裁判書系統

113年度保險上字第28號

上  訴  人  吳文順  

訴訟代理人  謝秉錡律師

複 代理 人  黃暐筑律師

被 上訴 人  富邦產物保險股份有限公司

法定代理人  許金泉  

訴訟代理人  廖世昌律師

複 代理 人  郭姿君律師

            林靖愉律師

            賴俊穎律師

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年12月19日臺灣桃園地方法院111年度保險字第16號第一審判決提起上訴，本院於115年6月2日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

壹、程序方面：

　  按第二審為訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之，但擴張或減縮應受判決事項之聲明者，不在此限，民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款定有明文，是原告在第二審減縮起訴之聲明者，該減縮部分雖經第一審判決，但因有此減縮，於該減縮範圍內使訴訟繫屬消滅，第一審判決應於減縮範圍內失效，第二審無庸再就減縮部分為裁判（最高法院76年度台上字第1659號判決意旨參照）。查上訴人於原審係本於兩造間如附表編號1、2所示保險契約（合稱系爭保險契約）之法律關係，請求被上訴人給付殘廢保險金新臺幣（下同）160萬元本息；嗣上訴人於本院審理中將上開起訴聲明減縮為：「被上訴人應給付上訴人120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息」（見本院卷一第405頁、本院卷二第17頁、本院卷三第293頁），程序上亦經被上訴人表示無意見（見本院卷二第17頁），自應予准許，且該減縮部分之訴訟繫屬消滅，第一審判決於其減縮之範圍內，即失其效力，本院亦無庸再就減縮部分為裁判。　　

貳、實體方面：　　

一、上訴人主張：

　㈠伊前曾向被上訴人投保系爭保險契約，伊於保險期間內即民國102年9月24日騎車行經桃園市桃園區民生東路時，遭訴外人陳聖堯駕車撞擊發生車禍（下稱系爭車禍事故），受有右腓骨骨折、右脛腓骨聯合韌帶斷裂及右小腿撕裂傷等傷害。

　㈡因傷勢延綿長期就診治療，伊於109年8月24日接受右踝關節鏡清創手術，經衛生福利部桃園醫院（下稱桃園醫院）診斷認定右踝關節永久喪失正常機能，符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」（下稱系爭給付表）項次9-4-6之殘廢程度，依系爭保險契約第7條第1項之約定，求為判命被上訴人應給付保險金額30%之殘廢保險金120萬元。

　㈢如認上開主張無理由，伊之左膝關節亦因系爭車禍事故受傷（嗣於104年5月1日工作時跌倒又傷到左膝，使得左膝傷勢更惡化），於111年1月18日接受左膝關節鏡清創及半月板修補手術，經桃園醫院診斷認定左膝關節永久喪失正常機能，則伊之右踝傷勢合併原有左膝傷勢，亦即右踝、左膝關節喪失生理運動範圍1/2以上而永久遺存顯著運動障害，符合系爭給付表項次9-4-9之殘廢程度，依系爭保險契約第7條第3項之約定，求為判命被上訴人應給付保險金額30%之殘廢保險金120萬元（項次9-4-9給付比例為保險金額40%，扣除左膝傷害視同已給付保險金額10%）等語。

　㈣並為上訴聲明：⒈原判決除減縮部分外廢棄。⒉上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。　　　　

二、被上訴人則以：

　㈠上訴人前曾以系爭車禍事故受傷為由，二度訴請伊給付保險金，業經本院以105年度保險上字第27號（下稱前案一）、108年度保險上字第27號（下稱前案二）判決駁回確定，現上訴人以相同事實提起本件訴訟，不但違反前案一之既判力，且遲至111年7月23日始提起本件訴訟，已罹於保險法第65條之2年消滅時效。

　㈡依上訴人於系爭車禍事故後不久之就診紀錄，從未提及其右踝部位受傷，則其所稱伊右踝關節傷害係因系爭車禍事故所致，已有疑義；且前案已囑託長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）鑑定，認定上訴人右踝關節總體活動約40度，達正常活動度1/2以上，不符系爭給付表項次9-4-9殘廢程度，兩造應受爭點效之拘束，更不可能達到更嚴重之項次9-4-6殘廢程度，上訴人持相隔約10年之新診斷證明書與前開鑑定結果不同，可能涉及其他受傷事故或高齡、身體退化、舊疾等因素影響，難認其後續右踝關節問題與系爭車禍事故存在相當因果關係，況林口長庚醫院於本院審理中所為鑑定亦指出上訴人之右踝關節並無完全強直或麻痺現象，不符系爭給付表項次9-4-6之理賠要件。

