懲戒法院判決
110年度清字第27號
移 送機 關 內政部
代 表 人 徐國勇
代 理 人 陳智豪
洪正晟
蕭文碩
被付懲戒人 張一平 臺灣警察專科學校中隊長
上列被付懲戒人因懲戒案件，經內政部移送審理，本院於民國110年9月15日言詞
辯論終結，判決如下：
主 文
張一平記過壹次。
事 實
壹、內政部移送意旨
一、應受懲戒事實及證據：
(一)被付懲戒人張一平係臺灣警察專科學校（下稱警專）中隊長兼教官，職司警專學員一般體能訓練及體育技能專業訓練之監督及成績考查等相關事項，為從事業務之人，知悉學員於測試過程發生運動休克之重大緊急事故、疾病時，在場教官應立即以電話通知119及警專醫務室人員，並指揮在場人員拿取AED及施行CPR。
詎於106年11月2日上午10時許，在警專操場舉行學員3,000公尺徒步跑走項目測試時，
適學員廖志昕（下稱廖員）於受測過程中發生休克而倒地（下稱系爭事故），被付懲戒人雖於廖員倒地約1分鐘即到達事故現場，並由在場學員陳子揚實施CPR急救，惟被付懲戒人依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，僅指示在場學員通知其他教官及醫務室人員到場，並未指揮在場人員拿取AED進行必要急救措施，且於在場學員鄭祺接續3次請求通知119時，被付懲戒人均指示暫緩通知119，待區隊長兼教官李明泰於廖員倒地約3分42秒時抵達現場，當場詢問有無通知119及拿取AED後，在場人員始緊急致電119並拿取AED，致廖員未能於黃金急救時間之4分鐘內獲得有效之急救措施，因延誤救治而致心臟停止跳動休克缺氧過久陷入重度昏迷，受有缺氧缺血性腦病變導致微意識狀態之重傷害。
(二)被付懲戒人犯業務過失致重傷罪，經臺灣臺北地方檢察署(下稱臺北地檢署）檢察官提起公訴（證據1），嗣經臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）刑事判決處以有期徒刑五月，如易科罰金，以新臺幣一千元折算壹日；緩刑二年（證據2），並經臺灣高等法院刑事判決上訴駁回確定（證據3）。 二、被付懲戒人核有公務員懲戒法第2條第1款怠於執行職務或其他失職行為，爰依同法第24條規定，移請審理。惟考量被付懲戒人平日工作表現良好（證據4），且已與廖員家屬達成和解並支付賠償金，請併予審酌。
三、證據清單（均影本在卷）：
1、臺北地檢署檢察官107年度偵字第17290號起訴書。
2、臺北地院108年度易字第181號刑事判決。
3、臺灣高等法院109年度上易字第2052號刑事判決。
4、被付懲戒人考核紀錄表。
一、廖員雖為被付懲戒人之建制隊學生，惟其體能課之主授課教官為李明泰，並非被付懲戒人，係因事發當日由37教授班教官即被付懲戒人、38教授班教官許智超、39教授班教官李明泰、40教授班教官邱宗志（以上3人業經檢察官另為不起訴處分確定）因上課測驗時段及場地相同，自行協調舉行等情，該4位教官即應共同承擔，同居於保證人地位，被付懲戒人因責任感使然，全神貫注操場上學生受測狀況，因而最早發現亦最先到達事發現場救護，卻反承擔所有責任。 二、被付懲戒人到場後20秒內即有具合格救護證照之學生陳子揚接手救護工作，被付懲戒人退居輔助地位，因知悉已有人通知119，而請學生通知醫務室，讓廖員能得到多層保障，而該生卻誤解阻止其通報119，致被付懲戒人備受責難；期間因現場混亂，但知悉早已有人通知119，而陳子揚亦已證實被付懲戒人所言不虛(證21)。 三、施測期間廖員主課教官李明泰在操場外圍與另邱、許2位教官聊天，並未注意操場內學生動態，李明泰於偵訊中供稱測驗開始時在司令臺監看計時器，後竟在學生受測之際未盡注意義務觀察學生動態安全，而奉駱金興組長指示處理他務(證22)；
復於審判中供稱其在司令臺監看紀錄攝影(證23)，前後供詞不一，更與現場錄影光碟紀錄不符(證25)，再有學生鄭祺及陳麒羽等證明該3位教官在樹下聊天休息等情(證24)，實有違職責，俟事發後經被付懲戒人請學生喊叫通知前，該3位教官仍全然無知，
迄3分42秒後始到場，李明泰方從陳子揚及被付懲戒人接手對廖員施救，之後救護車到場救護，李明泰及許、邱2位教官竟因此免責，而被付懲戒人卻獨自1人承擔所有責任。倘
按李明泰在偵查中供稱全程監看操場學生動態，且第一時間就跑到事故現場，李、許、邱等3位教官何以有2分36秒(已扣除其到達現場路程時間)之空窗期間無所作為？且該3位教官係經被付懲戒人請學生喊叫通知後始奔赴現場，如何可謂其等已盡注意義務？焉得無責？
四、被付懲戒人前已有盡救護行為，後依警專於105年8月11日函頒之「臺灣警察專科學校新生緊急傷病處理標準作業流程」(下稱105年作業流程，證1)，先請醫務室人員到場初步處置系爭事故，再由醫務室人員決定是否送醫院救治，因而未立即撥打或有請學生暫緩撥打119之舉措，與該作業流程之規定並無不合。
(一)被付懲戒人時任隊職官兼任體能教官，對於警專函頒之105年作業流程自有印象，
