臺灣高等法院民事判決
113年度保險上易字第14號
上 訴 人 劉足
複 代理 人 林心瀅律師
上列
當事人間請求給付保險金事件，
上訴人對於中華民國113年5月24日臺灣臺北地方法院第一審判決（112年度保險字第74號）提起上訴，本院於114年2月5日
言詞辯論終結，判決如下：
事實及理由
一、上訴人主張：訴外人劉冠麟於民國85年6月13日以伊為被保險人，向被上訴人投保遠雄癌症終身保險，於87年3月18日加保遠雄安心醫療保險附約（下稱
系爭附約），約定伊於附約有效
期間內因疾病或傷害，或因而引起之併發症，經醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，自住院之日起至出院之日止，被上訴人應
按日給付住院醫療保險金新臺幣（下同）1,200元，住院天數181日以上者，就超過180日部分，日額保險金增為5倍。伊於92年間經鑑定罹患○○○○○，至110年間病情持續惡化，持續有○○、○○及○○等病狀，經醫師及醫療團隊診斷，安排伊自110年12月15日至111年12月14日止在宏慈療養院住院治療。劉冠麟於111年12月14日向被上訴人申請住院醫療日額保險金給付，
惟被上訴人以
上開住院期間其中111年9月15日起至同年12月14日共91日（下稱系爭期間）屬靜養而無住院必要，拒絕理賠。依系爭附約第11條約定、保險法第34條第2項規定，求為命被上訴人給付109萬2,000元本息之判決（原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴）。
上訴聲明：㈠原判決廢棄；㈡被上訴人應給付上訴人109萬2,000元，及自111年12月30日起至清償日止，
按年息10%計算之利息。
二、被上訴人則以：上訴人於69年間即患有○○○○○，劉冠麟於87年間為上訴人投保系爭附約，係帶病投保，依保險法第127條規定，伊無給付保險金之責任。伊將上訴人病歷資料交由2位以上具○○科專業之醫師檢視，均認上訴人無長時間住院之必要，其住院期間病情無變化，藥物亦未變更，並無積極治療之目的及效果，僅係其個人或家屬難以自行照護而長期以住院名義居住於療養院，實為療養或靜養，不符合系爭附約第11條給付保險金之要件，依系爭附約第13條第7款除外責任之約定，伊無給付系爭期間住院保險金之義務等語，資以
抗辯。答辯聲明：上訴駁回。
三、本院之判斷：
㈠查，上訴人之子劉冠麟於85年6月13日以自己為
要保人、上訴人為被保險人，向被上訴人投保遠雄癌症終身保險，於87年3月18日加保系爭附約。
嗣上訴人因
非特定○○○○，自110年12月15日起至111年12月14日止在宏慈療養院住院，共計364日。劉冠麟依系爭附約於111年12月14日向被上訴人申請共計364日之住院醫療日額保險金之給付，被上訴人僅給付前273日（即110年12月15日至111年9月14日）之住院醫療日額保險金241萬4,393元（含
遲延利息），拒絕給付系爭期間共91日之住院醫療日額保險金109萬2,000元
等情，有系爭附約、遠雄人壽人身保險單、保險契約、宏慈療養院診斷證明書、被上訴人書函在卷
可稽（原審卷一第29至59、63至71、99、101頁），且為
兩造所不爭（本院卷第114、115頁），首
堪認定。
㈡按保險法第127條規定，保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
參酌其立法意旨
乃在防止發生被保險人帶病投保之道德危險。而保險實務上有所謂等待期間（或稱觀察期間）約款，即約定保險人對於訂約後一定期間內所罹患疾病，不負給付保險金責任。此項約款係為避免健康保險契約生效後，於保險人及被保險人均不知情之情況下，因疾病潛伏、症狀不明顯、發現不易等因素，令保險人承作危險實已發生、不符承保要件而持續有效之保單，致保費收入與保險金支出失衡，及違反保險為最大善意契約原則，
核與前揭規定之立法意旨不相違背，原則上應承認其效力（最高法院109年度
台上字第760號判決意旨
參照）。所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號、95年度台上字第359號
裁判意旨參照）。
⒈查，系爭附約第4條第5項前段約定：「本契約
所稱『疾病』，係指被保險人於本附約生效日或自復效日起持續30日以後所開始發生的疾病。」（原審卷一第29頁），可知在該附約生效30日即87年4月16日前所發生之疾病，非該約承保範圍。
⒉次查，上訴人於92年11月11日將塑膠桶盛裝汽油丟置於臺北市政府警察局萬華分局桂林派出所，經檢察官以公共危險縱火罪起訴，經臺灣臺北地方法院囑託亞東醫院出具93年3月22日○○鑑定報告，認其罹患「○○○○○○○○」，