　㈢上訴人就其左膝傷勢曾主張因系爭車禍事故所致，另曾主張因104年5月1日工作跌倒所致，說詞反覆，且遲至104年5月2日就醫時始提及左膝疼痛，距離系爭車禍事故已時隔1年半之久，兩者間無相當因果關係，林口長庚醫院亦認無法判斷關聯性。林口長庚醫院於本院審理中所為鑑定認定上訴人左膝關節活動範圍為0至100度，未達喪失生理運動範圍1/2以上，兩者合併不符系爭給付表項次9-4-9之理賠要件。又系爭保險契約第7條第3項「合併以前的殘廢」一語係指「本次保險事故發生前」的殘廢情事，若按上訴人主張「申領保險金前得合併其他殘廢」，形同延長系爭保險契約之承保範圍，造成伊無限期承擔風險，違反保險對價平衡原則等語，資為抗辯。

　㈣並為答辯聲明：上訴駁回。　

三、兩造不爭執之事項（見本院卷一第10、11、108頁）：

　㈠上訴人向被上訴人投保系爭保險契約。 

　㈡上訴人於102年9月24日騎車行經桃園市桃園區民生東路時，遭陳聖堯駕車撞擊發生系爭車禍事故。

　㈢上訴人就系爭車禍事故曾二度訴請被上訴人給付保險金，分別經本院以前案一、前案二判決上訴人敗訴確定。

　㈣系爭保險契約與上訴人於前案一所請求之保險契約為同一份契約，而與前案二所請求之保險契約為不同年份之契約。

四、得心證之理由：

　㈠被上訴人辯稱本件為前案一確定判決之既判力效力所及，是否有理？

　　按除別有規定外，確定之終局判決就經裁判之訴訟標的，有既判力，民事訴訟法第400條第1項固有明文。惟本件上訴人起訴請求者乃本於前案一確定判決於107年5月29日事實審言詞辯論終結（見原審卷第165頁）後之桃園醫院於110年5月4日、111年1月20日、111年5月20日所開立之診斷證明書（見原審卷第199、305、307頁），主張其左膝及右踝因系爭車禍事故受傷，經於109年8月24日及111年1月18日分別至桃園醫院接受手術，經醫師診斷為「左膝及右踝關節永久喪失正常機能」，而得依系爭保險契約請求被上訴人給付殘廢保險金等語，可見本件請求之原因事實即非前案一確定判決事實審言詞辯論終結當時得以提出而未提出之攻擊防禦方法，自不為該事件判決既判力效力所及。　　

　㈡上訴人主張其因系爭車禍事故致受有右踝傷勢，經長年就診及於109年8月24日接受右踝關節鏡清創手術後，符合系爭給付表項次9-4-6之殘廢程度，得依系爭保險契約第7條第1項之約定，請求被上訴人給付殘廢保險金120萬元本息，是否有理？　

　⒈查系爭保險契約第7條第1項約定：被保險人於本契約有效期間內遭受第2條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表（即系爭給付表）所列殘廢程度之一者，本公司給付殘廢保險金，其金額按該表所列之給付比例計算。但超過180日致成殘廢者，受益人若能證明被保險人之殘廢與該意外傷害事故具有因果關係者，不在此限（見原審卷第453、463頁）。　

　⒉又系爭給付表項次9-4-6約定：一下肢髖、膝及足踝關節中，有一大關節永久喪失機能者，給付比例30％（見原審卷第457、467頁）。並以附註9-3約明：以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：⑴「喪失機能」，係指關節完全強直或完全麻痺狀態者。…（見原審卷第458、468頁）。

　⒊本院依上訴人之聲請（見本院卷二第403頁、本院卷一第123至124頁），檢附上訴人之完整病歷資料，囑託林口長庚醫院參酌上開病歷及實際檢查、測試上訴人之身體狀況，確認上訴人右踝關節主動運動之運動（活動）範圍為何？是否已達醫學認定上所謂「關節完全強直或麻痺」或「喪失生理運動範圍1/2」以上之程度？（見本院卷三第205頁），經林口長庚醫院安排上訴人於115年1月22日及同年2月13日到院門診評估後，認定上訴人右踝關節主動運動之運動活動範圍為背曲約5度、蹠曲約25度，並無關節完全強直或麻痺，但喪失生理運動範圍1/2（80度→30度）等語（見本院卷三第247頁）。是依林口長庚醫院上開對於上訴人現實身體狀況為檢測、評估之結果，上訴人之右踝關節並無「關節完全強直或麻痺」情事，即與系爭給付表項次9-4-6之殘廢等級未合，從而上訴人主張伊右踝傷勢已符合上開殘廢等級，得依系爭保險契約第7條第1項之約定請求被上訴人給付殘廢保險金30％即120萬元云云，自乏所據，應予駁回。　