乃依該作業流程之規定處理系爭事故，依前揭作業流程第三、四點規定，於發現學生緊急傷病時，應送校方醫務室診療，由醫務室人員判斷是否須要送醫，經醫務室評估後，如情況緊急或有必要，視情形判斷通知救護車。故被付懲戒人未於第一時間主動或立即採取同學建議電召救護車，而係派遣學生至醫務室尋求協助，
迨醫務室人員評估後再為進一步之處置。
(二)警專前於99年7月7日曾函頒「臺灣警察專科學校學員生緊急事故疾病處理標準作業流程」（下稱99年作業流程，證2），致就系爭事故之處理，有105年與99年新舊規定不一之情形，警專又未於系爭事故發生前明定以何者為是，致被付懲戒人以較新版本之105年作業流程為處理之準據。
(三)本件原因事實所衍生之臺北地院108年度易字第181號刑事判決理由肆載明「被告（指被付懲戒人）前未曾因故意犯罪受有期徒刑以上刑之宣告，有臺灣高等法院被告前案紀錄表附卷可佐，其因一時失慮，致罹刑典，固非可取。惟本案被告之所以未通知119，係基於對新版處理流程之不正確理解所致，而此種錯誤之認知，極有可能係源於警專之制度及文化，致使被告產生『為避免造成負面輿論，如無必要，應避免通報119』之思維，此觀新版處理流程一改舊版規定，要求於醫務室上班時間應優先送醫務室診療判斷，即可窺見其中脈絡，然就本案結果而論，此種思維反對警專造成更負面之觀感。本院認被告並無加害被害人之心，然其身為警專資深教官，應係受警專文化脈絡之潛移默化，甚未自覺有此潛在思維，以至違背常情而生本案憾事；復斟酌被告業已與告訴人達成和解，足認被告經此偵審程序及罪刑之宣告後，應知所警惕而無再犯之虞，是被告所受刑之宣告以暫不執行為適當，並衡酌本案之犯罪程度，爰宣告緩刑2年，祈被告能記取教訓，恪遵職守、傳授己長，以愛護關照之心，持續培育優秀之警界英才；亦盼警專就被害人後續照護負起應負之責任，並徹底檢討內部規範及文化，提出有效防止相同意外再次發生之預防措施，以此方式避免相同意外再次發生，以慰被害人及其家屬身心所受之傷害。」及同院108年度重國字第67號民事判決（證3）第17頁亦記載：「被告(指警專）於99年間所發布之員生緊急事故處理流程，與105年發布之新生緊急傷病處理流程，二者就緊急事故或傷病時之處理流程有異，亦未對所屬公務員予適切之教育說明，導致張一平錯誤理解規定流程，認僅應適用新生緊急傷病處理流程規定，於上班時間發生緊急傷病時應交由醫務室診療評估，不需由隊值(職)官通知119，以致本件發生延誤通知119之情況；…，是難認被告於緊急救助流程規劃並無缺失，其所辯均不足採信。」等語，均指出警專於傷病處理流程之修訂及頒行有所缺失，致被付懲戒人有移送要旨所示之不作為。 五、被付懲戒人係第一次處理類如系爭事故，縱認被付懲戒人在第一時間未施作CPR或未拿取AED，亦係因情況急迫，且警專給予不足或相當有限之訓練能量所致。無論在CPR或AED之訓練強度及成效與心理素質等層面，均無能要求當時年約54歲、僅取得「參加證明」、第一次親身面對系爭事故之被付懲戒人反應或表現，應與教官李明泰、邱宗志、許智超或校護林秀蓉、學員陳子揚等人並駕齊驅，蓋：
(一)被付懲戒人固曾於106年7月31日（10時至11時50分）參加警專「急救實務與操作（CPR+AED）」課程，惟被付懲戒人僅係參加該課程，並非「參加訓練經測驗合格」（證4），自無能反推被付懲戒人具有合格之CPR或AED操作能力，此亦應為前揭民事判決所是認。又類如告訴人(廖員之父)於偵查中提出之「公共場所民眾CPR+AED教材」，其內容並非被付懲戒人所知悉。此依在刑事案件第一審審理時，對於急救具有專業學養及實際經驗之李明泰證稱沒看過、邱宗志表示不記得、許智超認沒看該教材等情（證5）即明，是難認被付懲戒人有合格之能力足以處理系爭事故。
(二)警專學生總隊職員參加前揭7月31日課程之職員計約102名（證6、7），當日主講人為商俶娟老師，另有孔吳克萍、朱夷如、李雪輝等三名助教，訓練課程計二堂，第一堂課為50分鐘之講授學理，第二堂課約50分之操作模擬器，而主講人通常僅負責督導，不負責學員之教學實作，是每位學員實際學習操作CPR及AED之時間不到2分鐘（3人×50分鐘/102人），是警專對總隊職員（含被付懲戒人）之施訓能量及成效應極其有限，益證被付懲戒人處理系爭事故之能力顯然有疑。
(三)反觀，事發當天在場以CPR或AED參與系爭事故處理之體能教官李明泰、邱宗志、許智超、校護林秀蓉、學生陳子揚等人，其中教官李明泰於79年即接受救生員訓練「合格」，在警專有教授游泳課，並曾有施作CPR成功救過學生之先例（證8、9）；邱宗志係知名之籃球國手，本身具訓練專長，有游泳及籃球A級教練證，並因此在警專外之地方接受CPR或AED之訓練，系爭事故前在警專僅接受1次CPR或AED訓練（證10）；許智超亦係知名之籃球國手，具救生員執照，在中洲大學擔任體育老師，未曾在警專參加過CPR或AED之訓練（證11）；校護林秀蓉於105年9月30日參加臺北市政府衛生局「AED管理員訓練課程」成績合格，106年8月11日初級救護員「訓練合格」，104年曾施作CPR及使用AED成功救回學生生命（證12、13）；學生陳子揚於106年5、6月間，一周3至5次之頻率，持續一個月接受救生員訓練，期間於CPR的課程也會學習使用AED，另外也在警專選修一學年之初級救護課程，且從國小的教育就被教CPR（證14），足證其等於CPR或AED之訓練強度及成效與心理素質遠高於被付懲戒人，就事發時年約54歲、僅因練習急救技能不到2分鐘取得「參加證明」、第一次親身面對系爭事故之被付懲戒人，在前揭李明泰等人趕至事故現場前，無論在CPR之施作或AED之處理與指揮應對，均不能要求應與其等一樣表現良好或從容不迫。 (四)前揭民事判決亦指明移送機關所屬警專違反教育部主管各級學校緊急傷病處理準則第6條，未對被付懲戒人施以足夠即4小時以上之基本救命術訓練課程，是系爭事故所肇致之結果，並非與警專之訓練不足毫無關聯。