諭知不罰，宣告令入相當處所施以○○○○，檢察官不服提起上訴，本院於93年6月24日判決上訴駁回確定等情，有本院93年度上訴字第1327號刑事判決
可憑（原審卷第75至97頁），兩造對此亦無爭執（本院卷第114、115頁）。亞東醫院於上開刑事案件出具之鑑定報告內容提及：「…與劉嘉祥先生（李員大兒子）聯絡，劉先生表示其母（李員）20多年前就曾突然剃光頭說要出家，行為就很怪異，也因此
離婚了」等語（原審卷一第81頁）。宏慈療養院病歷及社會工作個案紀錄中記載上訴人約於69年間離婚，其在92年11月11日至警察局放火前，即曾因對房東不滿而放火，不慎燙傷自己雙腳，由房東通知上訴人長子帶其至醫院住院進行植皮手術（原審卷一第291、399、401頁）。再
參諸國軍北投醫院於94年4月19日、95年8月28日出具之診斷證明書，診斷上訴人所罹病名為「○○○○○」，醫師囑言「長期治療」、「宜長期規則門診」（原審卷一第109、111頁）。宏慈療養院111年12月14日出院病歷摘要及宏濟醫院○○科診斷性會談摘要
所載上訴人病史
略以：「72歲女性，有○○○○症病史。與案夫離婚後約三十歲左右發病，症狀包括把自己頭髮理光、○○○○、○○、自言自語、把衣服剪破等怪異行為，之後將子女分送出去，成為遊民6至7年，發病十幾年之時（57歲，民國96年）才第一次接受治療，當時因為到警察局放火而被法院判決到為恭醫院、亞東醫院及市立聯合醫院松德院區強制住院治療兩年。出院後曾住過康家、並到北投醫院及仁濟醫院門診接受治療。之後持續於松山醫院門診追蹤兩年。病況不穩時多次入住北投醫院、病情惡化時會因為○○○○而減少飲食、並認為是康家人員不讓自己吃東西。於民國106年間曾至八里療養院住院，期間以Olanzapine 20mg治療，之後因顧慮跌倒風險而減至10mg。之後陸續由八里療養院轉至桃園療養院及宏濟醫院。於民國107年12月04日轉至本院繼續接受治療，入院後，曾把許多衣服丟棄，自訴是丟不喜歡的衣服，一直想到華江橋下流浪，在家睡不著覺，無病識感，頭髮油膩，人身清潔須督促。目前偶有殘餘症狀，無干擾行為，108.12.5由家屬陪同辦理出院。出院後轉至其他慢性病房居住，因負向症狀持續，無病識感，故於110.12.15再次至本院住院治療」等語（見原審卷一第187、259頁、卷二第17頁）。綜觀上開病歷記載，佐以上訴人為00年0月00日生，約於30幾歲時發病，在96年首次接受治療前已發病10餘年等節，
堪認其至遲於70年至80年之間，已因罹患○○○○症（S○○○○○○，原譯名為「○○○○○」）而有多種怪異行為，影響生活，家人可察知其異狀，亞東醫院鑑定報告復載明上訴人之子劉嘉祥（即劉冠麟）亦知上訴人於70年至80年之間即有怪異行為，足認上訴人於70年至80年之間已具○○○○症外表可見之徵象，劉冠麟於87年間投保系爭附約時已可知上訴人具有該方面疾病，依上說明，此不以確切知悉醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。
⒊再查，上訴人於92年11月11日丟置汽油桶，亞東醫院於93年3月22日鑑定認其罹患○○○○○○○○，國軍北投醫院於94年4月19日、95年8月28日診斷認其罹患○○○○○等節，已如前述，嗣上訴人因○○疾病就醫治療或安置之情形如附表所示，有宏慈療養院社會工作個案紀錄
可證（原審卷一第401至405頁），可認其自96年間起持續因○○○○症就醫、住院或復健診療，核與上訴人
自承其自92年間至110年間其○○○○症病況持續惡化，長期有○○及○○○○等症狀，陸續進出醫院治療及住院等節（見原審卷第13、16至17頁）相符。綜合上情交互以觀，上訴人於70年至80年之間所罹患之○○○○症，病症確實持續至在宏慈療養院住院之系爭期間，亦堪認定。
⒋從而，上訴人所罹○○○○症係其於系爭附約訂立及生效前已發生，且訂約時仍在該項疾病中，有外表可見之徵象，則依系爭保險契約第4條第5項前段約定及保險法第127條規定，該疾病不在承保範圍，被上訴人不負給付保險金之責。從而，上訴人請求被上訴人給付保險金109萬2,000元本息，應屬無據。
四、
綜上所述，上訴人依系爭附約第11條約定、保險法第34條第2項規定，請求被上訴人給付109萬2,000元本息，為無理由，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
五、
本件事證
已臻明確，兩造其餘攻擊
防禦方法及所用之證據，經本院斟酌後，認均不足影響本判決結果，
爰不逐一論列，
附此敘明。
六、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 114 年 2 月 19 日
民事第二十三庭
審判長法 官 張松鈞
法 官 吳孟竹
法 官 楊舒嵐
不得上訴。
中 華 民 國 114 年 2 月 19 日
附表：