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113年度保險上字第8號

上  訴  人  林元瑜  

訴訟代理人  湯雅悅  

被  上訴人  國泰人壽保險股份有限公司

法定代理人  熊明河  

訴訟代理人  陳明緯  

            郭瀞憶  

上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國112年12月15日臺灣新竹地方法院112年度保險字第3號第一審判決提起上訴，本院於114年7月30日言詞辯論終結，判決如下：

上訴駁回。

第二審訴訟費用由上訴人負擔。

上訴人經合法通知未於言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條所列各款情形，爰依被上訴人之聲請，由其一造辯論而為判決。

上訴人主張：伊以自己為要保人及被保險人，於民國101年6月29日向被上訴人投保新安心保住院醫療終身保險（保單號碼：第0000000000號）並附加新全意住院醫療健康保險附約、全心住院日額健康保險附約（下合稱系爭保險契約）。伊因腦梗塞合併右側偏癱在新太平澄清醫院住院，又因梗塞性腦中風併右側肢體無力在澄清復健醫院住院。伊因前開症狀致生顯著障礙、無法自行完成日常生活之行動及活動，而於附表所示期間住院進行復健治療，爰依系爭保險契約約定，請求被上訴人給付附表所示保險金合計新臺幣（下同）187萬7,400元，及自原判決附表所示各次遲延利息起算日至清償日止，按年息10%計算之利息（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴，並減縮利息自起訴狀繕本送達翌日起按年息5%計算，見本院卷第17頁，上訴人所為合於民事訴訟法第446條第1項、第255條第1項第3款規定，應予准許）。上訴聲明為：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人187萬7,400元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按年息5%計算利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行

被上訴人則以：上訴人腦梗塞中風經109年12月12日至110年1月15日住院治療，狀況已趨於穩定，並無在如附表所示期間住院之必要，與系爭保險契約要求「住院必要性」之要件不符等語，資為抗辯。並答辯聲明：上訴駁回。

上訴人主張其為要保人及被保險人，於101年6月29日向被上訴人投保系爭保險契約。又其因腦梗塞合併右側偏癱於110年1月15日起至同年2月11日在新太平澄清醫院住院28日、因梗塞性腦中風併右側肢體無力於同年2月17日起至同年3月19日在澄清復健醫院住院31日等情，為被上訴人所不爭執，並有財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）110年評字第1557號評議書在卷可稽（見原審卷第252至253頁），自堪信為真實。

上訴人依系爭保險契約約定請求被上訴人給付保險金187萬7,400元，則為被上訴人所否認，並以前詞置辯。經查：　

　㈡經查，國泰人壽新安心保住院醫療終身保險契約第4條第5項、國泰人壽新全意住院醫療健康保險附約第2條第10項，及國泰人壽全心住院日額健康保險附約第2條第10項均約定：「本契約（或附約）所稱『住院』，係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（見原審卷第44、79、86頁），顯然依系爭保險契約之約定，被保險人即上訴人因疾病或傷害，需有住院之必要並確實在醫院接受診療之期間，始得依約請領保險金。

　㈢上訴人主張其住院有必要性云云，除為被上訴人否認外，經本院送請國立臺灣大學醫學院附設醫院鑑定結果，認以：「⒈綜合上述三次病歷内容紀錄，住院期間皆無需要急性處置或密集監控之醫療狀況 (如感染、急症、不穩定生命徵象），未使用醫療管路，可稱醫療穩定，功能狀況略有進步。所接受之治療内容，包括口服藥、復健治療、以及針灸，若醫療穩定，並非為『非住院無法實行之治療』，得以定期門診、甚至居家復健取代；至於門診治療之可行性，須配合居家至醫療院所之交通便利性。⒉出院後旋即住院部分，雖然所附三次病歷的評估内容略有差異，但皆未提及在前一次住院或出院後曾發生病情變化之情事，而住院期間，亦無病況變化之紀錄。是否有住院之必要，若依前一醫院出院時之醫師囑言，可於門診定期追蹤，難謂有持續住院治療之急迫性。」等語，有該醫院回覆意見表附卷可佐（見本院卷第169至170頁）。參以，上訴人在如附表編號8至10所示醫院之住院治療內容均為復健及藥物治療，並無其他醫療處置，有診斷證明書附卷可考（見原審卷第110至111、299頁）。再者，上訴人在如附表所示醫院出院時，出院醫囑指示為門診追蹤（OPD follow up)、改復健科門診治療、門診治療、回診復健科等情，亦有病歷附卷可稽（見原審病歷資料卷第26、140、262、299、310、463、474、647、653、665、719頁）。而上訴人就附表編號1至2號保險金向評議中心申請評議，該中心諮詢專業醫治顧問，結果略以：「此兩次的住院治療內容均為復健治療，並無其他醫療處置。然而，申請人（即上訴人）左側肢體肌力正常，右側肢體肌力仍有4分，入院時可持手杖走路，自行步入病房…考量申請人中風後無明顯失能，住院復健並非必要」等語，亦有110年評字第1557號評議書存卷足憑（見原審卷第253頁）。準此，堪認上訴人在如附表所示期間實際上無住院治療必要。從而，上訴人依系爭保險契約約定，請求被上訴人給付保險金187萬7,400元，自非可取。

綜上所述，上訴人依系爭保險契約約定，請求被上訴人給付187萬7,400元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，核無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。

本件因事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所為之立證

　，經審酌後認與判決之結果不生若何影響，無庸再逐一予以論列，合併敘明。　

據上論結，本件上訴為無理由，判決如主文。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　13　　日

　　　　　　　　　民事第五庭　 

　　　　　　　　　　　審判長法　官　賴秀蘭

　　　　　　　　　　　　　　法　官　洪純莉

　　　　　　　　　　　　　　法　官　陳君鳳

正本係照原本作成。

如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114 　年　　8 　　月　　13　　日

　　　　　　　　　　　　　　書記官　郭姝妤　　　

　　　　　　　　　　　　　　

附表：