六、警專事前明知系爭事故所生風險可能實現，本身亦係唯一能有效控制或降低類如系爭事故所生風險之實現者，卻未於事前採行有效之預防措施，依法律經濟分析上之「最低成本避免者」理論，其既係最能控制或降低系爭事故風險實現者，然卻未為必要之預防而放任風險之實現，所為不作為即有未洽。按在法律經濟學上，就何人應對侵權行為負責任，有著「最低成本避免者」（The Least Cost Avoider）理論供參考，其係指將民事侵權行為責任的風險，分配給能以較低成本避免發生錯誤者承擔（詳附件）；本件被付懲戒人涉犯之業務過失重傷害自係典型之侵權行為，但於檢視系爭事故發生前後之情況，警專應係最能控制或減低系爭事故所生之風險者，蓋： (一)警專自始知悉期中跑步測驗之危險性或不亞於期末測驗，於106年11月2日竟不為必要之預防措施，迄至本案發生後，始派救護人員在場待命，自就系爭事故所致之結果難脫關係。查警專自103年學年度開始，於期末3,000公尺測驗時，即會函租鄰近學校之救護車到場及派救護人員待命（證15），後於104年度上學期即104年10月21日警專學生胡銘杰在校接受3,000公尺體能期中測驗時，於起跑後170公尺處倒地不起（證16），因此，於104年上學期（第1學期）期末警專班代表座談會即有學生反應於舉行3,000公尺測驗時（按指期中測驗），學校應派救護人員或救護車，時任組長黃敦瑋則於現場答覆「二年前開始，每當學校實施3,000公尺測驗時都有救護車、人員在莊敬樓待命，請同學放心」（證17），系爭事故發生後，警專方於類如原因事實之3,000公尺期中測驗，皆安排救護人員在場待命（證18），因此，警專業已知悉期中跑步測驗之危險性不亞於期末測驗，於106年11月2日期中跑步測驗竟未為必要之預防措施（派遣救護人員及救護車在場），放任系爭事故所生之風險實現，自難將此結果全交由被付懲戒人負責。
(二)警專就體能課程教官資格，並未要求必須具備救生員執照或初級救護訓練合格者方能擔任，是以，警專對於未具上揭相類資格者而心理素質又不強者聘為教官，顯可預見一旦遇到類如系爭事故，並無法有效控制或降低事故風險實現之傷害。 (三)警專已經知悉3,000公尺測驗對受測學生存在一定之風險，應預先採取一定有效之救護準備（人員及設備），以防止風險之發生或擴大，但於系爭意外事故發生前之期中測驗無所作為；而本件被付懲戒人或廖員在主客觀上均難能有效控制或降低跑步測驗所衍生之傷亡風險，惟一能有效控制或降低者，即為警專現在所施行之舉措即安排「救護人員」及「救護車」在場待命，一言以敝之，依前述之「最低成本避免者」理論，警專方為最能有效控制或降低跑步測驗所衍生之傷亡風險者，被付懲戒人實無能控制此風險之發生。
七、被付懲戒人平日工作表現良好，並曾分別於99年及102年獲頒警專優良教職員工（證19）、內政部警政署「忠勤、忠義、忠勇」事蹟表揚（證20），且業與廖員家屬達成刑事和解並盡一己之力賠償新臺幣145萬元(詳上開刑事判決第16頁)，本案之發生實為從警30餘年來公務生涯之最重大遺憾。
八、綜上，被付懲戒人除已盡救護行為，且因知悉有人已通知119，而請學生通知醫務室(陳子揚亦已證實被付懲戒人所言，證21)，讓廖員能得到多層保障，而卻遭鄭祺誤解阻止其通報119，致被付懲戒人備受責難；被付懲戒人縱依警專105年作業流程，先請醫務室人員到場初步處置系爭事故，再由醫務室人員決定是否送醫院救治，因而未立即撥打或有請學生暫緩撥打119之舉措，與該作業流程之規定亦無不合。
九、附件及證據（均影本在卷）
(一)附件：王文宇著「探索商業智慧－契約與組織」節本。
(二)證據：
1、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第281頁。
2、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第165頁。
3、臺北地院108年度重國字第67號民事判決。
4、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第161頁。
5、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第275、300、312頁。
6、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第91、289頁。
