「經六個月治療後症狀固定」之情形，但應屬註15-1約定但書「立即可判定者」，仍符合第6-1-1項之障害程度云云。惟上開但書係在避免保險公司對於明顯可立即判定之機能永久喪失個案，拘泥於6個月治療期間而影響保戶權益。惟依前所述，上訴人主張張瑞文病況顯非屬明顯可立即判定之機能永久喪失之情形，參上訴人前以
本件爭議向財團法人金融消費評議中心申請評議，經該中心以112年評字第601號評議書
略以：張瑞文直到109年12月3日仍無意識障礙，於12月23日意識始不清並隨即於12月26日身故，此為病況惡化，並非症狀穩定，故不符殘廢定義，張瑞文109年12月9日當時體況，並不合於第6-1-1項等級狀態等情（原審卷第86至90頁），
益徵張瑞文於罹病至死亡期間病況變化屬癌症末期之動態病程，無症狀固定可言，縱其身體狀況於病程進展中短暫出現胸腹部臟器機能遺存
極度障害之情形，亦僅屬嚴重疾病病況反覆至趨向死亡之浮動過程，非可立即判定之體況，則上訴人主張張瑞文之體況符合第6-1-1項，
請求被上訴人給付殘廢保險金、殘廢生活扶助保險金云云，自不可取。 五、
綜上所述，上訴人
依系爭保險契約第10條、第12條約定、保險法第34條規定，請求被上訴人給付殘廢保險金及殘廢生活扶助保險金174萬3937元，及自109年12月30日起至清償日止，按年息10％計算之利息，為無理由。原審駁回上訴人之訴及假執行之聲請，
核無不合，
上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
六、本件事證
已臻明確，兩造其餘攻擊或
防禦方法及所用證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，併此敘明。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中 華 民 國 113 年 12 月 24 日
民事第四庭
審判長法 官 傅中樂
法 官 黃欣怡
法 官 陳彥君
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按
他造當事人之人數附
繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之
委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明
委任人與
受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審
裁判費。
中 華 民 國 113 年 12 月 25 日