　⒋至於上訴人主張依桃園醫院111年5月20日診斷證明書記載：右踝關節永久喪失正常機能（見原審卷第199頁），且依林口長庚醫院上開鑑定結果，其右踝喪失生理運動範圍1/2以上，影響正常生活，參照保險法第54條第2項規定，應為有利於被保險人之解釋，其右踝傷勢應該當系爭給付表項次9-4-6之殘廢等級云云。惟前開桃園醫院證明書僅泛稱「右踝關節永久喪失正常機能」，並未具體敘明其喪失機能程度及範圍是否達「關節完全強直或完全麻痺狀態」，自難憑此逕認符合系爭給付表項次9-4-6之殘廢等級要件。又保險法第54條第2項雖規定：「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義，以作有利於被保險人之解釋為原則」，然該規定所謂「有利於被保險人之解釋」，係針對保險契約條款或內容之意義或解釋若有疑義時，應作有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展；而系爭給付表項次9-4-6之「關節永久喪失機能」殘廢等級已由其後附註9-3進一步約明係指「關節完全強直或完全麻痺狀態」，自無別事探求之必要，毋庸反捨契約文字之文義而任意擴張為有利於被保險人之解釋，是上訴人主張其右踝喪失生理運動範圍1/2以上，影響正常生活，依保險法第54條第2項之解釋原則，應實質該當系爭給付表項次9-4-6之殘廢等級云云，非為可採。　

　㈢上訴人主張其因系爭車禍事故致受有右踝及左膝傷勢，合併後符合系爭給付表項次9-4-9之殘廢程度，得依系爭保險契約第7條第3項之約定，於扣除左膝傷勢視同已給付部分後，請求被上訴人給付殘廢保險金120萬元本息，是否有理？

　⒈查系爭保險契約第7條第3項約定：被保險人因本次意外傷害事故所之殘廢，如合併以前（含本契約訂立前）的殘廢，可領附表（即系爭給付表）所列較嚴重項目的殘廢保險金者，本公司按較嚴重的項目給付殘廢保險金，但以前的殘廢，視同已給付殘廢保險金，應扣除之（見原審卷第453、463頁）。

　⒉又系爭給付表項次9-4-9約定：兩下肢髖、膝及足踝關節中，各有一大關節永久遺存顯著運動障害者（見原審卷第457、467頁）。並以附註9-3約明：以生理運動範圍，作審定關節機能障害之標準，規定如下：…⑵「顯著運動障害」，係指喪失生理運動範圍1/2以上者。…（見原審卷第458、468頁），是此項殘廢等級係以二下肢各有一大關節均達喪失生理運動範圍1/2以上狀態，始足當之。

　⒊本院囑託林口長庚醫院參酌上訴人病歷及實際檢查、測試上訴人之身體狀況，確認上訴人左膝關節主動運動之運動（活動）範圍為何？並請參酌敏盛醫院102年9月24日急診紀錄，評估上訴人之左膝是否因系爭車禍事故而受傷？（見本院卷三第205至206頁），經林口長庚醫院安排上訴人於115年1月22日及同年2月13日到院門診評估，及佐以上開病歷資料後，認定上訴人左膝關節主動運動之運動活動範圍為0至100度，並表示依敏盛醫院上開急診紀錄，無法判斷上訴人左膝傷勢與系爭交通事故之關聯等語（見本院卷三第247至248頁）。是依林口長庚醫院上開對上訴人現實身體狀況為檢測、評估之結果，並參酌前案二之一審判決（即臺灣桃園地方法院107年度保險字第16號）援引林口長庚醫院於該案出具之醫療意見書：「…膝關節之正常生理活動範圍約130至140度…」等語（見原審卷第183至184頁）（本院審理中有調取該事件電子卷證，兩造訴訟代理人已有閱卷，並於言詞辯論期日提示令兩造辯論，見本院卷一第110、396頁、本院卷三第294頁），可知上訴人之左膝關節主動運動之運動活動範圍為0至100度，尚未達「喪失生理運動範圍1/2以上」狀態；而林口長庚醫院於本院囑託鑑定時固表示上訴人右踝關節喪失生理運動範圍1/2（80度→30度）等語（見本院卷三第247頁），惟無論上訴人左膝傷勢之發生時間點為何、原因為何，兩者（左膝、右踝）合併後仍與系爭給付表項次9-4-9之殘廢等級未合，從而上訴人主張伊左膝及右踝傷勢合併後已符合上開殘廢等級，得依系爭保險契約第7條第3項之約定請求被上訴人給付殘廢保險金30％即120萬元云云，亦無理由，應予駁回。　　　　

五、綜上所陳，上訴人依系爭保險契約第7條第1、3項之約定，主張其左膝右踝之傷勢符合系爭給付表項次9-4-6或9-4-9之殘廢等級，請求被上訴人應給付殘廢保險金120萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審就此所為上訴人敗訴之判決，於法並無不合，上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。

六、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。

七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　23　　日

　　　　　　　　　民事第十四庭  

　　　　　　　　　　　　審判長法　官　李媛媛

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　蔡子琪

　　　　　　　　　　　　　　　法　官　周珮琦

正本係照原本作成。

不得上訴。

中　　華　　民　　國　　115 　年　　6 　　月　　23　　日

　　　　　　　　　　　　　　　書記官　強梅芳

附表