7、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第85頁。
8、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第313頁。
9、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第286至288頁。
10、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第297、304、308頁。
11、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第312、313、319
頁。
12、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第315、317頁。
13、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第388頁。
14、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第401至402及408頁。
15、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第149至151頁。
16、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第319至321頁。
17、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第67頁。
18、臺北地檢署107年度偵續字第321號卷第98至99頁。
19、警專優良教職員工獎狀。
20、內政部警政署「忠勤、忠義、忠勇」事蹟獎狀。
21、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第399至400頁。
22、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第171至173頁。
23、臺北地院108年度易字第181號刑事卷第281頁。
24、臺北地檢署106年度他字第12830號卷第92頁、第141至143頁。
25、106年11月2日現場錄影光碟。
理 由
壹、被付懲戒人張一平係址設臺北市○○區○○路0段000號之臺灣警察專科學校(下稱警專)之中隊長教官，職司警專學員一般體能訓練、體育技能專業訓練之監督及成績考查等相關事項。被付懲戒人於民國106年11月2日上午10時許，在警專操場舉行學員3,000公尺徒步跑走項目測試(下稱系爭測試)時，應注意倘有學員於測試過程發生運動休克之重大緊急事故、疾病時，在場教官須立即以電話通知急難救助專線119（下稱119）及警專醫務室人員，並指揮在場人員拿取自動體外心臟電擊去顫器(下稱AED)及施行心肺復甦術（下稱CPR），而依當時情形，並無不能注意之情事，竟疏未注意，適警專學員廖志昕（下稱被害人）於前開受測過程中，在司令台右側之操場跑道發生休克而倒地（下稱系爭事故），被付懲戒人雖於被害人倒地約1分鐘後即到達事故現場，並由在場學員陳子揚實施CPR急救，惟被付懲戒人竟僅指示在場學員通知其他教官及警專醫務室人員到場，並未指揮在場人員拿取AED進行必要急救措施，且於在場學員鄭祺接續3次請求通知119時，均指示鄭祺暫緩通知119；待區隊長教官李明泰（業經檢察官另為不起訴處分確定）於被害人倒地約3分42秒時抵達現場，李明泰當場詢問有無通知119及拿取AED後，在場人員始緊急致電119並拿取AED，致被害人未能於黃金急救時間之4分鐘內獲得有效之急救措施，因延誤救治而致心臟停止跳動休克缺氧過久陷入重度昏迷，受有缺氧缺血性腦病變導致微意識狀態之重傷害。
貳、被付懲戒人因本件行為所涉刑事案件，經臺灣臺北地方檢察署（下稱臺北地檢署）檢察官偵查起訴後，臺灣臺北地方法院（下稱臺北地院）於109年7月13日以108年度易字第181號刑事判決（下稱一審刑事判決）論被付懲戒人犯業務過失致重傷罪，處有期徒刑五月，並諭知如易科罰金之折算標準及為緩刑二年之宣告；嗣經臺灣高等法院109年度上易字第2052號刑事判決，以被付懲戒人之上訴逾期，而駁回其上訴確定在案，有移送機關檢送之各該起訴書及判決影本可稽。 參、上開事實，訊據被付懲戒人對於：(一)被付懲戒人係警專之中隊長教官，警專第35期學員於106年11月2日上午10時許，在警專操場舉行系爭測試。(二)被害人為警專第35期學員，於測驗過程中，在司令台右側之操場跑道發生休克而倒地，被付懲戒人在被害人倒地約1分鐘後抵達現場，並對被害人拍打呼叫。(三)區隊長教官李明泰於被害人倒地約3分42秒後抵達現場，當場詢問有無呼叫救護車及拿取AED後，在場人員才通知119並拿取AED。(四)被害人因心臟停止跳動休克缺氧過久陷入重度昏迷，受有缺氧缺血性腦病變導致微意識狀態之重傷害等情，均不爭執。又查一審刑事判決論處被付懲戒人上述罪刑，已於判決理由內說明其所憑之證據及認定之理由，略以： 一、警專第35期舉行系爭測試，係由授課教官於學期中按所定時間及進度舉行，該日係由37教授班教官即被付懲戒人（以下一審刑事判決所稱被告，除引用證人之陳述原文外，均稱被付懲戒人）、38教授班教官許智超、39教授班教官李明泰、40教授班教官邱宗志（以上3人業經臺北地檢署檢察官另為不起訴處分確定）因上課測驗時段及場地相同，自行協調舉行等情，有警專107年4月11日警專訓字第1070002264號函在卷（指刑事案卷；以下除註明為本院卷之外，均同）可憑。又警專於99年7月7日訂有臺灣警察專科學校學員生緊急事故疾病處理標準作業流程(下稱舊版處理流程)，嗣於105年8月11日經修正訂定臺灣警察專科學校新生緊急傷病處理標準作業流程(下稱新版處理流程)。依舊版處理流程，當學生疾病事故發生時，隊職官應立即到達事故現場，瞭解狀況，並以電話通知119、學校醫務室等方式處理；依新版處理流程，當緊急傷病發生時，應送醫務室診療以評估傷病，如於醫務室休息時間，應由隊職官判斷狀況是否嚴重、緊急，而以通知119等方式處理。足認無論係依照舊版或新版處理流程，被付懲戒人身為警專之中隊長教官，並為當日舉行系爭測試之授課教官之一，係本案事故發生時在場之隊職官，對於本案發生緊急傷病之學員即被害人，自有照護其身心之緊急異常狀況並採取相應處理方式之義務甚明。 二、本案發生時間係106年11月2日上午10時許，雖應適用新版處理流程。惟無論新版處理流程或舊版處理流程，均課予隊職官到達事故現場、瞭解狀況、判斷應如何處理(如通知119、醫務室)之義務，亦即隊職官有在場作出適切之照護決定之責任。依照新版處理流程，當緊急傷病事故發生於醫務室上班時間，隊職官固然應送醫務室診療以評估傷勢，如「狀況嚴重、緊急」，才通知119救護車送醫。然而，具體個案中，一旦發生重大緊急事故、疾病之情狀，明顯已無「狀況恢復」、「狀況輕微」之可能，隊職官固仍應通知學校醫務室到場處理，然為避免重大緊急事故、疾病結果更加擴大、產生不可逆情況，隊職官已無「待醫務室評估是否嚴重、緊急，始通知119」之裁量空間，應立即、同時通知119救護車到場救護，自不待言。 三、實施CPR時，應呼叫患者、拍打患者雙肩，並大聲呼救、打119求救、設法取得AED，且不要掛斷119，以聽從119人員指示。以上均係政府機構、學校、民間團體教育人民正確施行CPR之基本觀念，為公眾週知之事實，堪認一般社會大眾均知悉凡遇緊急傷病事故，首要者係立即撥打119求助、取得AED，及聽從119人員指示。而被付懲戒人從警資歷豐富，在警專擔任教官多年，並於106年7月31日在臺北市文山區健康服務中心受過簡版急救技能訓練，有其參加證明附卷可憑，依其社會經驗及所受訓練，對此自難諉為不知。是被付懲戒人於執行職務中，遇重大緊急事故或疾病發生時，負有立即通知119及醫務室人員，並指揮在場人員取得AED及施行CPR之義務甚明。 四、系爭測試進行中，被害人於司令台右側之操場跑道發生休克而倒地，其當時狀況為倒地不起、沒有任何動靜、臉部呈現有點黑，且翻白眼、眼睛往上吊、嘴巴張的很大、似乎沒有呼吸、沒有心跳等情，業據證人即學員陳子揚、鄭祺、陳麒羽及護理師林秀蓉於偵查中證述明確；又學員鄭祺見被害人之情況，即向被付懲戒人請求通報119，而教官李明泰於到達事故現場時，亦立即指示在場之人通知119及拿取AED等情，業經證人鄭祺、李明泰於刑事案件一審審理時結證屬實，堪認被害人之緊急傷病程度已達「嚴重、緊急」之狀況，而屬重大緊急事故、疾病。依前述說明，被付懲戒人即負有立即通知119及醫務室人員，並指揮在場人員取得AED及施行CPR之義務。 五、證人即學員鄭祺於刑事案件偵、審中均證稱：「我在場看到被害人癱在地上，沒有任何動靜，臉部呈現有點黑，且翻白眼的狀態，此時我有問被告要不要叫救護車，被告說不用，當時有人在幫被害人做CPR，但我不知道是何人，因被害人都沒反應，我就再問一次要不要叫救護車，被告仍說不用，但我看被害人仍沒有反應，就拿手機出來要打119，我在撥119時有再詢問一次要不要叫119，當時電話已經撥出去了，但因被告說不用，所以沒有接通我就掛掉電話，那通電話的時間是上午10點53分，這時被告叫我們在場的人去叫其他教官，同時也去叫醫務室人員，所以我回到隊部請區隊長撥打電話給醫務室」等語，而上開過程亦為被付懲戒人於刑事案件一審審理時所不爭執，堪認被付懲戒人確實有指示學員鄭祺暫緩撥打119通報之情況。
六、被付懲戒人曾經於本案案發3個多月前之106年7月31日接受2小時訓練課程，並取得臺北市衛生局簡易版急救技能訓練參加證明，訓練課程内容均有施行CPR及操作AED進行急救之訓練及操作能力，有107年4月11日警專訓字第1070002264號函、108年7月8日警專練字第1080003627號函
在卷可稽，堪認被付懲戒人確實於106年7月31日曾接受2小時簡易版急救技能訓練。依教育部主管各級學校緊急傷病處理準則第6條規定：「學校應協助教職員工及學生定期接受基本救命術訓練課程至少四小時及緊急救護情境演習，並鼓勵師生成立急救社團(隊)」，警專雖隸屬內政部警政署，然依臺灣警察專科學校組織條例第2條之規定，亦兼受教育部之指導，是警專固有協助教職員工定期接受基本救命術訓練課程至少4小時之義務，而怠於執行；惟被付懲戒人之義務在於發生重大緊急事故、疾病時，立即通知119及醫務室人員，並指揮在場人員取得AED及施行CPR，並非要求被付懲戒人應具有熟練施作CPR或正確使用AED之技巧。且發生緊急事故時應通報119，此為一般人所知悉之事項，以被付懲戒人擔任警察及教官多年之經歷及所受相關之訓練，足認其並無不能注意於系爭事故發生時，應立即通報119求救及拿取AED之情形。
七、本案被害人所受之緊急傷病程度已達嚴重、緊急之狀況，而屬重大緊急事故、疾病，被付懲戒人係在場之中隊長教官，依前揭論述，即有通報119及指揮在場人員拿得AED之義務，被付懲戒人已無僅通知學校醫務室，而不通報119之裁量空間。從而，被付懲戒人到場未立即通知119亦未指示在場人員拿取AED，且依當時之情況並無不能通知119及拿取AED之情事，是被付懲戒人之不作為屬明顯之裁量違法，違反社會共同生活領域中應有之注意義務，且延滯被害人接受專業救護人員救治之機會，自有過失，已甚為明顯。
八、被付懲戒人未履行義務與被害人致重傷害之結果具有因果關係：
(一)關於心臟停止病患之急救，能否救回病人之因素包括：1.早期通知緊急醫療服務單位(立即)；2.早期CPR(4分鐘內)；3.早期電擊(5分鐘內)；4.早期高級心臟救命術(8分鐘內)；5.整合性跨科際復甦後照護。此五因素如能及時、正確實施，救活的機率較高，如其中任何一個因素有缺陷，救活的機會就會大打折扣。根據統計，從病人發病到抵達醫院的時段中，最常被延誤的原因是太晚通知119，故從發生症狀到通知緊急醫療服務單位，這一時段被延誤的最久，是應教育病人早點打119的重要性等節，有ACLS（即高級心臟救命術）精華節本在卷可憑。又當心跳停止跳動，腦部在4分鐘後就會因為缺氧而受損；缺氧超過10分鐘後，腦部就可能永遠死亡。CPR之目的，是藉由體外按壓心臟的方式來維持血液循環，使氧氣足以供給到重要的器官。許多研究報告指出，如果病患倒下，卻沒有及時施行CPR，則病患的存活率每分鐘將下降7%至10%；如果及時施行CPR，病患每分鐘存活率的下降將會減半。美國和日本的研究報告更進一步指出電擊去顫的重要性，救助者如果能在第一時間實施CPR並且使用AED，和只實施CPR比較起來，在醫院外的公共場所目擊突發心跳停止病患，其存活出院的比率可提升到2倍左右等節，亦有衛生福利部公共場所民眾CPR+AED教材完整版附卷足稽。 (二)依據被害人之病歷記載，其中樞神經系統遺存極度障礙非由腦血管阻塞引發，係由於腦部缺氧缺血相當時間所致；缺氧缺血性腦病變之嚴重度，除與時間有關外，亦與缺氧(血)的程度有關，因此無法由病人神經症狀嚴重程度回推判定其缺(血)之時間。理論上心跳停止(或無脈膊)時，愈快開始施以CPR及AED急救，較可降低腦部缺氧之風險，惟其效果仍需視病人發病原因及當下狀況而定，尚難一概而論，有107年5月15日臺北市立萬芳醫院萬院醫病字第1070003964號函在卷足憑，是被害人重傷害之結果係因腦部缺氧缺血相當時間所致，非由腦血管阻塞而引發，足認被害人係因事故發生後，未受到立即、妥適之救助，因而發生重傷害之結果。 (三)被付懲戒人於被害人倒地後1分6秒許到達事故現場；於被害人倒地後2分35秒許指示在場學員通知其他教官；教官李明泰於被害人倒地後3分42秒許到達事故現場；在場學員於被害人倒地後4分50秒許到司令台取走AED；護理師林秀蓉於被害人倒地後7分19秒許開機並使用AED；救護車於被害人倒地後12分49秒左右到達事故現場。上述情節業經證人李明泰、林秀蓉、陳子揚、鄭祺、陳麒羽於刑事案件第一審審判中證述明確，亦為被付懲戒人所不爭執，並有監視錄影光碟
暨臺北地檢署勘驗筆錄、ZOLL®AEDPlus®去顫器完整發佈報告在卷
可參。堪認教官李明泰比被付懲戒人晚2分36秒到達事故現場，換言之，倘被付懲戒人到場即立即指示通知119、拿取AED，則將能提早至少2分36秒左右通知119，亦可使AED設備提早至少2分36秒左右到場，供現場之急救者使用。
(四)被付懲戒人到達事故現場，應立即進行適當之救助、給予正確之指示，惟其竟指示學員暫緩通報119、亦未指示在場人員拿取AED，是本案通知119之時間至少被遲延2分36秒許，即屬未立即通知緊急醫療服務單位；又AED被拿到事故現場之時間亦被推遲至少2分36秒許，學員陳子揚雖於被害人倒地約1分鐘後即到達現場，並立即對被害人實施CPR急救，惟AED係於教官李明泰到達現場後才指示在場學員至司令台拿取，致被害人於倒地後7分19秒許方能接受AED之急救。是倘被付懲戒人於到達事故現場之際，立即指示在場學員通知119並拿取AED，陳子揚固仍立即實施CPR，然在場之人更得及時聽從119受理報案之專業人員指示，在AED取到現場之際，即開始使用AED進行急救，被害人得以更早接受AED之救治，且救護車亦能提早到達事故現場，並將被害人送至鄰近約2、3百公尺之萬芳醫院進行專業之救治與照護。又就心臟停止病患之急救而言，可謂分秒必爭，若被付懲戒人到達被害人倒地之現場，立即通報119並同時指示在場人員拿取AED到場，足以使被害人接受AED急救及搭乘救護車至萬芳醫院接受救治之時間各提早2分36秒，衡情被害人受重傷害之機率應可大幅減少，依此經驗法則，綜合案發當時所存在之事實，經客觀事後審查，可認被付懲戒人如能立即通報119並同時指示在場人員拿取AED到場，被害人重傷害之結果應不致發生，或僅生較輕微之結果，自應認為被付懲戒人就其義務之不作為，與被害人受有重傷害之結果間，應具有相當因果關係。 九、被付懲戒人雖於刑事案件辯稱：其於系爭測試前一晚有通知學員早點休息，且於被害人倒地後約1分鐘抵達現場，有對被害人實施CPR，並依新版處理流程之規定，先通知醫務室人員到場處理，其是第一次遇到緊急傷病事件，且僅曾受有2小時之CPR與AED訓練，如此處理堪稱合理，已盡到注意義務；又106年度全國到院前心肺功能停止之病患能康復出院之比例不到3%，縱使通知119，從最近之臺北市政府消防局木柵分隊出發至警專亦有約7分鐘之車程，無法在所謂黃金4分鐘內給予被害人及時有效之救護，是本案未立即通報119與被害人受重傷之結果並無因果關係等語。惟查：
(一)被付懲戒人負有通知119及指示在場人員拿取AED之義務，已詳如前述，縱其確實曾對被害人進行CPR，亦無解於未即時通知119及未指示在場人員拿取AED之過失。
(二)又新版處理流程之說明：上班時間應送醫務室診療，由醫務室判斷是否需要送醫；經醫務室評估後，如情況緊急或有必要，視情形判斷通知救護車。本案被害人倒地後呈現之情況已十分危急，業如前述，依該情形，被付懲戒人應能判斷本案除通知醫務室外，亦應通知救護車到場，爭取搶救之黃金時效。被付懲戒人辯稱其依新版處理流程，通知醫務室到場，與校方規定並無不合等語。然依照新版處理流程之文義，可知緊急傷病發生於醫務室上班時間，「應送」醫務室診療，此規定之意旨應在於學生發生緊急傷病，尚未嚴重到一望即知屬嚴重、緊急之程度，始送醫務室診療，評估傷勢。然如緊急傷病已屬嚴重、急迫，實無理由仍堅持送至醫務室診療，更無需等待醫務室到場評估傷勢後，才決定是否送醫，此應係新版處理流程本即蘊含之道理，況新版處理流程更無規定隊職官「不准」在未經醫務室評估之情況下，主動通知119救護。被付懲戒人僵化理解新版處理流程之規定，並未善盡具體個案中應有之注意義務，以至於違反新版處理流程之精神、違背一般人之經驗、不符社會常情，其未通知119之不作為，實存有解釋與判斷上之明顯瑕疵，亦不符新版處理流程之規範目的，要不得以新版處理流程之形式外觀，認被付懲戒人並未怠於履行其義務。
(三)被付懲戒人確實有於系爭測試前一晚通知學員早點休息，此有LINE群組對話紀錄截圖在卷可參。被付懲戒人亦確實於被害人倒地後，受同學通知即前往現場，並無耽擱，有現場監視錄影光碟暨臺北地檢署勘驗筆錄在卷可憑。被付懲戒人另確曾於106年7月31日受訓2小時CPR、AED之訓練，在場有102人同時參與訓練，有108年7月8日警專練字第1080003627號函在卷可稽。惟被付懲戒人之過失係在於未即時通知119並指示在場人員拿取AED到場，已詳如前述，是被付懲戒人相關之抗辯，均不影響法院對其過失之認定。
(四)被付懲戒人辯稱106年度全國到院前心肺功能停止（OHCA)人數，其中康復出院之比例不到3%，固有108年6月17日內政部消防署消署護字第1080004936號函可佐；另指縱使通知119，從最近之臺北市政府消防局木柵分隊出發至警專亦有約7分鐘之車程，無法在所謂黃金4分鐘內給予被害人及時有效之救護，據此認為未通知119之不作為與被害人受重傷害之結果無因果關係。惟上開內政部消防署之統計，其個案內容非一，而依前揭說明，關於心臟停止病患之急救，能否救回病人之關鍵，包括是否立即通知緊急醫療服務單位，並盡快進行CPR及AED之救治等因素，均須納入考量。本案被害人倒地後1分多鐘，學員陳子揚即到場實施CPR，附近司令台並有AED設備，學員鄭祺更於被害人倒地後至遲約2分35秒鐘內即請求撥打119，是被害人受到救護之條件與機會均存在。此外，撥打119之目的並不僅只等待救護車及救護人員到場處理，經受理報案之專業人員於電話上指示在場人士應如何從事救護工作，而成功救治之事件，亦時有所聞。本案事故有當時或曾經具有救生員資格之學員陳子揚、教官李明泰在場，若及時拿取AED並撥打119，現場人員即有機會依據電話指示，正確使用AED進行救護，要不得以此遽謂無相當因果關係之存在。
肆、經核前揭一審刑事判決，已綜合卷內全部證據資料，詳加論斷，並依調查所得之直接、間接證據，本於經驗法則及論理法則而為合理之推論及研判，說明被付懲戒人確有上開業務過失致重傷之犯行，復對於被付懲戒人所持之辯解何以不足採取，依憑卷證資料，詳敘理由予以指駁，據以論處前揭罪刑。本院審酌後，認同該判決所為論斷，是被付懲戒人上開業務過失致重傷之違失行為，事證已經明確。 伍、被付懲戒人於本院辯稱略以：
一、系爭測試係由被付懲戒人與另三名教官李明泰、邱宗志、許智超自行協調同時舉行，四人即應共同承擔，被付懲戒人因責任感使然，全神貫注操場狀況，因而最早發現亦最先到場救護，卻反承擔所有責任。依現場錄影光碟顯示及學生鄭祺、陳麒羽等人證言，其他三名教官於施測時在樹下聊天休息，於事故發生經通知前仍全然無知，實有違職責，惟竟均經檢察官為不起訴處分確定。 二、被付懲戒人到場後20秒內即有具合格救護證照之學生陳子揚接手救護工作，被付懲戒人因知悉已有人通知119，而請學生通知醫務室，讓廖員能得到多層保障，而該生卻誤解被付懲戒人阻止其通報119，陳子揚亦已證實被付懲戒人所言不虛。
三、被付懲戒人除已盡救護行為外，又依警專新版作業流程，先請醫務室人員到場初步處置系爭事故，再由醫務室人員決定是否送醫院救治，因而未立即撥打或有請學生暫緩撥打119之舉措，與該作業流程並無不合。又系爭事故所衍生之一審刑事判決及108年度重國字第67號民事判決，均指出警專於傷病處理流程之修訂及頒行有所缺失，致被付懲戒人有移送要旨所示之不作為。該民事判決又指明警專違反教育部主管各級學校緊急傷病處理準則第6條，未對被付懲戒人施以足夠即4小時以上之基本救命術訓練課程，是系爭事故所致被害人之受重傷，並非與警專之訓練不足毫無關聯所致。況警專已知系爭事故所生風險可能實現，本身亦係唯一能有效控制或降低風險之發生者，卻未於事前採行有效之預防措施，自難將系爭事故所生之風險全交由被付懲戒人負責。
四、被付懲戒人平日工作表現良好，且業與被害人家屬達成刑事和解並盡一己之力賠償新臺幣（下同）145萬元，系爭事故之發生實為從警30餘年來公務生涯之最重大遺憾等語。
陸、然查：
一、李明泰、邱宗志、許智超三人因系爭事故涉嫌業務過失傷害案件，業經臺北地檢署檢察官以107年度偵續字第321號、108年度偵字第1459號為不起訴處分，經臺灣高等檢察署駁回再議後，告訴人即被害人之父廖昭和聲請交付審判，復經臺北地院以108年度聲判字第103號刑事裁定駁回其聲請確定在案，有相關之不起訴處分書、刑事裁定列印本附於本院卷內可參。況李明泰等3人對於系爭事故有無過失，亦與被付懲戒人個人應否擔負本件違失責任無涉。 二、被付懲戒人確實有指示學員鄭祺暫緩撥打119通報之情況，業經一審刑事判決審認如上；且鄭祺於刑事案件偵、審中證稱：其(第3次)詢問被付懲戒人要不要叫119時，電話已經撥出去了，但因被付懲戒人說不用，所以尚未接通其就掛掉電話等語（詳理由參之五），是證人陳子揚於刑事案件審判中證稱其接手被付懲戒人做CPR當時，有看到有人在打電話叫救護車等情，雖有被付懲戒人提出本院之筆錄影本可參，但與鄭祺之上開證言並無牴觸，自不足為有利於上訴人之證明。
三、刑事一審判決及臺北地院108年度重國字第67號民事判決，縱認警專於傷病處理流程之修訂及頒行有所缺失，且違反教育部主管各級學校緊急傷病處理準則第6條，未對被付懲戒人施以足夠即4小時以上之基本救命術訓練課程等情，然警專此部分之缺失或未遵守規定，均無解於被付懲戒人於系爭事故發生後應負之注意義務，不能資為被付懲戒人免責之依據，業經一審刑事決詳細說明如上(詳本判決理由參之二、三、六及九之〈二〉)，本院認同其論斷，被付懲戒人據此爭執，尚非可取。
四、至於被付懲戒人平日之公務表現、事後之態度及其他答辯所提出之主張，僅屬審酌其應受懲戒處分輕重之事由，均不影響其本件違失行為之成立。
柒、綜上論述，本件違失事實已足認定。核被付懲戒人所為，除觸犯刑法外，亦違反公務員服務法第5條、第7條所定公務員應謹慎、執行職務應力求切實之規定，屬公務員懲戒法第2條第1款之違失行為。其所為影響政府機關之信譽，且因此致使被害人受重大傷害，自有懲戒之必要。爰審酌被害人係警專就學中之年輕學員，正待開展前程，因系爭事故迄今仍呈植物人之狀態，遽然遭此劇變而與其家屬之身心皆受至大創害，惟念被付懲戒人平日工作表現良好，有移送書之記載、移送機關檢送之考核表及被付懲戒人提出之警專優良教職員工獎狀、內政部警政署「忠勤、忠義、忠勇」事蹟表揚專輯影本附於本院卷內可佐，且依前述，足見被付懲戒人未通知119，係基於對新版處理流程之錯誤認知所致，過失程度尚輕，並於刑事案件審理中業與被害人之父達成和解，賠償145萬元，復於本院審理時對系爭事故再三懇切表達遺憾之意，及公務員懲戒法第10條各款所列事項等一切情狀，判決如主文所示之懲戒處分。
據上論結，應依公務員懲戒法第55條前段、第2條第1款、第9條第1項第8款、第18條前段，判決如主文。
中 華 民 國 110 年 9 月 29 日
懲戒法院懲戒法庭第一審第二庭
審判長法 官 張清埤
法 官 呂丹玉
法 官 邵燕玲
如不服本判決，應於送達後20日內，以判決違背法令為理由，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（上訴理由應記載原判決所違背之法令及其具體內容、依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實）。其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書，如逾期未提出上訴理由書者，本院毋庸再命補正，由本院逕以裁定駁回上訴。
中 華 民 國 110 年 9 月 29 日
書記官 黃紋麗